作者/李涛（医院管理教授）

文章来源/厚立医视野

随着“三医联动”的医疗改革深化，以及国家公立医院绩效考核、医保DRG/DIP支付改革等政策实施，都在促使公立医院提升管理能力，必须向先进的管理模式转型，走高质量发展道路。高质量发展下，国家鼓励各地医院积极探索创新管理模式，如“三明模式”，找到具有普适性的实操管理模式向全国推广。笔者基于对美国、台湾长庚、四川华西医院管理体系的观察和分析，总结出三种创新管理模式的特点及异同，为医院管理者提供参考和借鉴。

三种创新的医院管理模式

#01美国医院管理模式 由于美国医疗的市场化程度高，医院的忧患意识强，加上专业化和标准化程度高，所以，无论是梅奥、克利夫兰、约翰霍普金斯等著名的医院，还是不知名的小型医院，整体而言，管理模式大同小异，有以下几大特点： 特点一：医生与医院是合作而非从属关系 在美国，医生是自由行医职业，靠提供自己的医疗技术服务获取报酬。其劳动价值由RBRVS的支付体系来体现，全美医生人员的编制总控、临床诊疗规范和临床诊疗行为处罚等均由美国医学会AMA制定。 与此同时，医生的技术、行医品行、行医差错等评价和历史问题信息都是公开的，病人可以随时上网查证。在美国，病人更加看重医生的口碑，而不是先看医院口碑，与国内的就医方式正好相反。所以医生与医院之间的关系是一种靠合同维系的松散性关系，好比和尚与庙之间“互相成就”的关系：高僧带来香火（病人），香火旺盛的寺庙则有更多的高僧入驻。

特点二：医管职能分开

美国医院内部由专业的医院管理人员和护士共同治理。医院按照企业的管理规制，设有CEO、COO、CFO、CMO等职位，大型医疗系统还会在一般医院的管理职位上多配置一个主席（President），完成管理的协调工作。

护士长叫护理经理（Nurse Manager，简称NM），护理部主任叫护理总监（Chief Nursing Officer，CNO）。护理经理NM一般要求有护士执业证和MBA、HMA或者相应的管理学位，有医疗知识，又懂得如何经营医院。为了保障病人在诊疗过程中的绝对安全，医院一般还会配置一个重症医学（Critical Care Medicine）的医生团队，属于医院内部编制人员，归属医院的医疗总监CMO办公室直接管理。

医管分开的优劣势——

美国医和管分开的机制设置，优缺点都非常明显。优势在于医疗技术和医院管理的职能彻底分开，有利于执业医生专心于医疗技术服务能力的提升，不参与医院内部资源的分配和经营。缺点是当医院和医生出现利益冲突的时候，医院不能靠经济手段等强监管的机制来管控医生的行为，只能通过第三方AMA的授权和仲裁机构的评议等方式来延展管理权限。

但总体来说，这种医和管分开的机制是利大于弊。医生靠技术吃饭，提供以病人利益为基准的专业服务才能获得更多的收入。同时与医院之间又相互监督，不会因为医院追求利益最大化的目的而受到胁迫。

特点三：以病人为中心的疾病管理MDT模式

美国医疗界发现传统的临床科室体系不能适应疾病管理的要求。因病人大多有多种合并症和并发症，导致在疾病管理中出现治疗环节上容易脱节，造成低效率和资源浪费。为此，美国医疗界提出了以病人为中心的疾病管理MDT模式，现在已经普遍引起国内医院的关注和探索应用。

