电子病历评级，是三级公立医院“国考”中的重要指标。且医院越来越感受到，高等级电子病历建设工作对医疗质量及管理应用所展现的强大与便捷。因此，自2019年“国考”启动以来，各地医院围绕电子病历评级开始了新一轮投资。

但在电子病历建设和迎评过程中，不少医院存在对指标理解不深、迎评准备不足等问题。结合相关工作经历，笔者给出以下建议。

建立组织

开展评级工作，管理先行，首先要建立组织。通过建设管理组织，明确各部门在评级工作中的角色和责任，完成评级工作的顶层设计。通过制定管理规范，明确工作的总体战略和各项工作方法，以便有章可循。通过建立监督平台评估机制，及时管控各项工作效果，评级工作有效落实，持续改进。

参考组织：

指标分析

采用定量评分、整体分级的方法,综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。分四个方面:电子病历系统所具备的功能;电子病历系统有效应用范围;电子病历应用的技术基础环境;电子病历系统的数据质量。

一、功能状态

局部功能状态评价，是针对医疗卫生机构中各个环节的医疗业务信息系统情况进行的评估。

评价项目:根据《电子病历系统功能规范(试行)》《电子病历基本规范((试行)》等规范性文件,确定了医疗工作流程中的10个角色,39个评价项目，351个功能点，160个数据质量指标。

1.  电子病历系统功能评分:对39个评价项目均按照电子病历应用水平0~8等级对应的系统局部要求,确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容(评为某一级别必须达到前几级别相应的要求)。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态,确定该评价项目的得分。

以病房医生为例：

项目代码01.01.5 指的是角色1，五级功能要求。

评价内容：医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现。

指标解释：医疗机构要建立统一的临床数据中心（CDR），CDR 中将包括一切围绕患者治疗过程的临床信息，尤其是医嘱信息，应传送到此数据库中进行统一管理。

2.  电子病历系统有效应用评分:按照每个评价项目的具体评价内容,分别计算该项目在医疗机构内的实际应用比例,所得比值即为得分,精确到小数点后两位。

指标描述：指的是按出院病人人次比例计算。

评级模板如下：

3.  电子病历系统数据质量评分:按照每个评分项目中列出的数据质量评价内容,分别评价该项目相关数据的质量指数,所得指数为0~1之间的数值,精确到小数点后两位。

以病房医生为例：

操作如下：

该项目评分示例：功能评分5分×有效应用评分0.8分×数据质量评分0.875分=3.5分

二、应用水平

整体应用水平评价，是针对医疗机构电子病历整体应用情况的评估。根据局部功能评价的39个项目评价结果，汇总产生医院的整体电子病历应用水平评价。具体方法是：按照总分、基本项目完成情况、选择项目完成情况，获得对医疗机构整体的电子病历水平评价结果。

当医疗机构的局部评价结果同时满足"电子病历分级评价基本要求"中对应某个级别的总分、基本项目、选择项目的要求时,才可以评价医疗机构电子病历应用水平整体达到这个等级，具体定义如下：

1. 电子病历系统评价总分：评价总分即局部评价时各个项目评分的总和。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第3级水平，该医疗机构电子病历系统评价总分不得小于85分。

2. 基本项目实现情况：基本项目是电子病历系统中的关键功能，是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统中列为第3级的14个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均要超过3*0.8*0.5=1.2分。

3. 选择项目实现情况：考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项)整体上不低于全部项目的2/3，选择项目的有效应用范围不低于50%，数据质量指数在0.5以上。

例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统必须在第3等级25个选择项中，至少12个选择项达到或超过3级，且这12个选择项评分必须超过3*0.5*0.5=0.75。

持续优化

由于电子病历的应用涉及医疗过程中的许多环节，需要有各个环节的信息处理系统进行支持，因此在医院信息系统建设中需要平衡地建设各个系统，通过不同角色平均得分的比较，可以了解不同角色电子病历系统应用发展的均衡性。客观评估医院当前电子应用的效果和水平，了解现状，分析问题，推动评级工作的持续优化。参考模板：

实证材料

由于电子病历应用水平的分级标准有非常细致的考察要求，医院需要对自己的电子病历系统所达到的功能及应用范围给出实证材料。在现场考察时能够展示出相应的现场及系统中的数据，以证明系统功能与应用范围都符合标准的要求。注意事项如下：

一、系统功能实证材料

1. 截图和说明严禁抄袭。官方要求：“严禁抄袭其他医院的功能展示图，一经发现，立刻终止本年度评审，并列入电子病历分级评价工作黑名单”。

2. 全屏截图。官方要求：“截图必须是全屏截图，应体现对应的业务系统环境；要有医院名称和具体操作时间，拒绝仅截取单个功能点的展示图”，截图中要有电脑的日期时间、用户、科室、安全组等信息。

3. 账号为实际使用人。官方要求：“截图使用的登陆账号必须是对应角色实际使用人员，拒绝全部使用管理员账户截图”，截图时不能用超级用户、hs01、ys01、doctor，demo等，要用真实的医生用户截图，一个用户不要登录两个角色。

4. 截图应该清晰。截图电脑的显示器分辨率为1600*900或1440*900，保证截图中的重点内容清晰可见。

5. 患者隐私遮挡。官方提供的标准中要求：“截图请注意保护患者隐私，隐去患者姓名”，建议涉及患者隐私的“电话、地址、身份证”都应该遮挡，遮挡风格应该统一。

6. 截图中画框、箭头、注释等要求。画框突出截图中重点内容，所有的截图都要有图中注释，除检查图像等表意明显的截图不用注释。画框、箭头、注释的风格应统一，画框统一用红色方框，注释框建议用黄底白框黑字。

参考样图

二、数据质量评估实证材料

1. 医院要培养自己的技术人员，熟悉了解数据库和数据源，能做到查询和解释数据问题。

2. 数据质量文档只能写SQL的语句，绝不能写存储过程。现场查验时可以使用存储过程，但需要说明使用原因。

3. 有的数据质量条目系数必须为1，如01.01.3，且要保持一致性，如医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）；如果不为1，写出导致原因和整改方案。

有的数据质量条目系数必须为1，如01.01.3，一致性评价内容：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）；如果不为1，写出导致原因和整改方案。

小结

电子病历评级工作是一个动态持续的长期过程，需要建立基于效果评估的闭环优化体系。医院应采用适合自身的工作计划，开展定期评估，发现存在的问题和不足，及时纠正问题，补强薄弱环节，构建一个持续优化的电子病历建设体系。一般的建设周期在三年左右。

参考资料：

1.电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2022年修订

2.国卫办医函[2018]1079号-附件2：电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）

3.卫生健康行业数据质量管理实践.赵韡