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shí zǎo tāng

shizao decoction[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]

十枣汤同名方剂约有2首，其中《伤寒论》记载者为常用方，其组成为芫花、甘遂、大戟各等份、大枣10枚，具有攻逐水饮之功效，主治因水饮壅盛于里，上下泛溢所致的悬饮、实水证，本方是治疗悬饮、实水的代表方剂，现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。

《伤寒论》方之十枣汤组成为炒芫花、甘遂、大戟各等分。为粗末，强人每服一钱匕，羸人半钱。以大枣肥者十枚煮汤去滓，纳药末，平旦温服；若下，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。功能攻逐水饮。治太阳中风，下利呃逆，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，表解里未和者；及悬饮咳唾，胸胁引痛。近代也用于肝硬化、血吸虫病等所致的腹水，及渗出性胸膜炎的实证。方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药有逐水饮、除积聚、消肿满的功效，合而用之，逐水之力更强。由于三药皆有毒，且药性峻烈，故用大枣十枚缓解毒性，缓和药性，减少药后反应，且补脾益气养血，使下不伤正。[1]

十枣汤通过利尿，诱发强烈水泻确实起到“逐水”作用，有利于腹水及渗出性胸膜炎的改善，通过改善心脏、循环功能等消除肾性水肿，但这仅仅是对症治疗，对于原发病缺乏有力的治疗措施，对各种肝病及门静脉高压毛细血管通透性增加，对低蛋白血症未能彻底治疗；对肾炎也不能有效治疗；对胸膜炎的病因也不能根治。大量用药虽可逐水，也有可能导致体液电解质失衡及停药后复发。该方剂虽然应用了大枣，其有保肝、增强免疫功能和抗过敏作用，还有抗氧化损伤及延缓衰老、增强肌力等作用，但对于上述三种适应证（可以说均是临床比较棘手的疾病）来讲可能无济于事，因此临床仅可用于对症治疗，且不可久用，应配合液体疗法、抗原发病疗法进行治疗，特别禁用于怀孕期妇女，一般生育期女性也尽量不用。[2]

芫花、甘遂、大戟各等份、大枣10枚[3]

芫花、甘遂 大戟各等分[4]

《伤寒论》方之十枣汤攻逐水饮。治悬饮或支饮，停于胸胁，咳唾胸胁引痛，心下痞梗，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息；水肿腹胀，二便不利，属于实证者。现用于肝硬化腹水，渗出性胸膜炎等见有上述症状者。

1．悬饮。症见咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦滑。[4]

2．水肿实证。症见一身悉肿，尤以腰以下为重，腹胀喘满，二便秘涩，脉沉实。[4]

上药各别捣为散。

强人每服1克，羸人0.5克。用水300毫升，先煮肥大枣10枚，取240毫升，去滓，纳人药末，平旦温服；若下少病不除者，明日更服，加0.5克，得快下利后，可进米粥，护养胃气。

上3味等份为末，可装入胶囊中，每次服用0.3～1g，每日1次。用大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快利后，糜粥自养。[4]

3味分别捣散为末，大枣10枚煮汤。强壮人每服2g，体弱人每服1g，早起以枣汤冲服，若病不除，明日再加1g，晨枣汤冲服。服后食小米粥自养。[4]

方中甘遂善行经隧脉络之水；芫花善消上部胸胁之水；大戟善泄腹膜肠胃之水。[4]

水饮壅盛于里，停于胸胁，则咳唾胸胁引痛，甚或胸背掣痛不得息；水饮停于心下，则心下痞便，干呕短气；上扰清阳，则头痛目眩；水饮泛溢肢体，则发水肿。此时，水气壅实，非一般化饮渗利之品所能胜任，当投峻剂攻逐，方可祛其水饮。方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿，主腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥坚积聚，利水谷道。大戟苦寒有毒，善消胸胁伏饮痰癖。3药峻烈，各有专攻，合而用之，攻遂水饮之功甚著。用大枣10枚煎汤送服，取其益脾缓中，防止逐水伤及脾胃，并缓和诸药毒性，使邪去而正不伤。[5]

本方剂使用方法值得注意：一是三药为丸，大枣煎汤送服。因方中甘遂的有效成分难溶于水，故以散剂吞服疗效较好；二是从小量开始，且于清晨空腹服用，以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。[6]

[6]

1．本方是治疗悬饮、实水的代表方剂。凡临床上出现以咳唾胸胁引痛、心下痞硬或水肿腹胀、二便不利、舌苔滑、脉沉弦滑等为主要表现且体质壮实者者，可使用本方加减治疗。

2.使用注意：

1）本方为攻逐水饮之峻剂，非水饮壅盛于里之证切不可妄用。服用宜清晨空腹服，剂量从0.3g开始，逐渐加重。若泻后积水未尽，患者精神尚可支持，次日再服；如泻后患者精神疲惫，短气厌食，虽积水未尽，亦应暂停攻逐，须观察一二日，再根据患者具体情况而定。

