肺结核

授课日期： 主讲人： 参加人员：

目的要求： 掌握：

1.肺结核的临床分型及其特征 2.

3.肺结核的流行病学、病原学特征和病理表现 4.肺结核的辅助检查手段

5.肺结核治疗常用药物的作用机制、副作用和常用化疗方案 6.耐多药结核的概念和危害

结合具体病例进行以下授课：

1（

1 ①结核病的发病呈上升趋势：HIV

（

2 ②致病性：A、B、C、D

（3

①传染源和传播途径：痰菌阳性者是最重要的传染源；呼吸道传染是最重要的传播途径；

②原发型肺结核和继发型肺结核的发病机制：原发综合征的发生和发展过程；继发性肺结核病因、发病过程：“复染”与“再染”，Koch

③宿主的免疫应答：T细胞介导的巨噬细胞细胞免疫反应，变态

（4）结核病的病理学：不同病理表现和机体免疫反应之间的联系

2（

1①1978年肺结核分类：原发性肺结核、血行播散型肺结核、浸

②1998年国家标准：原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发

（

2（

3①定义及分类：急性粟粒性肺结核、亚急性及慢性血行播散型肺

（

4（

53（1）影像学检查：X线、CT（2（3）PPD（4（5）其他：PCR4（1①病史、胸部X线表现及痰

③试验性抗结核治疗 （2）鉴别诊断

①肺门、纵隔淋巴结肿大的鉴别：肺癌、淋巴瘤、结节病

②空洞性病变：肺脓肿、囊肿感染、肺癌、肉牙肿性疾病

③粟粒性病变：转移瘤、矽肺、肺泡癌等

④团块状阴影（结核瘤）：肺癌、良性肿瘤等 ⑤浸润型阴影：肺炎等 5

（1）基本抗结核药物的作用机制、抗菌特点和副作用：异烟肼（INH, H）、利福平（RFP, R）、吡嗪酰胺（PZA, Z）、链霉素（SM, S）、乙胺丁醇（EMB，E

（2）抗结核治疗的原则及依据：早期、联合、适量、规律及全程

（3）常用治疗方案：提倡短程化疗；DOTS（46（1（2（3）推行DOTS（4

（5

小讲课

食管癌的护理

肿瘤科

何静

食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。 一 病 因

食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地域、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。经已有调查资料显示食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因如下： 1.化学病因

亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。 2.生物性病因

真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。 3.缺乏某些微量元素

钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。 4.缺乏维生素 缺乏维生素A、维生素B

2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点。5.烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素

长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。 6.食管癌遗传易感因素。 二 临床表现 1.早期

症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。 2.中晚期

食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。

体格检查时应特别注意锁骨上有无增大淋巴结、肝有无包块和有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体征。 三 检 查

对可疑病例，均应做食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。B超检查是否有肝脏等脏器转移。实验室检查贫血程度和癌胚抗原检测。CT检查有无脑部、肺部等处转移。 四 鉴别诊断

早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。 五治疗

分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。两种或以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。结果显示以综合治疗效果较好。 1.手术治疗

手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度

手术禁忌证：①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。③已有远处转移者。 2.放射疗法

①放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息3～4周再做手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处做金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，这类患者的手术常常难度大，并发症多，疗效不满意；也可用于有手术禁忌证而病变时间不长，患者尚可耐受放疗者。 3.化学治疗

采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象和肝肾功能，并注意药物反应。 六预防 我国在20世纪50年代末就开始了食管癌防治的研究，在高发区农村建立防治研究点。对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。 七 食管癌的护理诊断及措施： 1.疼痛：

（1）给患者提供安静，整洁的病室环境，并给于舒适的体位，保证病人足够的睡眠。

（2）正确及时的对患者进行疼痛的评估，了解既往有无疼痛史及疼痛治疗史，以及目前疼痛的部位、性质、强度、持续时间，并根据医嘱按时给于止痛剂，并向患者及家属讲解止痛药的作用、不良反应及相关注意事项，用药后注意观察药物的疗效和药物副作用。 （3）进行各项操作是，动作轻柔，避免增加病人痛苦。

（4）对病人的疼痛表示理解，给于适度的关怀和安慰，并分散病人对疼痛的注意力，如：听音乐，看书等。 2.焦虑：

（1）主动热情的接待患者，向患者做好科室 周围环境的介绍，消除换的对环境的陌生感。

（2）正确评估患者焦虑的程度，将其安置在安静的病房。避免干扰，周围设施要简单，安全，最好有人看护。

（3）密切观察病人病情变化，并做好记录，带病情稳定后应多为病人做心理护理，以安慰、稳定病人的情绪。

（4）耐心的向患者讲解疾病的相关知识并介绍同病种恢复比较好的病人与之交流，消除患者焦虑情绪，增强信心，配合治疗。 3.营养失调：

（1）患者能进食时，应向患者讲解合理饮食与疾病治疗的关系，并向患者提供高蛋白、高热量、富含维生素的流质及半流质饮食。 （2）为患者提供舒适的就餐环境，保持口腔清洁，促进食欲。 （3）患者禁食期间，遵医嘱按时给于营养液滴注。 4.体液不足：

（1）应重视营养与液体的供给，以维持机体能量的需要和水、电解质的平衡。

（2）密切观察病情变化，监测病人的各项生命体征，监测尿量及血压的变化。

（3）化疗前按时给于止吐剂，减轻恶心呕吐等胃肠道反应，如用药后胃肠道反应严重，应及时与医生联系，及时遵医嘱补液和保持水电解质平衡或及时停药。

（4）能进食期间鼓励病人少量多餐，保持营养和水分。 5.活动无耐力：

（1）为患者制造活动与休息计划，维持日常生活能力，下床活动注意轻、慢、稳以防意外，并讲解其原因，活动时观察脉搏、呼吸变化，必要时停止活动，卧床休息。

（2）观察大便的颜色并记录，加强营养，遵医嘱补液，必要时输血以改善贫血，

（3）将患者经常使用的物品放置在随时能拿到的地方与患者讨论预防和减轻疲劳的方法。 6.有皮肤完整性受损的危险：

（1）每1-2小时变换体位一次，对于骨突处进行按摩机垫软枕。 （2）床铺保持清洁干燥，有污染及不洁及时更换，皮肤保持清洁干燥。

（3）加强营养，必要时静脉补充营养。

（4）每次排便前，应检查便器有无破损，以防划伤。 7.有感染的危险：

（1）密切观察病情变化，检测体温变化并做好记录，注意有无感染的征兆。

（2）严格无菌操作技术，避免感染的发生。 （3）鼓励病人有效咳嗽，多饮水，预防肺部感染、（4）好个人卫生，保持室内空气流通。 （5）证营养的摄入，按时应用抗生素。

（6）间做好口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。 8.知识缺乏：

（1）根据患者的要求讲解疾病的相关知识，

（2）引导患者表达其焦虑或疑问，有针对性的向患者提供有价值的信息资料。

（3）据患者或家属的能力提供健康宣教，教会病人自我护理的方法。

八 健康教育 1.食管癌是原发于食管的癌瘤，主要包括鳞癌、腺癌、未分化小细胞癌、癌肉瘤等。是我国常见的恶性肿瘤之一。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。早期无明显临床症状，进食时偶有梗阻感或呃逆，咽部干燥，有紧束感或食管内有异物感，典型症状为进行性吞咽困难，严重者滴水不进并频繁呕吐粘液，脱水明显，晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、恶液质。确诊后根据病程长短、病变性质，可采用手术治疗、放射治疗、化学药物治疗或综合治疗。

