医院医保精细化管理是一个庞大而复杂的系统工程，需要以医院医保办为核心的各个职能部门共同努力才能实现。在近日由国家卫生健康委员会指导、健康报社主办的全国医院医保管理前沿系列交流会上，来自医院医保管理部门负责人和政策研究机构的专家，就推动医保精细化管理和公立医院高质量发展的话题分享了各自看法。

在这个细节决定成败的新阶段，精细化成为管理的必然方向。医院医保管理者要不断提升管理的规范化、标准化、精细化水平。精细化首先在“精”，精准找到问题、发现问题；其次要“准”，准确信息收集，准确数据分析，准确决策应用；最后要“细”，细化到以病种为链条，精细化到药品、耗材甚至人力资源等等一系列的分配，严格控制标准，严格遵循指南规范和严格落实。

价值医疗指在同等资源消耗的前提下为患者提供更满意的服务，包括医疗质量和患者满意度。贯彻落实“人民至上，生命至上”的理念，除了医疗安全和医疗质量，医疗费用也应得到足够关注。推行价值医保，在因病施治的原则下合理诊疗、合规计费，深化医保、医疗、医药协同发展和治理，有利于提高医保基金的使用效率，有利于医疗技术的发展，有利于提高患者和医护的满意度，助力医疗卫生行业从以治病为中心到以健康为中心的转变。

当前，医院面临着医保改革带来的新要求、新任务。医院医保办肩负的职责，就是把各项医保政策要求转化为医院内部管理措施，联动医院各个职能部门推进医保改革落地。在这个过程中，有的医院不断提升医保办统筹全局、协调部门的能力，有的医院强调让医保办在医院治理中发挥深层次作用，有的医院强调医保办要有“内通外联”的沟通协调能力……总的来看，新形势下医院医保办要与时俱进，不断学习、提升能力，将医保改革与医院运营、学科建设、临床服务紧密结合，助力医院高质量发展。

作为上海市首批DRG试点医院之一，复旦大学附属中山医院经过这几年的探索，发现无论是DRG还是DIP，对医院来说最主要的原则是强调医疗行为的合理性。但同时，也要注意不要让支付方式限制了医疗技术的发展。提升医疗技术水平是公立医院社会责任的重要方面。

把有限的医保基金用到“刀刃”上，实现医保精准支付，这对医院提出了更高的管理要求。在当前的医保治理新态势下，作为医保管理者应该大统筹、大协调，从更高的层面做好管理，多部门协同，实现从合理诊疗到合理支付的医保全流程管理。此外，医院医保管理还要与国家公立医院绩效考核统筹推进，带动医院各个职能科室参与到医保治理，同时规范他们的工作，在推进医保精细化管理的同时促进医院的高质量发展。

DRG作为改革的外部力量对医院发展和运营模式产生了一定的影响。DRG不再是照单付费，而是深化到整个临床路径、检查检验、药品耗材以及医疗服务全过程中，目的还是要推动医疗服务水平，提升临床路径更科学，让药品耗材使用更合理，让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务。在DRG实施过程中，医院要不断提高管理精细化水平，例如提升医保信息化水平、优化就医流程、提高服务效率和患者满意度等。这些工作既是DRG改革的目标，也是医保支付方式改革进一步深化的必要条件。

为了更好落实现阶段医保改革任务，医院医保办应该做好三个转变。一是从管理决策逐步转向服务的决策。医保办不仅要服务于患者，还要更多服务于临床，为临床提供政策解读，帮助临床和医保建立谈判沟通的桥梁，不断提升精细化管理水平。第二，作为医院DRG改革的牵头部门，医保办承担了政策宣贯、运营分析、院内协调一系列的职能。第三，在医院服务流程改造和优化方面，尤其在涉及审核、缴费、报销时，如何让流程更加简便、安全，进一步方便患者，医院医保办发挥着不可替代的作用。

DRG对医院来讲是一项系统工程，牵一发而动全身，这项工程需要各职能部门串联起来，形成一种闭环状态下紧密的共同体，才能推进DRG工作的落地。医院要在管理层和各相关职能部门之间建立共识，协同完成DRG的管理工作，形成行政多部门协同管理的理念。医保办在整个过程中发挥“轴承”和“桥梁”的作用。

推进医保支付方式改革在医院落地，需要多部门协同，不断提高设备耗材药品的规范化管理和使用、病案首页规范填写、合理诊疗等方面的管理水平。但医院医保办一定要提高站位、勇挑大梁，把院内各个部门串联起来，把改革和管理的任务分配好、落实下去，才能够共同做好这些工作。对外，医院医保办要与地方医保中心或者医保局保持沟通，及时发现并反馈在分组、结算规则等方面的问题。

医保局各个处室下发文件和通知，一般会首先下发到医院医保办，再通过医保办向医院各个职能部门和临床科室进行宣贯。而医院其他各个职能部门和临床科室对医保局的政策和工作流程往往缺少了解，将医保政策转化为医院管理机制，需要医保办与相关部门和科室之间进行大量的沟通和协调。所以，医保办是医院各部门、科室与医保局各处室、医保管理中心之间的桥梁，立足医院实际，将各项医保改革的任务落实和推进。这也是当下医院医保管理者面临的挑战和任务。

随着医保改革深化，医院医保办工作也更加细化。河南省人民医院医保办不断完善工作机制、提升服务能力，建立了以医保联络员和服务巡查制度为核心，以医保智能监控系统为抓手，以全时段监控为理念的，集事前预警、事中监管、事后分析的精细化医保管理模式，不断满足医保改革的新要求，更好地服务临床、服务患者。

文：姜天一

原标题：《多部门协同推进医保精细化管理》