一、十二指肠溃疡的外科治疗

（一）发病特点：十二指肠溃疡是由于多种因素（遗传因素、迷走神经张力异常、十二指肠黏膜防御机制减弱、幽门螺杆菌感染等）综合作用使得胃酸分泌过多、迷走神经过度兴奋导致胃排空过快，酸性胃液长期侵蚀十二指肠黏膜从而引起的十二指肠黏膜层和肌层的炎症、糜烂、缺损。在病理生理方面虽与胃溃疡相似，但在临床表现，发病机制等方面却有明显不同。总之，迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多是十二指肠溃疡的主要成因。

（二）临床表现：十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。常于季节明显交替时发病。

（三）诊断要点：胃镜检查是诊断十二指肠溃疡的主要方法，虽然其名为胃镜，但是也可对十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测，因此对溃疡的诊断具有十分重要的意义。

（四）外科治疗方案：需要强调的是，十二指肠溃疡不仅仅是一个局部疾病，手术治疗也并非理想的治疗方法，手术具有一定的风险，且术后有后遗症状，乃至溃疡复发，因此一般轻症病人不是手术适应证。手术方式首选胃大部切除术和高选择性迷走神经切断术。手术适应证：

1、非单纯性十二指肠溃疡，即有各种严重并发症的十二指肠溃疡，如急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽门梗阻。

2、经内科治疗无效的十二指肠溃疡，即所谓顽固性溃疡。

3、曾经有过并发症的十二指肠溃疡，病情反复加重，胃镜发现有近期发生并发症可能的病人。

二、胃溃疡的外科治疗

（一）发病特点：溃疡病或消化性溃疡是一种常见的消化道疾病，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内，因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。它之所以称之为消化性溃疡，是因为既往认为胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所形成的，但胃溃疡的病人胃酸多正常或低于正常，事实上胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原因之一，还有其他原因可以形成消化性溃疡：胃潴留可刺激胃窦黏膜分泌胃泌素或胃内的低酸环境减弱了对胃窦黏膜分泌胃泌素的抑制作用，使胃溃疡病人血胃泌素水平较正常人增高，刺激了胃酸的分泌；十二指肠反流液中的胆汁、胰液等既能直接损伤胃黏膜细胞，又能破坏胃黏膜屏障功能，导致黏膜损伤；壁细胞被破坏时，胃酸直接排入胃内损伤黏膜。因此，胃溃疡病人泌酸的规律性相对于十二指肠溃疡更难于把握，治疗更难。

（二）临床表现：上腹部疼痛是本病的主要症状。多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

三、诊断要点：胃溃疡的诊断主要依靠典型的周期性上腹疼痛和X线钡餐检查、内镜检查。

四、外科治疗方案手术：胃溃疡手术的首选术式是胃大部切除术，胃的切除范围在50％左右即可。其胃溃疡的手术适应证如下：

1、经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或治愈后短期内有复发者。

2、并发急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻或溃疡已穿透至胃壁外者。

3、经X线钡餐或胃镜检查证实溃疡直径较大、超过2.5cm，高位溃疡或胃十二指肠复合溃疡。

4、不能排除癌变或已经癌变者。

三、胃十二指肠溃疡急性穿孔

（一）发病特点：急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔多见于老年女性。绝大多数十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。我国南方发病率高于北方，城市高于农村。可能与饮食、工作环境等因素有关。秋冬、冬春之交是高发季节。

（二）临床表现：

1、症状：多数病人既往有溃疡病史，且在数日前溃疡症状加剧。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。病人常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状，伴恶心、呕吐。由于继发细菌性腹膜炎，腹痛可加重。

2、体征：病人呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热。全腹压痛，反跳痛，以上腹部最明显，呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。听诊肠鸣音消失或明显减弱。