2.饮食 宜少食多餐,由稀到干,细嚼慢咽,逐渐增加食量.防止进食过多,速度过快,应进食高蛋白、高热量、高维生素、富含微量元素的清淡饮食食物，避免生,冷,硬,辛辣酒等刺激饮食,多吃蔬菜及水果,不吃油腻和过甜食物 应根据病人病情及消化和吸收能力分别供给，不可强求病人进食其不能或勉强进食的食物，放化疗中出现恶心，呕吐，为了减轻反应可少食多餐；进餐时不要喝太多水，饭前饭后一小时也尽量少喝水；勿吃甜食，油腻或油炸食物；进食时充分咀嚼，使食物易于消化。如恶心呕吐不止，则需给予补液等对症支持治疗。

3.休息和活动 食管癌经治疗后的患者，应避免疲劳，充分休息，一般不宜做上半身剧烈活动，也不要将头过度后屈及回转。循序渐进地运动,运动量以不引起气喘,心悸,头晕等为指标.适当进行一些有氧运动,如散步,慢跑,打太极拳。鼓励病人进行功能锻炼，可做上肢抬举、过度伸臂、扩胸运动，内收或前屈上肢及内收肩胛骨等运动。还可有意识地用患侧上肢做梳头、端碗、越过头顶摸对侧耳郭、手指爬墙等动作。

4.化疗时选择粗、直，避开关节、疤痕、红肿等部位进行静脉穿刺，不要连续使用同一静脉，必要时予以中心静脉置管。告知患者输液时，穿刺手臂不宜下垂，活动度不可过大，防止药物外渗，引起局部组织坏死，如输液过程中，穿刺点疼痛不适应立即报告护士。

5.保持心情舒畅，保证充足睡眠。合理安排饮食，遵守饮食原则。 戒烟、酒，保持居室通风良好，少去人多的公共场所，放疗病人应注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤， 遵医嘱定期复查、定期化疗、放疗。

六月份小讲课内容

第一周内容： 腹腔镜护理常规

1、全麻术后平卧6h后协助翻身。

2、遵医嘱中心吸氧4小时、心电监护8小时至平稳。

3、观察伤口有无渗血、疼痛。

4、妥善固定引流管及导尿管，保持各导管至平稳通畅，观察尿液性状，记录尿量，每日会阴擦洗2次。记录引流液色及量，尿管留置24小时后拔除。

5、全麻术后患者禁食6h，开始协助饮水，根据医嘱指导进食，肠蠕动未恢复前禁食易产气食物。

6、做好预防术后并发症护理，减轻患者疼痛和不适。

7、根据情况鼓励患者下床活动，观察有无阴道流血

第二周内容：

早孕人流护理术后健康宣教

1、戒辛辣食物，保持会阴清洁

2、一月内禁止性生活，卧床休息

第三周内容：宫腔镜护理常规 术前护理：

1、术前护理：完善术前准备、皮肤准备，肠道准备、排空膀胱。

2、做好心理辅导，消除患者紧张情绪。术后护理：卧床休息1小时，监测生命征。消炎预防感染。予清淡饮食，保持会阴清洁，尽早下床活动，保持心情愉快。 第四周内容：先兆流产护理常规

卧床休息，避免性生活或不必要妇科检查;肌注黄体酮，HCG，口服中成药保胎丸治疗。行清淡饮食，绝对卧床休息，保持精神轻松愉快，保持会阴清洁。

时间：2014年11月19日 地点：示教室 主讲人：桂德妹 参加人员：

内容：颅脑损伤患者的观察与护理

一、观察病情

1.意识观察。意识的变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况，在护理中应观察意识有无障碍、障碍程度及发展趋势，一有变化，应高度重视即刻处理。

（1）嗜睡状态：为最轻的意识障碍。患者呈睡眠状态，呼之能醒，醒之神清，问答切题，能配合医生治疗，若无外界刺激则很快入睡。

（2）昏睡状态：患者呈深睡状态。比嗜睡意识障碍症状明显，大声呼之能醒，醒后能回答问题，也可能木回答或有时回答不正确。

（3）昏迷状态：患者意识完全丧失，对语言信号无反应。根据其程度又可分为浅、中、深昏迷。

浅昏迷：表现为对语言信号无反应，但对疼痛刺激反应敏感，当用针刺激未瘫痪的肢体能迅速躲避。角膜反射、瞳孔对光反射均存在。呼吸、心跳、血压均平稳。

中昏迷：表现为对一般疼痛刺激无反应，但对压迫眶上神经的强烈刺激则有反应。角膜反射、瞳孔对光反射弱，肢体双侧病理征阳性。

深昏迷：表现为对任何刺激均无反应，各种反射消失，四肢软瘫，病理征阴性。仅有心跳、呼吸。

2.瞳孔的观察。瞳孔的变化是颅脑损伤病人病情变化的重要体征之一，需要密切观察，详细记录。

3.生命体征的观察。每15～30分钟观察测量T、P、R、BP一次，并作好记录，如伤后数周或数月体温高热不退，则提示感染，测呼吸时注意频率、节律、脉搏是洪大还是细弱。 4.肢体活动。注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。

二、护理要点

1.呼吸道护理。舌后坠及咳嗽反射减弱可发生呼吸道阻塞，导致机体缺氧或二氧化碳潴留，从而加重脑水肿，因此，应及时清除呼吸分泌物，如舌后坠可用舌钳将舌拉出，如呼吸道困难、吸痰效果不好，应早期行气管切开术，并按气管切开术后常规护理。

2.维持营养及体液平衡。呕吐者应禁食，由静脉输液维持营养时应注意体内酸碱平衡，在脑外伤急性期，有不同程度的水钠潴溜，为减轻脑水肿，应限制钠盐摄入量，成人每日补液2000ml左右，以预防脑水肿。对昏迷时间较长的病人可用鼻饲法，同时按鼻饲饮食护理，严防腹泻，鼻饲时做好口腔护理，预防口腔炎。

3.脱水治疗的护理。脑水肿、脑疝及呼衰病人常用甘露醇125ml静滴，症状严重的患者加大剂量，用药后观察尿量，严重心肾功能不良或血压偏低者禁用脱水疗法。

4.留置尿管的护理。甲硝唑溶液250ml膀胱冲洗1次/日，小儿酌减，护理导尿的病人或插入导尿管时严格遵守无菌操作和隔离制度。

4.冬眠疗法的护理。

(1)使用前测量体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录，血压偏低者禁用。

(2)冬眠疗法应用期间严密观察病情变化，注射冬眠药物后30分钟内不宜翻身或搬动病人，以防造成体位性低血压。

5.对症护理。昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。颅底骨折有脑脊液鼻漏或耳漏时，应保持耳道清洁，禁忌填塞、冲洗或滴入药物，禁止用健侧卧位，以免流出的脑脊液或血液流入颅内引起逆行性颅内感染，禁忌腰椎穿刺，预防便秘。对躁动不安的患者用床栏固定或给予镇静药物，加强皮肤护理，预防褥疮等并发症。