特点四：以个案病例（Case）为中心的资源管理模式

每家医院都设置有一个职位叫Case Manager（个案管理者，简称CM），CM一般要求具有医学相关专业和MBA学历，也就是要求他们既要知道业务常识，还要有运营、财务和基本的信息技术的操作能力。CM归属COO办公室，也就是常说的营运部，日常的主要工作是分析个案病例的医疗资源消耗，比如某病人的住院天数太长，某病人的用药超标，及时提醒科室的护理经理NM，然后由NM向科室主任/临床医生转达问题，并要求提出具体的解决方案。CM下还设有一个职位叫Social Worker（社会工作者，简称SW），日常工作主要涉及处理病人的自身问题，比如没人接出院，低保户的医疗费用的缴付等。SW的工作目标就是减少治愈病人的滞留率，提高床位使用的周转率。

在以个案病例为中心的资源管理模式中，CM的角色作用是分析问题和提供信息。通过专业训练和长期的工作经验积累，一个经验丰富的CM每天可以分析50-100份左右的病例，能够很快从病例明细的分析中抓住重点问题，并向临床表达出去。NM的主要作用是行政管理中转站，因为她们长期和医生相处，知道医生的习惯，可以用更加灵活的沟通方式告知医生，实现具体改进任务的软着陆。

特点五：基于数据循证的决策支撑体系

美国式的医院管理模式，除了以上特点，还有一个支撑以上模式运转的基石，就是数据分析。美国是一个数据驱动的国家，基于数据做决策更是深入人心。医院管理者都是专业的数据分析人员，受过专业训练，知道报告解决不了问题，只有通过数据分析，重证据，溯源问题才能解决系统性问题。基于此理念和背景，产生了循证医学和循证医院管理。

虽然美国医院没有绩效考核和分配体系机制，医生和医院的关系靠合同维系，没有从属关系，但在这个体系中，医生和医院各施其职，共同推动了医院运转效率的提升和资源浪费的减少。

图源：厚立医视野

#02台湾长庚医院管理模式 台湾长庚医院管理是在借鉴美国医院管理模式的基础上，融入企业化管理思路的成功典范，是美国医院管理的升级版本，长庚医院管理模式特点总结如下：

特点一：以病人为中心的疾病全生命周期的照护模式

基本的设计架构延续了美国的MDT管理模式，但基于台湾的情况，强化了以病人为中心的全程照护模式。美国医疗界一直倡导这个模式，但由于人力成本太高，没有成功实施的基础，而台湾则有此条件，因此长庚医院上世纪八十年代践行后取得了巨大成功，这也是长庚模式中两大核心之一。

特点二：医管分开

在美国的自由行医的体系中，医和管分开，长庚医院也借鉴了此种管理模式。长庚医院的医生虽然编制归属医院，但清楚地界定了医和管的边界：医生、包括科室主任只负责医疗技术，营运部门全权负责医院的日常经营事务。

特点三：设置运营专科助理

采用企业化管理的思路，设置运营专科助理，并赋予其极大权力。只要与资源浪费相关的行为都由专科助理来规范和处理，包括流程改造、资源消耗的行为规范等等。专科助理的抓手是成本管理，目标是达到工业界的标准化管理标准。设立专科助理让长庚医院在国内业界声名鹊起，也是长庚模式中两大核心之二。

特点四：设立基于病种的绩效考核和分配体系

台湾很早就实施了DRG支付改革，长庚医院的管理都是落到病种管理上，围绕病种的资源消耗的管控能力，对医疗行为进行相应的考核和绩效分配，让管理落到实处。为了强化统一协调职能作用，绩效办归属在营运部门。

特点五：数据分析能力不足

由于台湾地区信息化产业发展较落后，医疗数据分析用于管理决策受到一定的限制，跟美国相比较，这是他们较明显的劣势。

#03华西医院管理模式

华西医院从上世纪九十年代开始采用长庚医院的管理模式，获得了成功。但基于国情考虑，华西医院并没有采用“以病人为中心的疾病全生命周期的照护模式”，借鉴的是“以病人为中心的资源管理”的企业化管理思路，细分了营运部门的职责和强化了其权利，扩大了绩效考核的边界。具体而言，除了按照长庚医院的管理模式完成医和管分开和设立营运部外，还根据国情对其进行了升级。根据笔者的研究和分析，华西医管模式有以下特点：

