一、什么是门诊特定病种？

门诊特定病种（以下简称“门特”）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

根据《茂名市医疗保障局 茂名市财政局关于印发〈茂名市基本医疗保险门诊特定病种暂行办法〉的通知》（茂医保规〔2021〕3号），我市执行全省统一的门特范围，我市门特目录范围达到63种。

二、我市门诊特定病种政策是怎样的？

（一）门特不设起付标准，按住院支付比例报销。门特不设起付标准，我市参保人员因门特在本市内定点医疗机构门诊就医的，按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付；我市参保人员因门特在本市内定点零售药店购药，按未定级定点医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。

我市参保人员门特异地就医须办理异地就医备案手续，参照住院异地就医备案手续办理。参保人员因门特在本市外定点医药机构门诊就诊或购药的，支付标准参照本市外住院相应支付比例执行。

参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围。

（二）门特支持多病种待遇叠加。我市参保人员如同时患两个或两个以上门特且均在待遇有效期内的，城乡居民基本医疗保险参保人员取年度支付限额标准较高的病种确定其年度最高支付限额标准并增加1200元/年，城镇职工基本医疗保险参保人员取年度支付限额标准较高的病种确定其年度最高支付限额标准并增加2400元/年。

白内障（门诊手术）、泌尿系结石（门诊体外碎石）以及恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗、免疫治疗）、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、白血病（放、化疗）、血友病等不设年度最高支付限额的门特病种除外。

（三）门特首年待遇按月数折算。年度统筹基金最高支付限额根据病种特点、医保基金运行情况按职工医保和居民医保分别合理设置，纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。年度统筹基金最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

参保人员享受门特待遇首年的统筹基金最高支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算，即该病种的统筹基金最高支付限额除以12，再乘以确认该参保人员具备享受该病种待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）。

（四）支持推广第二代长效针剂治疗。支持推广精神分裂症患者应用第二代长效针剂治疗。经选定具备相应门特诊断和治疗资格的定点医疗机构审核认定为精神分裂症门特患者的参保人员，且符合卫生健康部门规定需使用棕榈酸帕利哌酮注射液、棕榈帕利哌酮酯注射液(3M)等长效针剂治疗产生的医保支付范围内的医疗费用纳入门特保障范围，不纳入该病种支付限额计算，直接计入基金最高支付限额，切实减轻患者的医疗负担。

（五）门特服务资格实行申请备案制。本市定点医疗机构应当按规定向属地医保经办机构申请或变更门特服务资格。门特服务资格包括诊断（待遇认定）资格和治疗资格，根据定点医疗机构诊疗科目范围及诊疗技术资质的变更情况实施动态管理。本市具备相应门特诊断（待遇认定）资格的定点医疗机构可开展相应门特的诊断和待遇认定。本市具备相应门特治疗资格和门特用药保障的定点医药机构均可开展相应门特的治疗服务。

具备相应门特诊断及治疗资格的定点医药机构由各级医保经办机构按规定向社会公布。市外可开展相应门特诊断及治疗的定点医药机构范围按就医地医保部门确定的范围。

（六）门特资格申请真正实现“零跑腿”。参保人员罹患门特范围的疾病，申请门特待遇认定和续期，应选择具备相应门特诊断资格的定点医疗机构办理，定点医疗机构按照相应病种准入标准予以诊断和待遇认定，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案，时限不得超过3个工作日。定点医疗机构应当将认定结果告知参保人员，并按参保人员要求提供备案后的门特认定资料。

既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等，结合实际病情，按照相应病种准入标准予以诊断和待遇认定。

参保人员因参保险种变更，按前款规定办理备案手续。

（七）门特待遇享受期和续期时限更优化。门特待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将参保人员门特认定信息上传至医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。符合条件的参保人员，应当在其相应门特待遇认定有效期满前30日内申请办理续期，或未按照规定办理续期手续的参保人员应在前一有效期终止后30日内（含30日）补办续期的，可继续享受待遇。续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

（八）需选定门特就医定点医疗机构。参保人员已办理门特待遇认定的，应按规定选定符合条件的3家定点医疗机构作为本人相应门特就医定点医疗机构。定点医疗机构为参保人员办理门特待遇认定时，经参保人员同意，可以一并办理选定本机构作为门特就医定点医疗机构手续。

选定的门特就医就诊定点医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特服务范围变动等情形需要变更门特选定医疗机构的，可通过线上渠道或到医保经办机构、符合规定的定点医疗机构现场办理门特定点就医医院选定和变更手续。