三、格拉斯哥昏迷评分法 （1）格拉斯哥昏迷评分法

格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。

睁眼反应

言语反应

运动反应

正常睁眼

回答正确

遵命动作

呼唤睁眼

回答错误

定位动作

刺痛睁眼

含混不清

肢体回缩

无反应

唯有声叹

肢体屈曲

无反应

肢体过伸

2

无反应

1 （2）昏迷程度判定

昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。

结节病全身影像学表现

结节病是一种多系统肉芽肿性疾病，其特点是多器官发生非干酪性肉芽肿。病因虽尚不清楚，但环境和遗传因素可能在其发病机制中相当重要。临床特征往往具有非特异性，影像学对疾病诊断至关重要。超过90%的胸部结节病患者可发现胸部异常。对称性双侧肺门及纵隔淋巴结肿大和沿淋巴管周分布的肺微结节是结节病的特征性表现。25%的患者可出现不可逆的肺纤维化。结节病可以影响全身任何器官，但最常累及肺部。CT、MRI、PET对肺外结节病诊断帮助较大，但其影像学表现与其它疾病相似，难以鉴别。熟悉结节病的多种检查方式影像学表现有助于提示诊断和指导适当的治疗。 教学要点

1、大约10%-30%的结节病患者有眼部异常、皮肤病变或周围淋巴结肿大。

2、肺结节病特征性CT表现为2-5mm的边界清楚的微结节，沿支气管血管束、小叶间隔、叶间裂隙和胸膜下区间隙的淋巴管周分布。

3、虽然结节病通常表现为对称性的肺门及纵隔淋巴结肿大、淋巴管周微结节和纤维化改变，但它有广泛的非典型影像学特征。结节病可表现为不对称或单侧的肺门或纵隔淋巴结肿大，难以与淋巴瘤、转移性淋巴结肿大、结核或其他肉芽肿性疾病等相鉴别。同样，结节病中也有不典型肺实质异常，包括肿块样影、融合性肺泡影(肺泡结节)、肺部大块融合肿块、磨玻璃影、小叶间隔增厚、纤维囊性改变和粟粒样影。

4、心脏结节病可导致各种心脏异常，包括房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心动过速、心力衰竭和猝死。

5软脑膜结节病可表现为脑膜弥漫性或结节性增厚，增强T1WI脑膜可见强化。

图1.女，32岁，肺结节病。胸片(a)和轴位CT图像(纵隔窗)(b)示双侧肺门(白箭)和纵隔(黑箭)淋巴结肿大。

图2.男，24岁，肺结节病。轴位薄层胸部CT图像显示沿淋巴管周分布的肺微结节，包括斜裂周围结节(黑箭)和支气管血管束周围结节(白箭)。

图3.女，51岁，胸部结节及肝脏受累，活检结节证实为结节病。显微镜下示，在上皮样细胞聚集的中央有一个中央巨细胞(黑箭)，周围包绕淋巴细胞(白箭)，可见胶原带(箭头)。

图4.男48岁，肺结节病。胸片(a)和轴位胸部CT图像(b)显示中央支气管扭曲变形(箭)、网状结节影和容积减小，与肺纤维化一致。

图5.男，45岁，心脏结节病，劳力性呼吸困难逐渐加重，心电图出现新的右束支传导阻滞(未显示)，运动时出现2：1房室传导阻滞。(a)矢状位心脏MR示钆增强呈片状延迟强化区（箭）。(b)矢状位融合PET/MR图像显示相应异常区域FDG摄取不均匀(箭)。

FDG为氟代脱氧葡萄糖，为PET-CT主要示踪剂。 SUV也就是标化摄取值，是用以肿瘤组织摄取18F-FDG示踪剂定量指标。临床通常取SUV值的大小来鉴别恶性肿瘤与良性病变，并提示肿瘤的恶性程度。

将SUV 2.5作为良恶性鉴别界限，SUV>2.5考虑为恶性肿瘤，SUV介于2.0～2.5之间，为临界范围，SUV2.5，提示恶性肿瘤可能性较大。

图6.女，53岁，神经系统结节病。(a)冠状位增强T1WI增强显示，沿基底硬脑膜增厚的结节状强化(箭)，包括桥小脑角附近和两侧幕反射。(b)轴位增强T1WI图像显示病灶沿第Ⅶ和第Ⅷ对颅神经复合体(箭)呈结节状强化。(c)轴位T2-FLAIR像示延髓左侧(箭)高信号病变，与受累脑实质病变一致。

图

7、8.（7）女，67岁，神经系统结节病。轴位增强T1WI像示左侧视神经(箭)、蝶鞍和软脑膜区呈结节状强化。（8）女，32岁，垂体结节病。矢状位增强T1WI图像示蝶鞍内结节状肿块呈明显不均匀强化，延伸至视交叉(箭)。

图

9、10 (9)女，32岁，头颈部结节病。冠状位增强T1WI图像示左侧泪腺(白箭)和上、内、下直肌(黑箭)结节状增厚并强化。右侧外直肌和右侧上颌窦也呈结节状增厚并强化。鉴别诊断包括炎性假瘤、结节病和肉芽肿合并多发性血管炎。根据活检结果，确诊为非干酪性肉芽肿。(10)男，37岁，头颈部结节病。轴位增强T1WI示左腮腺局灶性强化肿块（箭）。根据活检结果确认非干酪性肉芽肿的存在，确诊结节病。

图11.女，34岁，甲状腺结节病。(a)甲状腺US图像示左甲状腺叶大的不均匀回声结节(箭头)。(b)彩色多普勒US图像显示左甲状腺结节内呈轻度的多普勒血流。根据活检结果确诊结节病。该患者同时伴有肺结节(未显示)。

图

12、13.(12)男，50岁，肝脏结节病。US图像显示多发小的边界不清的低回声病变(箭)，活检结果确诊肝脏结节病。肝脏小结节性病变用US很难评估，但在CT和MR成像中显示更好。(13)男，33岁，肝脾结节病。腹部轴位CT图像显示肝内多发小结节(白箭)、脾脏稍大低密度结节(黑箭)和多发上腹部结节(箭头)。

图14.女，51岁，肝脏结节病。(a)轴位T2WI图像显示T2“晕征”，伴门静脉周围区低信号(箭)。(b)门静脉期轴位增强扫描显示门静脉周围区域增强不明显(箭)。根据活检证实肝结节病伴门静脉周围区域明显纤维化。

图15.女，38岁，脾脏结节病。（a）US图像显示脾脏多发小低回声结节（箭）。（b）轴位增强T1WI图像显示脾脏（白箭）和肝脏（黑箭）小的乏血供病变。（c）轴位DWI，高b值（800s/mm2）图像示脾脏（白箭）和肝（黑箭）中内多发微小病变，扩散受限。

图

16、17 (16)女，59岁，脾脏结节病。轴位增强CT像显示脾脏内有多发小低密度病变(白箭)，也可见轻度胆管扩张(黑箭)。(17)男，41岁，食管、胃、肝、脾结节病。轴位增强T1WI像显示肝脏(白箭)和脾脏(黑箭)微小的乏血管病变，胃内也有异常不均匀增厚和异常强化，活检证实结节病。

图

18、19 (18)男，42岁，肾脏结节病。腹部轴位CT图像显示双肾多发低密度病变(箭头)，上腹部可见淋巴结肿大（箭）。鉴别诊断疾病包括转移瘤、淋巴瘤、肾盂肾炎、间质性肾炎和IgG4相关性肾病。根据活检结果，确诊为结节病。(19)男，33岁，睾丸结节病。右侧睾丸纵向US图像显示分散的低回声病变(箭)，左侧睾丸也可见类似的病变(未展示)，该病人已确诊结节病，胸部CT显示双侧肺门淋巴结肿大，符合结节病累及多系统。

图20.女，62岁，结节病。骨盆轴位融合PET/CT图像显示骨盆内有明显的FDG-摄取肿块，与左髂外巨大的淋巴结肿大(a图箭)和腹股沟结节FDG-摄取一致( b图箭)，并根据活检结果证实了结节病的诊断。