（三）诊断要点：根据病史、临床表现以及腹腔穿刺、X线腹部立位平片等检查，一般均可明确诊断。

（四）治疗方案：

1、非手术治疗：主要是通过胃肠减压，抗生素控制感染，待溃疡穿孔自行闭合，腹腔渗液自行吸收。非手术治疗应掌握严格的适应证：

（1）穿孔小，渗出量不多，症状轻；

（2）病人不能耐受手术或无施行手术条件者；

（3）穿孔时间已超过24～72h，临床表现不重或已有局限趋势者(可能形成脓肿)。

非手术治疗痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并治疗胃十二指肠溃疡病。

2、手术治疗：

（1）单纯穿孔缝合术：适应证：①穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；②以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；③有其他系统器质性疾病不能耐受急诊溃疡手术。

对于所有的胃十二指肠溃疡穿孔病人，需做活检或术中快速病理检查除外癌变，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术后溃疡病仍需内科治疗，Hp感染阳性者需要抗Hp治疗。

（2）彻底性溃疡手术：适应证：①如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不重；②慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；③十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。

手术方法除胃大部切除术外，对十二指肠穿孔可选用穿孔缝合术加选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。

四、胃十二指肠溃疡大出血

（一）发病特点：胃十二指肠溃疡出血，也是消化性溃疡病的严重的并发症之一，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。溃疡基底血管被侵袭导致破裂出血，大多为动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，因此胃溃疡出血的来源常为胃左右动脉及其分支，而十二指肠溃疡出血多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。

（二）临床表现：胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、乏力、全身疲软，甚至晕厥,出现休克症状。病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降。上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重的病人应注意有无伴发溃疡穿孔。

（三）诊断要点：有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门黏膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。大出血时不宜行上消化道钡餐检查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因。

(四)治疗方案：治疗原则是补充血容量，防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。

1、非手术治疗：

（1）抗失血性休克治疗：补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐溶液，严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液和输血及血浆代用品。

（2）留置鼻胃管：用生理盐水冲洗胃腔，动态观察出血情况。可经胃管注入200毫升含8毫克去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时一次。

（3）局部止血：施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施，检查前必须纠正病人的低血容量状态。

（4）药物止血：静脉或肌注止血、制酸、生长抑素等药物。

2、手术治疗：约10%的病人需急症手术止血。

（1）手术指征为：①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者；②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会小，对再出血耐受差，应及早手术；③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；④纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行。

（2）手术方法有：①包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有其他出血性病灶。②对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或幽门成形术，或作旷置溃疡的毕II式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。③重症病人难以耐受较长手术时间者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。

五、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

（一）发病特点：幽门梗阻是由于幽门附近的胃十二指肠溃疡愈合后的瘢痕挛缩所致。梗阻的原因有三：幽门括约肌痉挛；溃疡局部水肿；幽门瘢痕挛缩。前两种情况属于间歇性，不构成外科手术适应证，而瘢痕挛缩则需手术方能解除梗阻。但以上三种情况可同时存在，只是各自程度不同，十二指肠溃疡，尤其是球后溃疡最容易引起瘢痕性幽门梗阻。

（二）临床表现：

1、上腹饱胀及深重感，呕吐后腹胀明显缓解。

2、呕吐宿食，且量大，不含胆汁并有酸臭味。

3、上腹部可见胃型及蠕动波，有振水音。

4、慢性病人可有营养不良，消瘦，贫血，皮肤乾燥松驰等。

（三）诊断要点：胃十二指肠溃疡病史、伴上述病史加上X线钡餐和胃镜检查（示胃扩大，有大量潴留液，排空迟缓，24小时仍可见钡剂残留。或见幽门管变细，形状不规则，十二指肠球部变形）即可确诊。

（四）治疗方案：

1、禁食，胃肠减压。

2、输液，输血。

3、纠正水电解质和酸碱平衡失调。

4、术前三天等渗盐水洗胃以减轻胃水肿。

5、手术治疗：术式有胃大部切除术，适用于胃酸高，溃疡痛明显的青年人。胃酸较低且年老体弱不能耐受胃大部切除者，可作单纯胃空肠吻合术。