特点一：细分营运部门职责和强化其权利

华西的运营部包括经管科和运营科。经管科主抓绩效和成本管理，运营科则负责日常的运营协调工作。运营部门的级别高于医院其他的职能部门，可与医生平等对话。

特点二：强化绩效管理机制

绩效考核是驱动管理的“鞭子”，以灵活的奖惩机制，华西医院把绩效管理的作用发挥到了极致。在国内，想要向第一流医院冲刺，就必须有强大的科研能力和成果证明。为此，华西医院早在绩效改革的初期，就将SCI等文章发表列入绩效考核的重要指标。

特点三：强化人才战略机制

难以获得优质的人才资源，那就拿着高薪待遇去全世界挖。华西医院的人才战略，就是从全世界挖人才，把人才当“佛”一样供着，并给予自主创业的科研环境。在《解密华西》一书中，就提到过石应康院长是如何千辛万苦到美国把中国循证医学的鼻祖–李幼平教授挖过来的，让人钦佩。

特点四：强化科研成果转化机制

要想留住人才，靠奖金是不够的。为此，华西医院在绩效改革的同时，设立科研转化的提成机制，从经济利益上完善留住人才的保障机制。其中有名的例子，华西医院麻醉科主任刘进向四川大学捐出一亿元的科研转化成果。同时，华西设立了精准医学的国际性研讨平台，每年邀请国内外的顶级专家在创新医疗技术上大讨论，以此引进更多的先进技术在华西医院落地。

特点五：强化收益能力

让人震撼的是，华西医院对营运管理的定义不仅仅是人财物事，而是资源。华西把资源的定义扩大到医院所有皆为资源，包括电梯等候时间、甚至扫地规范，只要是资源，都需要优化和规范，才能最大限度地控制成本，否则就是浪费。

学习华西管理，扫地规范是有名的例子。在华西扫地，标准的步骤是二十六步，第二十七步就是时间上浪费。还有一个例子，华西运管人员会给每个医生算清楚一笔账：每减少1天的住院天数，全院在不增加投入的情况下，可在现在4000张床位基础上，增加400张床位使用的收益。

经过十几年的沉淀和思想洗礼，效率和成本已经深入到华西每个员工的认知中，随之产生的强大盈利能力也是必然结果。

特点六：建立民主的决策机制

华西内部建立了民主机制，赋予职工代表大会巨大的决策权利，医院发展的重大决定均由职代会决策。医和管分开，技术上听医疗主任，管理上听运营助理，实现了“术有专攻”的管理方式。同时建立基层员工畅所欲言的建议渠道，让所有人员都能够在一个平等的环境中为医院发展献言献策。

特点七：输出管理模式，扩大品牌影响力

有了华西管理品牌后，华西医院采用加盟和托管方式，指派中层干部到市县级医院输出华西管理模式，以此不断扩大品牌影响力和市场占有率。到目前为止，加盟华西的医院多达几百家，在帮扶其他医院的同时，强化了市场的口碑优势，也为医院带来了源源不断的优质病源，缓解了医院可持续发展中病源枯竭的压力。

华西医院的成功绝非偶然，而是在其他医院管理者尚未觉醒年代，就从体系和机制上制定了非常清晰的方针路线图：1.提升医疗技术难度，保障医疗质量。2.把运营管理做到极致，赚取每个资源带来的收益。3.建立实用的科技转化机制，并实惠于医疗科技创新人才。

华西利用自身口碑，以各种不同的方式扩大病源流量及来源，夯实了未来几十年可持续发展的经济基础。经过20多年的艰苦努力，华西成功从一家区域性的地方医院华丽转身成为国家级医疗中心和医疗科技金融的复合型医疗“巨无霸”。笔者预判，在新医改下，未来华西可能还会再增加一个医疗商业保险金融“巨无霸”的名号。