图21.男，47岁，腹膜结节病。轴位增强T1WI像显示腹膜结节状增厚和异常增强(箭)。该征象不具特异性，腹膜癌、腹膜淋巴瘤病或结核等传染病也可能出现类似的表现。根据活检结果证实了腹膜结节病的诊断。

图22.男，43岁，骨结节病。左手X线片显示指骨花边样的骨溶解，伴多发边界清晰的溶解性病灶(箭)。注意关节间隙存在，未见骨膜反应。

图23.男，57岁，骨结节病。(a)矢状位T1WI图像显示左胫骨髓内低信号病灶(箭)，在此之上可见一更小的病变。(b)矢状位短时反转恢复(STIR)图像显示病灶内信号不均匀(箭)。(c)矢状位脂肪抑制增强T1WI图像显示髓内病变明显强化(箭头)。活检结果证实结节病。

图24.女，62岁，结节病。(a)矢状位T1WI图像显示腰椎大量T1低信号病变(箭)。(b)矢状位短时反转恢复(STIR)图像显示腰椎T2WI高信号病变(箭)。活检结果证实结节病。

图25.男，68岁，淋巴瘤结节样反应。冠状融合PET/CT图像显示脾脏(白箭)和上腹部淋巴结(黑箭)对FDG的高摄取。行CT引导下腹腔淋巴结活检，病理分析结果显示非干酪性肉芽肿，肿瘤细胞阴性。

图26.女，38岁，黑色素瘤结节样反应，正在接受免疫治疗。轴位融合PET/CT图像显示双肺门伴FDG-摄取肿大淋巴结(a箭)、多发局灶性脾病变(b箭)和上腹部结节(c箭)。虽然双侧对称型肺门淋巴结肿大伴脾和上腹部结节受累类似结节病的反应，但应与肿瘤复发鉴别。病理分析结果显示存在非干酪性肉芽肿，肿瘤细胞阴性。

原文：Ganeshan D, Menias CO, LubnerMG,et al.Sarcoidosis from Head to Toe:What the Radiologist Needs to Know.Radiographics.2018 Jul-Aug;38(4):1180-1200

骨科小讲课

福建医科大学林钰晶

护理在骨科患者的诊治过程中，功能锻炼是治疗骨折的重要环节，是加快骨折愈合，促进肢体功能恢复的一项重要护理工作。 所以，在进行功能锻炼的过程中要辩证地运用动静结合的护理原则，注意心理护理，消除不良因素，按正规要求指导患者进行肌肉、关节的功能锻炼，促进局部血运，减少炎症扩散，改善组织营养，防止肌肉萎缩，从而促进患者早日康复，避免各种并发症的发生。

一、对骨折患者的心理护理原则术前做好患者的思想工作，介绍手术方式及术后可能出现的现象，给予其精神安慰和心理支持；配合医生做好各项工作，因势利导调节患者情绪，增强患者战胜疾病的勇气，及时消除疼痛带来的一切不良因素；积极获取得患者的信任，为患者创造一个安全、整洁、舒适的治疗休息环境。

二、对骨折功能锻炼期的护理原则首先护理人员应平易近人，真正关心体贴患者的疾苦，建立良好的医患关系，向患者详细介绍功能锻炼的原则、方法、重要性及注意事项，要求患者积极主动地配合，正确有效地进行功能锻炼，促进骨折愈合及伤肢功能的早日恢复。

1.早期功能锻炼伤后两周因局部反应明显，肿胀达最大限度，骨痂尚未形成，应劳逸结合，不应操之过急。锻炼原则是在关节不能活动情况下，主动地使肌肉收缩舒张，从而达到初步锻炼的目的。2.中期功能锻炼伤后三至六周内，骨痂逐渐生成或成熟，局部肿胀消失，骨折端较稳定。锻炼原则是在不影响骨折稳定的情况下，需以各关节和功能位为中心，可做较大幅度的关节活动，正确指导患者进行功能位关节锻炼。

如肘关节位是屈曲 90 度位，其最大范围在60-120 度之间，在功能锻炼中出现不适情况要及时向医生报告，给予处理，并做好病患的心理治疗和护理。

3.晚期功能锻炼此期骨折愈合坚固，外固定解除，关节活动范围恢复正常，还要通过全面肌肉与关节锻炼，逐渐恢复肢体功能。如肱骨髁上骨折患者后期还需要加强对关节屈肘运动的锻炼，要正确指导并纠正患者的错误认识。

三、护理体会随着医学护理改革的不断深入，骨科护理应实施以病人为中心的整体护理，建立模式病房及良好的护患关系，注重对骨折病人的心理护理及心理治疗，充分发挥骨折患者的主观能动性，积极主动地对病患进行早期功能锻炼，这对骨折的愈合，伤肢功能恢复及患者的身心健康都将起到积极的作用。

一、白血病概述：

急性白血病

1、定义

白血病是一类造血干细胞异常的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织，使正常造血功能受抑制。临床上以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官的浸润等为主要表现，以外周血中出现形态各异、为数不等的幼稚细胞为特征。是儿童和青年中最常见的一种恶性肿瘤。

二、急性白血病：

1、FAB分类法：将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病或急性髓系白血病。

2、临床表现：

贫血：常为首发症状

发热：（1）继发感染：是导致急性白血病病人死亡的最常见原因之一。

（2）肿瘤性发热：与白血病细胞的高代谢状态及内源性致热源物质

的产生有关。

出血：几乎所有的病人在整个病程中都有不同程度的出血，最主要原因是血小板减少。

器官和组织浸润

（1） 肝、脾、淋巴结肿大：并非普遍存在，多见于急淋。 （2） 骨骼和关节疼痛：白血病常见症状。

（3） 口腔和皮肤：可有牙龈增生、肿胀；皮肤出现蓝灰色斑丘疹、皮下结节，多形红斑、结节性红斑等。

（4） 中枢神经系统白血病：由于化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效灭杀，成为白血病髓外复发的主要根源。

（5） 睾丸：出现无痛性肿大，多为一侧性。 （6） 其他。

4、诊断要点：

主要根据病人有持续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等临床症状；外周血中白细胞总数增加并出现原始或幼稚细 胞；骨髓增生活跃。原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，一般可作出诊断。但需进一步做形态学、细胞化学、免疫学及基因检查等，以确定急性白血病的类型。

5、治疗要点： （1）对症支持治疗

（2）化疗：a、诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要通过联合化疗，迅速、大量地灭杀白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短时间内获得完全缓解（complete remiion，CR。即病人的症状和体征消失；血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和小于或等于5%），病人能否获得CR是急性白血病治疗成败的关键。

b、缓解后治疗：是CR后病人治疗的延续阶段。通过进一步的巩固与强化治疗，彻底消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。 （3）中枢神经系统白血病的防治 （4）造血干细胞移植 （5）细胞因子治疗 6护理诊断：

（1） 有受伤的危险：出血

与血小板减少、白血病细胞浸润等有关 （2） 有感染的危险

与正常粒细胞减少、化疗有关 （3） 潜在并发症：化疗药物的不良反应 （4） 悲伤

（5） 活动无耐力 7护理措施 （1）（2）（4）（5）略

（3）潜在并发症：化疗药物的不良反应 a、静脉炎及组织坏死的防护：

1）静脉炎及组织坏死：一些化疗药物对组织刺激性大，多次注射常会引起静脉周围组织炎症，发疱性化疗药物渗漏后可引起局部组织坏死。 2）化疗时注意事项：

合理使用静脉：首选中心静脉置管，如果应用外周浅表静脉，尽量选择粗、直的静脉。

静脉注射前后冲管，注入药物时一定要确定针头在静脉内，推注速度要慢，边推边抽回血，确保药物在血管内。

联合化疗时，先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性发疱性药物。 3）发疱性化疗药物外渗的紧急处理: 停止：立即停止药物注入；