2）如患者体虚邪实，又非攻下不可者，可用本方与补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

3）本方不宜作汤剂，服用剂量应严格掌握。

4）体虚及孕妇忌用。

2．本方现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。

[6]

适应证：渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿以及晚期血吸虫病所致的腹水属形气具实者。从本方剂适应证看重点是治疗水肿及腹水，是对症治疗，而不是对原发病的治疗。

首先渗出性胸膜炎最常见的原因是肺及胸膜细菌及结核感染，胸腔内肿瘤或系统性红斑狼疮等结缔组织疾病，这些疾病使血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致白蛋白、球蛋白甚至纤维蛋白原及各种细胞通过血管渗出；胸腔肿瘤渗出液除血管病变因素外，还有淋巴引流受阻导致渗出积液形成。

肝硬化是由多种原因如病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、代谢障碍等导致的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。由于肝的病理改变导致肝内门静脉、肝静脉、肝动脉失去正常关系，肝血管循环紊乱形成门静脉高压，使腹腔内脏血管床静水压增高，组织液漏人腹腔；同时肝硬化造成低蛋白血压，使血浆胶体渗透压降低，血浆成分渗出；淋巴液回流受阻，使之渗出腹腔；继发性醛固酮增多使肾钠重吸收增加，抗利尿激素分泌增多使水重吸收增加等均是导致腹水形成的重要原因。

晚期血吸虫病主要是肝内门静脉分支的虫卵结节形成纤维组织，门静脉血管壁增厚，门静脉细支发生窦前阻塞，从而引起门脉高压而造成腹水。

肾炎水肿则是由于肾小球血管内皮细胞肿胀、毛细血管闭塞、肾小球滤过率下降、球管失衡、钠水潴留、血容量增加而导致的高血压急性循环充血和水肿。

[7]

芫花煎剂有利尿、排Na+、排K+作用，可使尿量增加1倍，对腹水患者利尿作用更明显，其机理不清。甘遂末无论内服或外敷均有利尿作用，对肾性水肿、肝硬化腹水等均有通利水便的作用。大戟煎剂口服可产生明显利尿效果。由此可见3味中药均有利尿作用，其机理至今不太清楚，这为消除腹水、胸水、肾性水肿打下了有利基础。

芫花煎剂能使肠蠕动增加，张力提高。大戟同样可刺激肠蠕动增加，导致腹泻。甘遂能刺激肠黏膜，增加肠蠕动，增加肠内液体，加速肠内容物的推动，导致腹泻。三者共同作用于肠道使肠蠕动增强而引起峻泻，从而使肠内水分吸收减少，组织间隙液体转向肠腔而消除水肿。

芫花所含芫花酯乙有扩张冠状动脉、抗心肌缺血的作用，芫花叶提取液对心肌缺血有保护和降血压作用，并可使心肌细胞坏死减少。大戟能扩张毛细血管及周围血管，具有降压作用，并对抗肾上腺素的升压作用。甘遂也有一定的降压作用，并能增加心肌收缩力，这些作用可以改善渗出性胸膜炎、肾炎、肝硬化时的血液循环障碍。大枣含大量蛋白质、糖类、有机酸、黏液质、维生素C、维生素P，多种微量元素和氨基酸，故可提高血浆渗透压，这对于肾炎所致循环瘀血、水肿正好切中发病机理。

芫花所含芫花酯甲、芫花酯乙可使子宫蜕膜产生炎症、坏死，进而使内源性前列腺素分泌、释放增加，引起子宫强烈收缩，而芫花醇提取液直接使妊娠子宫平滑肌收缩加强，芫花萜对于胚胎的DNA合成有一定抑制作用，二萜原酸则有抗生育作用。甘遂可损害胎盘，妨碍胎儿循环，当胎盘蜕膜组织发生变性、坏死时，蜕膜细胞内溶酶体膜受损，导致溶酶体酶包括磷脂酶A2漏出，使前列腺素的前体物质增多，从而使前列腺素的合成和释放增多，由此诱发子宫收缩及流产。大戟对妊娠子宫有兴奋作用。说明该方剂可诱发妊娠妇女子宫收缩，损害胎盘，影响胚胎正常发育，因此对妊娠妇女应当忌用，以防流产。

十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花；控涎丹用遂戟芥，攻涤痰涎亦可嘉。[7]

《伤寒论》

姜橘散

陈橘皮不拘多少（略去白，焙干，却以生姜自然汁浸之过2指以上，用银石器重汤慢火熬干，取出切，焙干）。

《传信适用方》卷一方之十枣汤主治诸疟。

预以隔年肥枣10个，用水1盏半，煎至1中盏，早晨暖枣汤热调药末3大钱，顿服。服药后剥枣热吃。

上为细末。

姜橘散（《普济方》卷一九八）。

《传信适用方》卷一

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