如何借鉴？

医院管理的基石在于医院文化。全国医院都在学华西，但学到的都是“术”上的东西，没有从“道”上悟出其中的底层逻辑，或者即使悟出来，但限于自身情况，也无法实施，所以，至今还没有一家医院成功复制了华西模式。

既然无法改变“道”上的计谋，作为医院的中层管理者，能否从“术”上博众取长，达到“四两拨千斤”的效果呢？答案是肯定的。综合前面的分析，创新的医院管理模式都有以下几个共同点：

共同点一：设立医管分开、全员参与管理的文化机制

医疗技术谁来管比较容易回答，但医疗资源谁来管，大部分医院未必清楚。因此，明确医疗技术和资源管理的职责，同时把减少资源浪费、提高资源效能的管理目标落实到每位员工的实际工作中，全体员工合力才是可持续性发展的原动力。

共同点二：建立医和管之间互相信任的基石

医院职能部门与临床建立互信平等的关系，才能推进管理的深化。简单的绩效考核不能解决信任的问题，正确的解决方法是用科学的、公平的、合理的方法让职能部门和临床在统一的“数据频道”上交流和沟通，一起分析出问题根源，从甲乙关系转变为同一战壕互相信仁的战友关系。

共同点三：建立追因和溯源问题的管理机制

现代管理学之父彼得·德鲁克曾说过，医疗机构是目前世界上最复杂的管理机构，没有之一。医疗问题的产生既有人为因素，也有系统因素。基于瑞士奶酪模型理论，医院管理中，80%的诱发（Induced）问题源于潜在（Latent）的系统设置错误，所以，问题出现后，简单地归咎于人，不是解决问题的好方法。

由于国内医院长期缺乏市场竞争机制，因此医疗行业十分缺乏复合型的管理分析师。当问题出现的时候，我们很少去分析问题的根源是什么，而是采用绩效来强压，或大事化小、小事化了，但只有找到根因，制定系统性的解决方案，才能防止同样问题再次出现。

共同点四：利用信息和大数据手段建立高效率的运营机制

几十年前信息化水平还不足以支撑长庚医院、华西医院的管理需求，只能投入大量的人力解决管理精细到每个病例的驱动难题，比如华西医院的运营部有近200人。随着科技发展和大数据时代来临，医院精细化管理已可利用信息技术和数据科学等技术手段，建立以数据循证为基石的科学决策体系，以成本为抓手、收益为目标，为营运管理提供决策支撑。在信息数据化时代，医院做好数据应用，可以最小成本获得最大收益。 管理瓶颈应对经验借鉴目前国内医院管理的瓶颈有两个方面：一是多部门之间的协调难题；二是各部门之间信息系统的底层数据不互通的孤岛问题。两个方面的管理瓶颈导致管理浮于表面，只能采用强监管方式，把医生当作乙方来“下指标”，管理层和医生之间产生巨大隔阂。为此，笔者以自己管理项目积累的经验，给大家分享一些应对管理瓶颈的思路和创新模式。

借鉴一：设计围绕个案病例的资源评价系统工具

在新医改下，由于DRG/DIP支付到病种，围绕病种资源消耗的MDT管理模式就显得异常重要。但采用平均值的病种资源的评价体系，如DRG病种/DIP病组的药品、耗材、成本等均值评价体系，由于不能反映出病种下个案病例的差异性，难以让临床医生信服，达成问题改进和能力提升的共识。为此，我们可以借鉴个案病例的资源管理体系，围绕个案病例的资源消耗评价维度搭建起数据循证的决策支撑体系，把资源消耗的评价落实到每个病例上，利用信息化手段和大数据技术，发现、分析和解决医疗环节中的点滴浪费，实现资源利用的最大化，达到“四两拨千斤”的作用（见图1），可以成功解决营运部因为专科助理人力成本高，难以复制的难题。 