回抽：不要拔针，尽量回抽渗入皮下的药液；

评估：评估并记录外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量，皮肤颜色、温度、疼痛性质；

解毒：局部滴入生理盐水稀释或用解毒剂； 封闭：利多卡因环形封闭，范围大于渗漏区域； 涂抹：可用50%硫酸镁涂抹，范围大于肿胀部位： 冷敷：局部24小时冰袋间断冷敷；

抬高：外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。

b、骨髓抑制的防护：定期检查血象，加强贫血、感染、出血的预防、观察和护理。

c、消化道反应的防护：选择适合的进餐时间，避免治疗前后2小时内进食，饮食指导，以半流质为主，少量多餐。

d、口腔溃疡的护理：加强口腔护理，每天两次。选择合适的漱口液，若疑为厌氧菌感染可选用1%-3%过氧化氢溶液；真菌感染可选用1%-4%的碳酸氢钠溶液。指导正确含漱方法，每次含漱时间为15-20分钟，至少每天3次。 e、心脏毒性、肝功能损害、尿酸性肾病的预防和护理。

f、脱发的护理：向病人说明化疗的必要性及化疗可能导致落发现象，但绝大多数病人在化疗结束后，头发会再生，加强心理护理。

各位新老朋友，大家上午好： 我叫张国民，今天有幸和大家来了解“无限极”，请问新朋友：听说过“李锦记”吗？好，我来和大家谈一下李锦记公司。李锦记诞生于1888年、广东珠海南水乡的一个小鱼村，创始人叫李锦裳，通过一款蚝油起家，运作到今天，已经走过100多年的历史。在1945年中国处于战乱时期，李锦记就把厂房搬到了香港，正式成立“香港李锦记公司”，他的蚝油酱料等食品就有上百种，经过121年的历史，通过4代人的努力，跨越了3个世纪。

一、李锦记公司的第一个使命就是：“要透过酱料把中国的饮食文化传播到全世界”，现在，已经传播到世界上80多个国家和地区，可以说全世界，凡是有华人的地方，就有李锦记，仅在美国市场上占有率就达到95%以上。为什么又叫南方李锦记呢？原来一家生产食品酱料的公司又开始生产日用品、护肤品了呢？那么，请问：你有钱后用来干什么？ 对，用来再投资，让钱生钱，对不对？李氏家族就是这样，在香港及至全世界，不仅有酱料，而且还有船泊业、运输业、金融业和房地产业，已经发展成为一家跨国的大公司。请看照片（介绍李文达） 李文达先生是李锦记公司的第三代掌门人，他毕业于中国的清华大学，他共有4个儿子和1个女儿，老四叫李惠森（看照片），他毕业于美国的南加州大学，获得了生物学和经济学双博士学位，他是含着金钥匙出生的，他结婚时，老爸给了他一个亿，非常的有钱，他是非常有智慧的人，他想通过自己努力做一番事业。一次，他和好朋友潘光宇（香港直销协会的主席，香港公海国际公司的总经理）在李家的游轮上聊未来，他问潘光宇：“你说21世纪我做什么最有发展？”潘光宇说：“中草药”，他说，“我不懂啊！”“不懂没关系，我帮你找一个懂的人来跟你合作”。（和命好的人合作，你命就会好）当时，中国第一军医大学有一 -1- 个科研成果：复合多糖。提起复合多糖，就要追述到70年代。在70年 代，世界的卫生组织发现了一个奇怪的现象，发现人们的生活条件越来越好，吃的越来越精细，住的越来越高档，西药越来越发达，但是人们的健康状况越来越差，得各种慢性病和急症的人越来越多。到底是什么原因造成的这种现象呢？经过研究发现是由于人的自身的免疫力、抵御病毒的能力逐渐下降所造成的。于是就给全世界的医学机构下达了一个课题：研究怎样来提升人体的免疫力，在80年代初期，日本科学家率先在香菇、银耳中提取了香菇多糖和银耳多糖。当时，这种多糖针剂在提升人体免疫力作用方面在世界引起不小的轰动，至今，世界上很多大的医院还在用这种多糖针剂，大家知道这一管针剂多少钱么？接近300元一支，但要用上半个月才能见效，大家算一下得多少钱？近4000元，非常昂贵。 在1974年，第一军医大学也接到了这个课题，经过18年的研究，那么在1992年，在日本研究的基础上又把各种多糖经过高科技生化技术整合到一起形成复合多糖。这一成果的出现，震惊了全世界。李惠森迅速把这个信息告诉了他的父亲李文达先生。于是，李文达派人在全世界展开调查复合多糖，经调查得到这样一个结论：“21世纪，轰轰烈烈的蛋白质将被多糖所取缔”。因为在60年代、70年代，人们挨饿的时候，补充点大豆、蛋白质浮肿就消了。而今天，我们是缺这些营养吗？绝对不是，现在我们需要的功能性产品，我们需要修复细胞，需要排毒，需要提升我们的体质。知道复合多糖的价值后，兵贵神速，李锦记家族就带着董事局成员一行5人马上就飞到了广州第一军医大学。因为有前期的考察，所以谈判进行的非常迅速，这个谈判只进行了1个小时就完成 -2-

了。李锦记公司就出资8600万港币和第一军医大学合作。于是，1992年在广州，南方李锦记营养保健品公司就这样成立了。到94年，第一款产品以无限极品牌命名的增健口服液上市了。为了适应市场，公司在广州的新会花了2.7亿元又买了1100亩土地，按照国际GMP标准盖了一个工业城，一期又增加1.2亿元用于扩大再生产，使年产值达到50个亿以上，做到全亚洲最大的口服液瓶装生产基地。2009年9月28日最新消息，二期工程已经在江门市峻工，投资1.38亿元,目前年产值已经达到100亿以上。

二、在2009年3月22日，为发展海外市场，走国际化之路，南方李锦记营养保健品公司正式更名为“无限极（中国）有限公司。还提出了第二个使命：“透过中草药健康产品把中华养生文化传播到全世界，打造平衡、富足、和谐的健康人生”。 能和这样有着2个使命的公司合作，我真是太有福气了。有人问，你为什么要来做呢？因为我原本是一个非常敬业的人，我在单位是一名正科级的干部，但我发现，通过不断的努力，除了走上领奖台那瞬间得到一张张荣誉证书暂时有一种的成就感之外，走下台来，多数时候我在思索，我只靠上班，能让我的孩子受到最好的教育吗？能让我的身体越来越健康吗？能让我的父母晚年得到安康吗？能让我们过上平衡、富足、和谐的健康人生吗？只能说：很难达到。我看到我的领导都是处级以上的干部，通过30多年甚至40多年的努力，退休了，每个月领着2000元的退休金，当年坐着红旗轿车没有了，当年的风光劲儿没有了，门庭若市也变得冷冷清清„„„„越想危机感、恐惧感就越强„„ 在08年年初，我的好大哥杨国庆找我谈无限极，我听了会怎么样，就是排斥和反对，但他一次又一次的找我，弄得我特别心烦，有时连电话都不接。但他从没改变过态度，象得了单相思一样，一味的追求我，直到09 2月15日，邀我参加刘宏伟的经理晋升庆典会议，改变了我。 -3- 在这我告诉大家，做无限极要学会借力，借会场的力，借指导的力，借 资料的力等等。这其中有两件事打动了我，一件事是杨国庆的结肠炎病通过吃无限极产品治好了（简单介绍一下）；另一件事是刘宏伟通过做无限极富有了（简单介绍一下是普通人的事业）。他们告诉我，通过来做无限极你会感到自己价值的体现，感到自己真正具有成就感，这是一个帮助别人，成就自己的光荣事业。 那么如何来做呢？大家说一年有多少个月？12个月，开始，你自己用好这个品牌，（2005年8月6日，人民大会堂评出中国最具价值品牌500强企业，无限极排名62位，保健品排名第一名。2005—2007年度一举荣获“双鼎”，价值品牌80.83亿；做事合作也要与成功和知名的企业合作,这个企业是第一,和它合作会错吗?） 为什么叫无限极，无限既无数，公司：原来在广东-香港-奥门-广州-台湾-马来西亚-美国„„ 形象店：广州-北京-上海-辽宁-黑龙江„„ 专卖店：长春-天津-武汉-济南-哈尔滨„„ 产品：增健-日用品-护肤品-个人护理品-时臻-萃雅等还在研发„„ 业务伙伴：1个-2个-4个„„倍增 工资：200-2000-20000-20万„„仍在赔增 这些是不是无限的 你就把你原来用过的飘柔洗发水、高露洁牙膏、各种护肤品等换成同等价位纯植物、纯天然的无任何毒负作用的无限极产品，你自己用心来用，用好之后，你就去和1个人分享，第一个月就是2个人一起换品牌。（举个例子来说，你要开一家超市，投资得用多少钱，装修得用-4-

