DIP付费中医保部门应注意的“十个方面”？

秦永方 誉方医管创始人/顾问

提示：面对DIP战略性购买，结合与同道交流总结DIP执行过程中应该注意的事项，归纳总结医保部门应该注意的“十个方面。”

DRG\DIP医保支付方式改革2025年全覆盖，2023年下半年医改重点任务实现70%覆盖，时间紧任务重，医改的车轮滚滚向前，势不可挡，大势所趋。DIP支付方式改革医保部门牵头引领作为战略购买方，希望用较少的医保基金资源获得较好的使用效率，医院作为医疗服务提供方，希望用较少的资源投入获得较好的医保基金支付，“供需双方”大目标都是围绕以人民健康为中心，在DIP付费中，如何平衡双方的利益诉求，医保部门在DIP付费中应该注意哪十个方面？

第一，医保基金结余多少为好？

国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确提出，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素。从2023年1-6月基本医疗保险和生育保险运行情况来看，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入16349.02亿元，同比增长7.6%。基本医疗保险基金（含生育保险）总支出13035.50亿元，同比增长18.2%。当期医保结余为3313.52亿元，结余率为20.27%。虽然看到结余较高，但是医保基金支出增幅远远高于基金收入增幅。医保部门到底需要拿出来多少钱作为区域总额预算，略有结余，到底医保基金结余多少为好？主导权虽然在医保部门，如何与医疗机构解释沟通成为影响支付方式改革的关键。

第二，定点医疗机构协商谈判机制如何建立？

国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确指出，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。 从前是各家医疗机构有预算定额属于“分蛋糕”，现在DIP付费是区域预算总额管理，各家医疗机构在“总预算”盘子里面”抢蛋糕”，各自是竞争关系，谁代表各自不同主体医疗机构的整体利益？目前的现状是医保部门激活了医院之间的竞争关系，医院围绕着医保部门支付指挥棒团团转。医保部门与谁谈判才能代表医疗机构的整体利益？卫健主管部门作为行业主管部门，应该是作为“供方”的代表才合理。

第三，取消各医疗机构的总额控制指标如何推进分级诊疗？

国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）规定，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。DIP付费引入的是内部人竞争原理，取消医疗机构的总额控制指标，优胜劣汰市场原理，将会加速大医院的“虹吸效益”，基层医院医保基金蛋糕越来越小，没有医保收入促使医疗服务能力进一步弱化，与强基层的医改目标相容度较低。按照医共体医保打包方式，发挥区域医疗机构的积极性才是顺应医保支付之路。

第四，如何确保DIP分值的合理性？

DIP病种点数是基于前3年7:2:1次均费用比值关系标化确定的分值，由于历史疾病诊断是否合理，疾病诊断是否真实准确，病案首页是否规范，过度医疗和过度检查和大处方等不合理因素等，如何甄别分值是否合理？特别是随着药品耗材集采节约的费用，下一年要调整分值，没有集采的就不调整分值，出现了与实际诊疗不相符的状况，也打击了医院使用集采药耗的积极性。因此，DIP分值需要征求医疗机构的意见和建议，而不是“闭门造车”暗箱操作，负责很难得到医疗机构的认同。

第五，DIP分值结算点值多少才合理？

DIP医保支付方式改革的基础，就是实行区域总额预算管理，政策规定，根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。明确，试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。目前各地DIP付费过程中，有使用预结算恒定点值的，还有每月使用预结算变动点值的，恒定点值有利于医院内部精细化管理，浮动点值让医院心神不定，不知道医保收入的多少，每月干完活以后才知道一分多少钱？一分多少钱，医保部门说了算，“黑匣子”不利于医院心中有数，这也是备受医院“诟病”的方面。

第六，倍率区间值界定是否合理？

DIP医保付费，按照倍率大于0.5小于2的属于正常倍率，按照1结算，小于0.5按照实际医疗费用结算，大于2倍的重新计算分值，还有一定比例的単议病例。假如某一个DIP病例平均标准费用为10000元，用实际医疗费用为4999元按照4999元结算，5001元按照10000元结算，花费19999元也是按照10000元结算，医院只有在大于0.5和小于1之间才能得到价值的补偿，其他方式对医保有利对医院不利，作为供方医院和医生会怎么办？就会控制低倍率和高倍率占比，甚至推诿危急重症患者？建议，医保部门缩小支付区间，例如小于0.5按照标准分值60%折算。0.5-1之间按照80%折算，1-1.5之间按照90%折算，1.5-2之间按照105%折算，2-3之间按照110%折算，3-5之间按照120%折算，超过5倍単议。

第七，次要诊断如何充分考虑？

DIP付费是基于“疾病诊断+治疗操作方式”作为分组，以此为基础作为付费，对于次要诊断考虑不充分，由于疾病的复杂性，往往主要诊断中，患者有多重合并症和并发症，而且与治疗疾病存在密切联系，大数据不能解决这些问题，例如手术患者患有高血糖，不利于手术后愈合，术前需要调糖，增加医院的资源付出，就需要充分考虑次要诊断治疗，才相对合理。因此，次要诊断还是需要充分考虑。

第八，如何计算和使用CMI值？

现在许多地方DIP付费中与CMI关联，DIP计算CMI值公式为，病例组合指数值（CMI值）=医疗机构总分值÷该医疗机构总病例数÷100，DIP计算的CMI值与绩效国考中计算的CMI由于DIP与DRG分组的不统一，计算CMI就会出现偏差度较大的问题，主要是DIP是按照总分值，DRG是基于费用法测算导致，假如医院DIP分值为100万分，DIP医疗费用为1200万元或900万元，就会导致DIP计算CMI值不合理的问题。因此，DIP计算CMI还是应该基于与DRG同步的费用法才合理。

第九，医保患者住院率多少才合理？

DIP付费下，医院部门设定了诸如，二次住院、低标住院、人次人头比等指标，但是对医医保患者住院住院率指标缺乏监督考核，任何区域或一家医院住院率相对来说是有一定的历史参数，没有医疗资源的投入扩张，一般住院率很难提升，医保患者住院率=医保住院患者/医保门诊人次×100%，也可以与非医保患者住院率比较。特别注意，患者入院通知单上有入院患者来源明细，医保部门尽可能获取。

第十，外转患者DIP分值如何测算才合理？

DIP付费下，还有一个需要关注的方面，外转患者DIP分值如何测算才合理，一般情况下外转患者医疗费用相对来说较高，许多疾病本来在区域内可以诊治，但是有一定经济条件和实力的患者会选择上级大医院，增加了医保基金的支付额度，外转患者越多，留给区域医疗机构的医保预算就越少，所以，DIP分值在测算外转患者的时候，要高低适宜，分值过高增加了医保基金的外流，分值过低增加患者的自付率，因此，外转患者DIP分值，参考历史外转平均费用，按照80%测算为宜，既有利于提高当地医院接诊的积极性，也有利患者留在当地，更加有利于医保基金的节省和监管。

总之，DIP付费具有中国特色的支付模式，需要再探索中前行，逐步完善DIP付费规则，有利于医保支付管用高效，有利于医疗机构的高质量发展，有利于以人民健康为中心，实现“医保患”三方共赢，不是医保独家盈，才是医疗卫生事业可持续发展之道。