三、我市门诊特定病种用药如何保障？

（一）畅通门特药品进院渠道。定点医疗机构要畅通门特药品进院渠道，应优先选用医保药品目录内药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种以及国家组织药品集中采购中选品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响门特药品的合理使用与供应保障。

（二）支持门特长处方用药。定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

（三）规范定点零售药店门特供药范围。

1.国家医保谈判药品；

2.国家和省组织药品集中采购中选产品；

3.高血压和糖尿病用药；

4.门特相对应的医保药品目录内药品。

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等特殊管理的药品和儿科处方药品除外。国家、省和市规定不允许纳入外配处方的药品和禁止零售药店销售的药品以及辅助治疗药品不纳入医保统筹基金支付范围。

（四）执行统一的医保支付标准和价格政策。定点医疗机构和“双通道”药店要积极参与国家和省组织的药品集中采购和使用工作，有效保障药品质量和供应，进一步降低群众用药负担。纳入“双通道”管理的定点医疗机构和定点零售药店执行统一的医保支付标准和价格政策。国家医保谈判药品以及高血压和糖尿病用药的零售价不得高于国家和省确定的支付标准。国家和省组织药品集中采购中选产品的零售价，支付标准以下部分由医保按规定支付，超出医保支付标准部分由患者自付。

四、什么是药品“双通道”管理机制？

“双通道”是指通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。目的是为满足参保患者用药多元化需求，充分发挥药品零售连锁企业的门店网店布局优势，将定点零售药店作为保障医保目录内药品落地使用的重要渠道，解决药品进院难、群众用药难等问题。

我市坚持加强管理、保障供应、规范使用、严格监管的原则，畅通定点医疗机构和定点零售药店两个药品供应保障渠道，扎实推进药品“双通道”管理。各定点医疗机构作为“双通道”药品的供应主体责任，均纳入“双通道”管理范围，定点零售药店以单体店形式按照“互联网+医疗服务”定点零售药店遴选标准依申请纳入“双通道”药店管理范围。

我市率先在全省打通门诊特定病种购药“双通道”，目前，全市已有775家定点医药机构实行门诊特定病种“一站式”联网直接结算，其中包括200定点医疗机构和575家定点零售药店，成效十分明显。

五、什么是外配处方流转结算服务？

“双通道”药品按规定纳入定点医疗机构外购药品目录管理，同时，医疗机构在开展新技术、临床急（抢）救、特殊临床治疗、突发公共卫生事件及自然灾害医疗机构需使用的，而本医疗机构现有用药供应目录药品无法提供有效治疗的，或集采中选和非中选药品品种中无法替代的药品且无法通过临时采购的药品，或根据患者意愿需要到零售药店购买的药品等应按规定纳入外购药品目录管理，按程序由责任医师开具外配处方。

参保人员凭选定定点医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点零售药店配药，实行直接结算。定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，执业药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

六、如何规范外购药物管理和使用？

（一）外购药物管理。各定点医疗机构应建立外购药品使用目录，加强外购药物管理，实行动态调整。“双通道”药品按规定纳入定点医疗机构外购药品目录管理，同时，医疗机构在开展新技术、临床急（抢）救、特殊临床治疗、突发公共卫生事件及自然灾害医疗机构需使用的，而本医疗机构现有用药供应目录药品无法提供有效治疗的，或集采中选和非中选药品品种中无法替代的药品且无法通过临时采购的药品，或根据患者意愿需要到零售药店购买的药品等应按规定纳入外购药品目录管理，按程序由责任医师开具外配处方或使用患者自备药物。除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科用药处方外，定点医疗机构不得限制门诊就诊人员持药品外配处方到定点零售药店购药。

（二）责任医师管理。定点医疗机构应建立健全外配处方责任医师管理目录，实行动态调整，根据医疗服务需要明确能开具外配处方的责任医师，原则上为治疗相应疾病的临床医师，责任医师目录应报属地医保经办机构备案。

（三）外配处方管理。各定点医疗机构要切实加强外配处方管理，不得开具非外购药品目录内药品的外配处方，责任医师开具的外配处方必须符合处方管理规定，药品用量应符合诊疗规范和符合医保药品的支付规定，外配处方必须经院内药方审核、评估、核对后方可外配流转，纳入本医疗机构处方审核、点评监管范围，按照医疗机构院内处方进行留存管理。