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好，头痛也好了，那你这东西神了，它不是神了，我们来回顾一下细胞之间的间质结构是什么呢，是多糖，而增健口服液的主要配方是复合多糖，它的功效比多糖的功效是1+1大于2，甚至是大于3的功效。它给你头的细胞的营养、心脏细胞的营养、肺的细胞的营养，营养上来，功者多喝水，他就不会收到效果，反过来会说你这产品不好使，是骗人的。所以我们一定自己先做好，一定要多喝水，而且要做好售后跟踪服务。 第二款产品：海豹油：在加拿大的格兰士岛，居住人口96万，而海豹多少头，660万头哇，它繁殖的速度非常快，每胎能产6仔， 能强了，身体自然就好了。中医讲的是已身为已疗。自己的身体来修复自己的疾病。

2、最佳的免疫调节剂。什么叫免疫呢，免疫一词来自于古拉丁语，是免除疾病的意思。免疫力有三大功效。 第

一、防御功能：防御外来细菌和病毒的侵入。比如说，我们在一起吃饭，一个肝炎的患者或者一个或者一个感冒的患者，当我们的防御功能强，就不会被传染上，防御功能差的就会被传染上。尤其是现在的一些孩子因为常依赖小食品，一定是免疫力比较弱。增健口服液就具有防御功效。 第

二、自稳功能：人是由细胞构成的，0-25岁之间，人是生的细胞比死亡的细胞多，人就显得年轻；但随着年龄的增长，死亡的细胞比新生的细胞多时，人逐渐走向衰老，但人体本身就具备自稳功能，自动排出死亡细胞，给新生细胞的一个新的生存空间。如果该排的排不出去，就开始在脸上堆积那些斑斑点点；唉！喝了增健口服液以后，脸上的沉积斑没有了，为什么，是因为新生细胞多了，该排的给她排 出去了，所以变得充盈、年轻、漂亮。告诉大家，真正的美容是七分内调，三分外抹，这才是最重要的。 第

三、监视功能：我们每个人体内都有癌细胞，癌细胞是好细胞的变异。我们本身有B淋巴细胞和T淋巴细胞，它们就是监视细胞，当它发现变异细胞就会（吞噬变异细胞）及时冲出去杀死它，把它排出体外，我们就没事了。而癌症的朋友，一定是监视功能比较弱，该发现的发现 -9- 不了，癌细胞就会迅速增长，这说明免疫力出了问题。（举例说明）所以，现代医学证明，提升人体免疫力非常重要。而增健口服液 就是最佳的免疫调节剂。象我们知道，鼻炎、哮喘是因为免疫力亢进、风湿、类风湿都是免疫力低下。象我们的伙伴„„通过喝增健口服液把 这类病症都调理好了。

3、排毒功能。我们正常都是一天洗2次脸，三天洗一次澡，对不对那么想一下，下水道如果是20年不透会怎么样？堵死了，对不对，会锈迹斑斑，这堵那漏的。那我们的胃肠道跟了我们20年30年40年甚至更长，是我们身体的几倍长，整天盘旋在这里，今天吃着酱猪蹄、明天水煮鱼。我们什么时候给胃肠道洗过澡哇？增健口服液就是能给我们的胃肠道洗澡，清除体内的垃圾和毒素的。我们每天都在吃毒，对不对，你每天吃的蔬菜、水果、粮食有没有化肥农药啊？能不能洗净呢？那么，我们每天都在吃毒，就得排毒，你不排会怎么样？越堆越多、越积越多，有一天就会怎么样？出现火山爆发，那就太可怕了对不对。所以，你条件好，就要天天洗桑拿，给你的胃肠道天天洗个澡，如果条件不允许，一年也要喝上3盒增健口服液，把你体内的垃圾毒素排出去。可能有朋友会问？那我不吃了有没有依赖呀？大家想想，吃饭有没有依赖呢，没有，但你必须得吃，你这车要跑，不加油不行。那就吃一盒，我劝你还是别买，白吃了，细胞代谢周期最长的是100天，所以最低要一年吃3盒，给你体内冲一冲、洗一洗。那还有一个排毒，比如，有肺病的人开始时，又出现咳嗽加重的现象，风湿的人一用也出现象病又反弹了似的，头疼了更疼了，胃难受的更加难受呕心了。什么原因呢？大家看那水管子生锈了，抹完除锈剂，是不也有个除锈的过程，这也就是我们体内排毒的过程，哪有毛病，哪就有感觉。这个过程，中医叫调理反应。还有一点要注意，增健口服液一小瓶10毫升是5000毫升原料浓缩而成的，所以一定要多喝水，来促进吸收和排毒，我们有的经销商没有告诉消费 -10-

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第一幕

第一幕的情景大致就是围绕气胸展开，从气胸的好发人群，原发性气胸和自发性气胸的区别，如何诊断是否是气胸，随后的护理问题以及治疗方法和护理逐一分析。

好发人群：

多见于瘦高体型的男性壮青年。 原发性气胸和自发性气胸的区别: 判断是否有基础肺部病变者 气胸的分类： 1 闭合性气胸 2开放性气胸 3张力性气胸

引起气胸的诱因：

抬举重物用力过猛，剧烈咳嗽，屏气等 临床表现： 突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。 体征：

望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱；

叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；

听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。 影像学检查：X线胸片---诊断气胸的重要方法 鉴别诊断：

1、支气管哮喘与阻塞性肺气肿

如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。 2 肺大泡

肺大泡通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状是突然发生，影像学上肺大泡呈圆形或卯圆形，疱内有细小的条纹理，而气胸是则是呈胸外侧的透光带。 3 急性心肌梗死

患者突然胸痛胸闷甚至呼吸困难，休克等临床表现，但常有高血压，动脉粥样硬化等心脏病史，体征，心电图，X线检查有助于诊断。 4 气胸

可见伤侧肺萎缩和胸腔内积气，气管，心脏向健侧移位。 护理问题：

1：低效性呼吸形态 与肺扩张能力下降，疼痛缺氧有关 2:疼痛 与气体刺激胸膜或胸腔置管引流有关 3:有感染的危险：与胸腔置管有关 护理措施

一般护理(1)体位:患者清醒、病情稳定者取半坐卧位,以利呼吸和引流有支气管胸者取患卧位,以免脓液流向健侧或发生窒息 (2)饮食和补液：加强营养支持,给子高糖、高蛋白,高维生素饮食;摄人不足时,遵医嘱经静脉补液

