常用抗栓药物作用机制

抗凝药物对凝血功能指标的影响

抗凝药物的切换

临床实践中，不同抗凝药物间的切换较为常见，如何实现不同抗凝药物间的安全转换，是广大医师关注的焦点。具体操作方法如下所述。

新型口服抗凝药（NOACs）切换为华法林：华法林与NOACs叠用一段时间至INR≥22.0，再停用NOACs。需注意，由于NOACs可能对于INR值有一定影响，建议在切换为华法林前检测INR，便于调整华法林与NOACs的重叠时间。

华法林切换为新型口服抗凝药：因华法林代谢较低，停用华法林后何时加用NOCA，应根据INR而定。当INR小于2.0时，可直接换成NOACS；当INR 2.0~2.5时，第二天开始用NOACs；当INR>2.5时，建议等待36~42小时（华法林的半衰期），待INR降至2.5以下再换药。

临床常用的四种NOACs具体切换方法

非口服抗凝药切换为华法林：使用肝素或低分子肝素的情况下，应先与华法林叠用并监测INR至目标范围，再停用肝素或低分子肝素。

华法林切换为非口服抗凝药：停用华法林后，当INR小于2.0时，可直接应用肝素或低分子肝素；当INR 2.0~2.5时，第二天开始用肝素或低分子肝素；当INR>2.5时，建议等待36~42小时（华法林的半衰期），待INR降至2.5以下再换药。

NOACs切换为非口服抗凝药：停用新型口服抗凝药后，下一次计划使用时可开始肝素或低分子肝素治疗。

非口服抗凝药切换为NOACs：静脉应用肝素时，因肝素半衰期短，故在停药后2-4小时启动NOACS；应用低分子肝素时，可在下一次使用低分子肝素前启动NOACs。

不同种类新型口服抗凝药间的切换：无特别禁忌，计划服用下一次药物时，可直接开始其他种类药物。

漏服或者过量：1）华法林：漏服或者过量服用后，立即检测INR值，根据结果调整口服剂量。2）对于新型口服抗凝药：原计划日一次的患者（比如艾多沙班），漏服后12 h内可补充漏服的剂量，如果已超过12 h，无需补服，按原计划服下一次药；原计划日两次的患者（比如达比加群），漏服后6 h内可补充漏服的剂量。如果已超过6 h，无需补服，按原计划服下一次药。3）如果1次误服双倍剂量，停服1次即可，如果超服剂量很大或不确定，必要时应住院，按药物过量和中毒处理，密切观察和处理药物可能导致的出血。

围手术期抗凝药物的桥接

对于长期服用抗血栓药物的患者而言，其围手术期（术前1周至术后4周）药物管理策略的制定，需谨慎权衡血栓栓塞风险和围手术期出血风险，最终方案的制定需遵循个体化原则。

围手术期血栓栓塞危险分级：1）对于人工心脏瓣膜植入患者，若植入瓣膜为人工二尖瓣瓣膜、笼式或翻转式人工主动脉瓣，或六个月内发生过中风或TIA，则属于高危；若人工双叶主动脉瓣患者合并以下一种危险因素：房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄大于75岁，可划分为中危；若人工双叶主动脉瓣患者不合并房颤、无中风危险因素，则为低危。2）对于房颤患者，高危特征：CHADS₂ 5或6、三月内发生过中风或TIA、风湿性心瓣膜病；中危特征：CHADS₂3或4；低危特征：CHADS₂0-2。3）对于静脉血栓栓塞症患者，高危特征：3月内发生VTE、严重易栓症；中危特征：过去3-12个月发生过VTE、反复发生VTE、活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）、不严重的易栓症；低危特征：12个月前发生过VTE并且无其他危险因素。

手术期出血风险评估：1）不同手术类型出血风险不同。极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏手术；出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）手术，创伤面积比较大（癌症手术、关节成形术），以及神经轴麻醉、硬膜外注射。低-中等出血风险手术：关节镜检查、皮肤/淋巴结活检、足部/手部手术胃肠镜活检、结肠镜活检、腹式子宫切除术、腹腔镜胆囊切除术、腹疝修补术、痔疮手术、支气管镜活检。小出血风险手术（出血往往为自限性）：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术；单牙拔除或根管治疗；小（1-2 cm）皮肤癌的切除、活检；白内障手术。2）不同麻醉方式出血风险不同。低危：浅表及可压迫神经丛/外周神经阻滞，如股神经、腋路臂丛、脑窝人路坐骨神经阻滞等；高危：椎管内阻滞；深部及不可压迫神经丛/外周神经阻滞，如锁骨下臂丛、后路腰丛阻滞等。

抗凝桥接是围手术期一项重要的抗凝策略。围手术期抗凝治疗的管理目标是最大限度地减少停用抗凝治疗后导致的TE风险，并尽量减少术后大出血的风险。

术前使用VKA抗凝：

对于术前使用VKA抗凝的患者，若后续进行简单口腔科操作，可继续使用VKA药物，并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA（2C级）；若进行简单的皮肤科操作，推荐继续使用VKA药物，并加强局部止血（2C级）；若进行白内障手术，患者亦可继续使用VKA药物（2C级）。

而若术前需要暂停用药，建议术前5 d开始停用VKA抗凝药物。由于华法林的半衰期为36-42小时，故停用华法林5天后，维生素K依赖性凝血因子可逐渐恢复至正常（1C级）。需注意，若停药5天后INR3.0或者老年患者，停用时间延长。

对于机械瓣膜置换术后、房颤或VTE患者，若血栓栓塞风险分级为低危，往往无需进行抗凝桥接治疗，若血栓栓塞风险分级为中危，是否需进行抗凝桥接治疗尚未明确。而若血栓栓塞风险分级为高危，建议进行抗凝桥接治疗。一般术后约12-24小时（手术当晚或术后第二天）可重新启动抗凝。而对于术后出血风险大的手术，可推迟至术后24-48小时重新使用。具体桥接治疗的方案如下：

肾功能受损患者→LMWH需要减量并且/或者术前停用大于24小时，或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝。

严重肾功能受损患者（肌酐清除率