责任医师为患者开具外配处方时，应当开具药品通用名处方，经院内药方审核后，通过国家医疗保障信息平台和我市医保处方共享平台接口全量上传至广东省医保电子处方中心和医保处方共享平台，上传成功后方可为患者打印纸质外配处方便笺，外配处方便笺应清晰标记“外配”等标识，方便患者和药店识别，责任医师应当积极引导参保患者通过我市医保处方共享平台实名注册并获取电子处方信息，参保患者持有效期内的外配处方自主选择到药店购药和结算。严禁责任医师开具手写处方或者采取纸条便条形式向患者推荐具体厂家的药品，也不得指定患者到具体药店购药。

“双通道”药店要加强药品质量管理，应具备药品储存、配送等资质和能力，备货充足，保障药品供应。药店信息系统应按规定接入国家医疗保障信息平台和我市医保处方共享平台，实行医保专网管理，药店通过我市医保处方共享平台获取患者外配处方信息，经药方审核评估后为患者调配药品，提供“网订店取”或“网订店送”服务，药品费用实行“一站式”联网结算。

依托医保电子凭证应用场景搭建，各地各单位要积极对接国家医疗保障信息平台和我市医保处方共享平台，加快推进实现外配处方全量上传流转等场景应用，进一步加强对外配处方从生产到交易各个环节的管控，实现外配处方全量上传流转、全流程联网结算、全覆盖过程监控，确保处方真实有效且全程可追溯，维护医保基金安全。

（四）互联网医院管理。互联网医院提供的处方服务，应当结合其依托的实体医疗机构具备的条件，符合医疗机构药事管理、互联网诊疗管理等相关规定。互联网医院可按规定向属地医保经办机构申请纳入“互联网+医疗服务”定点医疗机构，属地医保经办机构应严格按照准入条件和申请程序进行受理和初审，报属地医保行政部门进行复核，属地医保行政部门出具复核意见后，再报市级医保行政部门和经办机构审核评估通过后方可纳入医保定点。纳入医保定点的互联网医院应按照本通知要求加强医疗质量和安全监管，规范外购药物管理和使用。

七、茂名市医保处方共享平台有什么功能服务？

根据国家和省的指导意见，茂名市医疗保障局已搭建茂名市医保处方共享平台，实现与医疗保障信息平台、定点医疗机构和零售药店的信息互联互通，根据患者意愿，定点医疗机构开具的外配处方通过我市医保处方共享平台线上渠道进行流转，“双通道”药店凭外配处方提供配药和结算服务，实现“网订店取”或“网订店送”，为患者提供“一站式”药品供应和药事服务。

茂名市基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额

八、国家医保谈判药品“单独支付”是什么？

为切实做好国家医保谈判药品落地工作，更好保障人民群众用药需求，结合我市实际，我局印发了《茂名市医疗保障局转发关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》（茂医保〔2023〕46号）（以下简称《通知》），自2023年9月1日起实施，试行期限2年。

（一）什么是单独支付？

单独支付是指参保患者就医期间使用国谈药（包括协议期内和已转为医保目录常规药品的国家医保谈判药品、竞价药品）时，药品费用由医保基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度。医保药品目录内的国谈药及其通用名具体剂型药品、“岭南名方”医疗机构制剂纳入基本医疗保险统筹基金单独支付范围。

单独支付药品的限定支付范围与医保药品目录保持一致，执行统一的医保支付标准。单独支付药品目录范围执行全省统一的目录范围。

（二）普通门诊、门诊特定病种、住院的单独支付政策。

参保人员在定点医疗机构普通门诊就医发生的单独支付药品费用，由基本医疗保险统筹基金单独支付，不设起付线，不纳入门诊统筹按人头包干额度，不单独设立最高支付限额，直接计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，政策范围内支付比例按相应级别医疗机构住院支付比例执行。

参保人员因门诊特定病种（以下简称门特）就医发生的单独支付药品费用仍执行我市现行门特政策，不实行单独支付。当参保人员门特费用超出年度最高支付限额后，参保人员在门诊就医发生的单独支付药品费用按普通门诊单独支付政策予以保障。

参保人员在定点医疗机构住院、急诊留院观察、日间病房（以下统称为住院）等发生的单独支付药品费用，由基本医疗保险统筹基金单独支付，不列入本次住院的医疗总费用核算范围，单列结算，与我市DIP支付方式改革制度实现有效衔接。参保人住院的医保待遇仍执行我市现行政策。

（三）单独支付与其他医保政策如何衔接

参保人员在定点医疗机构发生的单独支付药品费用，经基本医疗保险支付后，按规定纳入大病保险、医疗救助、城市定制型商业健康保险等支付范围。