(3)维持有效呼吸:保持呼吸道通畅,鼓励和指导患者深呼吸,咳嗽和排痰,及时清理呼吸道分泌物,酚情给吸氧(4)疼痛护理:指导患者进行腹式呼吸,咳嗽时用双手按压患处,以减轻疼痛,必要时遵医嘱应用止痛剂

(5)心理护理:给子患者生活上的支持和照顾,争取家属的理解和支持,协助和指导患者咳嗽时双手按压患处,减轻患者的疼痛感和恐惧心理

3.病情观察：1)生命体征：患者出现呼吸急促、脉搏细速血压下降、发绀及缺氧症状时,应及时查找原因,报告医师并做相应处理

(2)胸部症状和体征:包括气管移位、皮下气种,呼吸动度、语颤、呼吸音等有无改善

(3)注意患者神志、意识变化及腹部体征和肢体括动情况,警惕复合伤

4.并发症的预防及护理：严格无菌操作,医嘱合理应用抗生素,预防肺部和胸腔感染

5.做好胸腔闭式引流护理。

第二幕 第二幕的重点在于肺大疱的手术指征，胸腔闭式引流的护理要点及术后的护理和健康宣教。

肺大疱手术指征：适应于肺大疱多次复发3次以上

胸腔闭式引流术护理要点：

1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封

5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。

6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

术前指导：1.术前晚22:00后禁食,术前4小时禁水

2、练习床上大小便

3、有效咳嗽咳痰训炼

4、术前保证充足睡眠,如入睡困难遵医服用助眼药物

5、高血压患者,早上嚼一小口水把降压药物服下;糖尿病患者早上勿打胰岛素和吃降糖药物

6、准备胸带一根

术后护理配合

1、全麻术后平卧,头偏向一侧,防止呕吐。清醒后将床头摇高15——30cm

2、饮食:完全清醒并且没有呕吐者可以喝少量白开水,无不良反应继续进食少量流质。禁止奶豆浆等胀气食物。次日给予高蛋白,高维生素,粗纤维普食。

3、吸氧:给予持续低流量氧气吸入

4、术后深呼吸及有效咳嗽咳痰

5、功能活动:术后第一天可以在床上做四肢运动及蹬腿、拍臂动作。次日可以白行洗漱。进食尽量早期下床活动,以帮助消化,促进肺的复张,预防肺炎及下肢静脉栓塞和肺栓塞。活动先从床坐起开始,多做一些患侧上肢抬举及摸耳动作。

6、伤口注意事项:胸带固定保护伤口。注意伤口有无红肿热痛及渗液，避免感染

7、疼痛:疼痛会影响患者休息和进食,导致心率加快,血压升高,代谢增加。术后若有疼痛,请时汇报床位医生或护士,我们会评估疼痛程度,给予合适的止痛方法,轻度疼痛可给患者听听音说说话,分散疼痛注意力、

第三幕总结

1.何谓胸腔活动性出血？

（1）如连续3h，每小时血腥引流液大于200ml，并进行性增多者。

（2）术后患者出现面色苍白，烦躁不安，出冷汗，脉搏细速，呼吸困难，血压下降，尿量减少。

（3）胸片示胸腔有明显积液，严重者可出现气管纵膈，心脏移位，呼吸音减低。

（4）经快速输血补液后休克症状无改善者，如出现以上情况，应考虑胸腔内有出血倾向，立即报告医生，严密监控患者，保持引流通畅，及时输血，输液，并做好剖胸止血的准备 2.血压的正常值？

血压是指血管内血液对单位面积血管壁的侧压力，即压强，通常血压指的是动脉血压。 收缩压：90～140mmHg 舒张压：60～90mmHg 1mmHg=0.133kpa 7.5mmHg=1kpa 3.心率

正常人安静状态下每分钟心跳的次数： 正常：60～100次/分

年龄小＞老年人，

女性＞男性。若心率＞160次/分或＜40次/分，大多见于心脏病。 4.氧饱和度

指氧合血红蛋白对有效血红蛋白的容积比

广义上：血液样品中氧含量对该样品血液最大氧含量的百分比 SaO2动脉：95％～98% SvO2静脉：60%～85% 5.血常规

红细胞计数：（男）4.0～5.50×10 12/L

（女）3.5～5.0×10 12/L 血红蛋白：（男）：120～160g/L

（女）：110～150g/L 6.尿量

正常人24h 1000～2000ml 每日＞2500

多尿 每日＜400

少尿 每h＜17ml

少尿 每日＜100ml

无尿

第四幕（总结）

肺大泡术后护理：

㈠术后卧位：全麻术后平卧，头偏向一侧，防止呕吐。 ㈡术后有效咳嗽咳痰：鼓励患者咳嗽咳痰，指导患者双手交叉抱胸，再深吸气末屏气片刻后，再咳嗽。同时配合拍背，5指并拢向内合掌，自下往上，由外向内。还可以使用雾化吸入，每次10-15分钟，每日2次。 ㈢饮食护理：术后待完全清醒且没有呕吐的患者可以饮少量白开水；若清醒但伴有呕吐的患者则表明麻药尚未失效，待药效失效过后再饮少量白开水，无不良反应可继续进食少量流质饮食。

㈣功能锻炼：第一天在床上做四肢运动；第二天可自行进食、洗漱，尽量早期下床活动；多做一些患侧上肢抬举及摸耳等动作。

㈤吸氧：术后3日给予持续低流量吸氧，3日以后可间断并逐渐停止。 ㈥水柱无波动护理：①检查导管有无脱落。②提示引流管不通畅应挤压引流管防止导管反折、阻塞、受压。③提示肺已复张。

㈦拔管指征：一般术后48-72小时引流量减少、颜色变淡，24小时引流量＜50ml，无气体溢出，无漏气，听诊呼吸音恢复，X线胸片表示肺膨胀良好，患者无呼吸困难，即可拔管。 ㈧拔管配合：患者取半卧位或健侧卧位，局部清洁消毒，剪去固定缝线，嘱病人深吸气，然后屏住，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定，胸带包扎1天。拔管后24小时内注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、局部有无漏气、出血和渗液等，发现异常情况及时处理。

出院宣教：

㈠防止感冒：出门戴口罩，尽量避免去人流量大的公共场所，注意保暖。

㈡饮食：由于气胸患者大多数都是高瘦体型，为了充分补充营养，应给予高营养、高蛋白、高维生素的饮食；避免由便秘导致气胸，应给予粗纤维膳食；戒烟酒。

㈢锻炼：禁止做憋气、无氧和剧烈运动，不要高声唱歌，以防再度诱发疾病。 ㈣按时吃药，定时复诊。

㈤拆线：术后2周拆线，1个月内避免淋浴。

脑出血

一、概念

脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

二、病因与发病机制

（一）病因：

（1）外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见。（2）情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等。（3）不良生活习惯：吸烟、饮酒。

（二）发病机制：

长期的血压增高可以使得全身动脉壁发生透明变性，使得原本较为坚韧的动脉壁变薄、脆性增加，同时可以出现一些较为细小的动脉瘤或者囊状的动脉壁扩张，这种变化使得动脉对血压升高的耐受性下降，尤其是脑动脉表现的严重。骤然升高的血压可以使得内壁变薄的细小动脉发生突然破裂，出现脑出血，此后血凝块聚集在血管外脑组织内，可以释放各种血管活性物质，这些有害物质可以使得周围动脉进一步收缩，出现周围血管的再次破裂，导致恶性循环的发生。