图源：厚立医视野  图1 个案全成本的组成分析

个案病例的资源管理内涵

从图中我们可以了解到每个病例的全成本构成包括直接和间接成本两大部分：

1.直接成本：药品和耗材

2.间接成本：医技项目成本和床日成本

从医疗业务的划分来说，直接成本与医疗行为密切相关，规范医疗行为是医务部门的工作职责。医技项目成本与医技耗材的浪费、手术室效率、医技设备的使用效能等密切相关，需要由运营部门牵头，多部门协同提升管理水平，减少闲置成本。床日成本与医疗行为和床位使用效率相关，需要医务部门敦促医生习惯，运营部门和科室主任协调提高床位使用率，减少低效率的时间成本。

个案病例的资源管理外延

个案病例成本除了直接与资源消耗有关的成本外，还有医院非临床部门的间接隐形成本：

1.管理体系成本：像床位的使用权导致的资源闲置成本，医疗流程不合理导致病人的无效住院天数增加和相应的床日成本增加等。

2.管理人力成本：医院的行政后勤人员编制臃肿，效率低下导致的管理成本增加。

3.采购成本：集采在降低药品价格的同时，也降低了药品效果。不同厂家生产的同类药品的疗效差异巨大，会导致病人无法按期出院，床日成本增加。如何为临床医生选择性价比更高的药品是采购部门需要关注的问题。

4.医技项目技术成本：影像检查精准度不高，或者病理诊断不明确等导致的无效重复工作，也会间接推高病人的住院天数和相应的床日成本。

借鉴二：重构运营管理的组织架构和职能

大多数医院都在探索DRG/DIP支付下的医院职能部门MDT的管理模式，但目前国内医院多沿袭传统的部门设置体制，职能科室之间的协调工作是非常困难的。即使很多医院设置了营运部门，但营运部门的工作职能和权力界定不明确，尤其是听谁指挥的问题上难以确定。

为此，我们可以借鉴美国、台湾长庚、华西三种创新管理的经验，以围绕“个案管理为中心、资源管理为目标、数据循证为抓手”重新构建以项目管理为基础的运营体系，也许可以解决营运管理落地难的问题。

运营项目，以控制成本和增加收益为项目管理的终极目标，辅以项目单项绩效提成机制为动力，将部门权利和职责之争化解为共同改进提升项目管理。项目经理围绕数据分析团队提供的问题和证据，召集相关职能部门人员组建一个PDCA改进项目团队，围绕病种管理的提升难度、控制成本、调整费用结构，和管控其他相关的浪费等项目目标进行改进，根据目标完成的情况进行奖惩。

项目改进，一切按照用数据说话，用事实说话，用证据说话的工作原则，不断发现和分析业务环节中的瓶颈问题，优化业务流程，控制成本，增加收益。每个项目省下来的都是利润，持之以恒并积少成多，最后发现这才是一笔巨大的改进红利。同时在项目管理过程中，潜移默化将成本管理植入到医、技、护、辅的日常工作中，最终推动医院可持续的精细化和精益化的营运管理文化的建立（见图2）。

图源：厚立医视野  图2 基于项目制的运营管理组织的职能分解图

设置项目制管理的组织架构，在医院的人员编制上并不会引起很大冲击，但收到的成效却是巨大的。项目制管理可最大限度减少医院各部门之间的协调障碍，帮助医院实现“支部建在连上”的精细化管理模式，从传统的“垂直”管理模式向“水平”管理模式转型，从被动管理向基于全院参与的主动管理模式转型。

在实际的工作中，项目管理者需要具备系统性思维能力和RCA根源分析能力，才能在协调临床科室的基础上，解决医疗行为管理、习惯改变、系统流程优化等根源性问题。项目的奖惩机制一定要落到明处和具有公平性，否则就很容易流于表面形式和难以持续。总之，项目制的管理模式是医院实现高质量发展的落地支点，值得借鉴和采纳。

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备注:本文为厚立医视野原创。