医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。

一

医疗质量管理的基本理念

自改革开放以来，通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。

全面质量管理，TQM

( total qualitymanagement）

1

是指组织内部的所有部门、组织、人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进的循环反复，来达到提高医疗质量的目标。

持续质量改进，CQI

(continuous qualityimp rovement)

2

CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。强调以患者的需求为导向，通过不断改进质量来提高患者满意度。另外，还可以把CQI理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论(personal continuous quality improvement)对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。

系统管理

（system management）

3

管理本身是一个相互关联和影响的系统，应全面分析和综合控制系统各因素，以确保管理有效性。整体医疗、整体护理都是该理论在医院工作中的延伸与实践，医院作为现代质量管理整体，应将全院医疗质量及其可能影响因素，如人、药械、医疗流程、相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。

— 医疗质量管理的基本理念 —

二

三级综合医院质量管理特点

三级综合医院由于地位特殊、管理体系复杂等特点，医疗质量管理需求也相应具有特殊性：

持续高负荷的工作状态

1

由于我国长期的医疗资源相对缺乏和分布不均，与人民群众的医疗需求矛盾日益突出，因此在大型综合性医院普遍存在医疗服务需求量不断扩大，卫生人力匮乏，医务人员超负荷工作的现状。重中之重是如何持续优化诊疗流程和诊疗服务，提高医疗服务效率以确保医疗质量和病人安全。

高度复杂的组织结构工作背景

2

三级综合医院由其工作性质决定了其管理要求高，执行管理职能的组织结构高度复杂；同时，专业细分特点突出，科室呈现亚专业化发展。因此，如何强化组织管理，有效提高管理效率，并避免过度专业化导致的全科医疗能力缺陷，是医疗质量管理中不可忽视的关键问题。

承担的社会责任大

3

三级综合医院通常在区域内具有一定特殊影响，是公众和社会关注的焦点，承担的社会责任重大。公众和社会对其普遍存在医疗心理需求高、期望值也高的态势。而期望值与实际诊疗效果间的落差，通常是大型综合医院持续提高医疗技术和质量的需求和源动力。

— 三级综合医院质量管理特点 —

三

三级综合医院

医疗质量管理体系的构建

积极借鉴质量管理经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院构建一个以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

健全医疗质量监控组织，

各级组织严格履行职责

1

医院应建立一个全员参与由医院质控、职能科室、科室质控、科室质控员质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各质控网络的职能及分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

一级质控

The Frrst Level

一级网络的自控和互控使各医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，提出改进医疗质量的合理化建议。

二级质控

The Second Level

由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。

三级质控

The Third Level

为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；医务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作。

四级质控

The fourth Level

为医疗质量管理委员会，由医院院长、各职能科室科长、临床科室主任等组成，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，制定质量管理战略、方针目标、管理方案、体系建设等决策。

加强质量文化建设，

树立质量战略意识

2

加强质量安全意识和医德医风教育

（1）

每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

认真抓好在岗人员的业务学习

（2）

每年对全院职工加强基本技能、医疗法律法规等的学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对专科人员突出“高、精、尖”技术培训，提高各专业技能水平。

推行临床路径管理，

加强病种质量控制

3

在临床科室积极推行临床路径工作，对卫生部控制病种及医院前几位的病种进行重点管理。积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、费用成本控制标准等，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的专科诊疗服务。

健全质量信息体系，

拓宽质控信息渠道

4

收集内部质量信息

（1）

通过定期召开医疗质量管理委员会专题会议、医疗纠纷案例专题讨论会议等多渠道、多途径、多层面、多形式收集来自各科室部门反馈的质量信息，并建立信息交流论坛，为医务人员提供讨论平台，有利于质控科实时收集医院内部各层面的反馈信息。

收集外部质量信息

（2）

通过定期召开陪人座谈会、患者满意度调查等形式，及时了解外界对医疗质量方面的意见建议，认真分析和评价病人满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。

加强信息管理系统建设，

提升医疗质量管理水平

4

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，医院应当建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员在计算机工作站跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。

—医疗质量管理体系的构建—