临床上还有另外一种特殊的脑出血称为“蛛网膜下腔出血”，此种疾病的特点在于其出血主要表现为脑组织之外，蛛网膜之内的腔隙内积血，其主要发病机制主要是由于脑血管动脉瘤、脑血管畸形等

三、分类

（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。

（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%，一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见

（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血 （4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指针。 （5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室 根据出血后的临床表现，神经外科临床上将脑出血分为五级，作为手术指征参考：

I级：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏瘫或者失语； II级：嗜睡或朦胧，伴有不同程度的偏瘫或失语； III级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大； IV级：昏迷，伴偏瘫，等大或不等大；

V级：深昏迷，去脑强直或者四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。

四、临床表现

（1）脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。

（2）典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状； （3）丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；

（4）小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。 并发症：

（1）肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染。

（2）上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一。 （3）褥疮：脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一大难题。

五、辅助检查

（1）头颅CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查 （2）MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血

（3）DSA全脑血管造影检查：脑血管造影曾经是脑出血的重要诊断手段 （4）脑脊液检查：脑出血诊断明确者一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值

六、治疗 内科治疗：

患者出血量不多，神经功能损害较轻，或者患者一般情况较差不能奶手术治疗的患者可选择内科保守治疗。内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症 外科治疗：

目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明是，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。

七、护理诊断

急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关 疼痛 与颅内压增高或开颅手术有关 生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关 躯体移动障碍 与脑出血引起的偏瘫有关 语言沟通障碍 与脑出血致语言中枢受损有关 有皮肤完整性受损的危险 与偏瘫、长期卧床有关

潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、泌尿道感染，消化道出血。

八、护理措施

（一）一般护理

（1）休息与安全：急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15°-30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带约束；出血量小、血压稳定的患者2周后可下床走动，但要循序渐进。出血量大的患者，最好卧床1个月后再下床活动。保持环境安静、安全、严格限制探视，避免各种刺激，各项护理操作集中进行。

（2）生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽困难者，发病2-3天遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1-2次，每2-3小时应协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，有条件应使用气垫床或自动减压床，以预防压疮。发病后24-48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能体位，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。保持大便通畅，便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。

（3）保持呼吸道通畅平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动义齿，及时清理口鼻分泌物，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。

（4）病情监测：严密监测病情变化，定时测量生命体征、意识、脉搏、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。

（5）心理护理：多与患者及家属沟通，关心、安慰患者，；严格控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪的内容

（二）症状护理

头痛：安慰患者使其消除恐惧紧张心理，耐心解释头痛的原因，提供安静舒适的环境，知道患者使用放松术，护理操作动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。

保持呼吸道通畅：床单元配备吸氧及负压吸引装置，注意患者有无呼吸抑制、发绀、气道分泌物增加或粘稠，给予吸氧、吸痰等处理，必要时气管插管或气管切开，以及使用呼吸机辅助通气。

避免颅内压增高：变换体位时动作轻缓，记录24h出入量，每天入量限制在1500ml左右，以免加剧脑水肿。

（三）管道护理 开颅术后引流管的护理：

（1）导尿管的护理：a.保持在位、通畅 b.防感染，每日行膀胱冲洗及会阴护理 ，导尿管每周更换1次,观察尿液的量、色、性，定期进行尿常规检查c.膀胱功能锻炼，每3~4h夹放尿管一次

（2）鼻饲管的护理：每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅。观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应暂停鼻饲;若病人有呃逆、腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即通知医生。

（3）若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20 cm～30 cm;若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10 cm～15 cm的水平面。正确记录引流量及观察引流液的性状，一般在术后24 h～48 h拔除引流管。

若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色泽逐渐加深，提示颅内再出血，应立即通知医生进行处置;若脑脊液混浊疑似颅内发生感染，应做脑脊液培养，选用敏感抗生素控制感染。

（四）预防并发症

（1）上消化道出血：严密观察、绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导 （2）脑疝：严密观察、绝对卧床、及时遵医嘱应用脱水剂 （3）坠积性肺炎：保持呼吸道通畅、雾化吸入、口腔护理

（4）褥疮：卧气垫床、垫软枕、定时翻身拍背、全身擦浴、被动功能锻炼

（五）、健康指导：

（1）向病人及家属介绍出血的基本知识；

（2）告诉家属要以好的态度接受病人躯体和精神方面的改变，给予关心，耐心的照顾，让病人树立战胜疾病的信心；

（3）指导病人饮食宜清淡、低脂、低胆固醇、低盐，多吃蔬菜和水果； （4）对有“痴呆”后遗症的病人，家属要保障病人的生活和人权，帮病人生活自理；

（5）清醒的病人应鼓励自行进食，大小便自行处理； （6）指导病人肢体的活动，非言语沟通。

（7）教育病人和家属坚持长期康复治疗，避免诱发因素，防止脑出血复发。

泌尿外科小讲课

----泌外患者心理护理

陈少华

科学研究发现，在许多疾病的发生、发展和演变过程中心理因素都扮演着重要角色。因此在临床护理中，也应该重视对病人心理的护理，在这里针对泌尿外科病人的特点和疾病本身的特点，提出以下几个主要护理问题。

1、社会支持系统的配合： 泌尿外科老年男性患者居多，随着医学科学的发展，人民生活水平的提高及保健意识的增强，我国已进入老年化社会，泌尿外科所服务的对象，大多数为中年以上的男性病人，尤以50岁以上者更为多见，老年人随着机体的衰老，身心机能逐渐衰退，调节适应能力降低，又常合并有不止一种内科疾患，如糖尿病、高血压胃肠道疾患及障碍等。了解了这些特点，护理人员应该与患者建立良好的护患关系，着重于调动患者的社会支持系统，包括其家人、朋友甚至同病房的病友。护士在教导病人的同时要教导病人家属给病人以鼓励和支持，说明支持鼓励对病人的病情好转与康复有良好的促进作用。家属心理阳光，病人心理才能阳光。在接受治疗时家属的配合和是很重要的，比如高血压、糖尿病患者，家属如果能积极的参与患者血压、血糖的监控中来，患者的病情一般都能控制的很好。

2、疼痛的护理：

疼痛是泌尿外科很多疾病的常见临床症状，也是患者求医的常见原因，而老年人的疼痛感受性也较高，因此对于疼痛的护理也很重要，除了药物处理，心理的护理也必不可少。护理时应评估和了解疼痛的程度，可采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法、视觉模拟疼痛评分法等；观察病人的疼痛的时间、部位、性质和规律；鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律；尽可能满足病人对舒适的需要，如协助变换体位，减少压迫等。对于疼痛的护理，护士还需要与患者建立互相信赖的友好关系，减轻患者的心理压力，还可以分散他们的注意力、给予积极暗示、指导想象、帮助矫正不恰当的疼痛行为等。

3、隐私部位的心理健康教育：

泌尿外科病种多各年龄均可发病，如好发于老年男性的前列腺增生症，各年龄组均可发病的泌尿系结石，常见于男童的隐睾，泌尿系肿瘤、损伤等，有些疾病发病部位隐秘，难以启齿，这决定看心理护理的多样性。在护理这些病人时应注重心理健康教育，特别对年轻人及文化程度低者，讲解时要加重语调，使其明白泌尿系统能够排除体内废物，保持身体健康。也可采用一对一的教育方式，在僻静处将隐私疾病健康教育资料用文字图片制成册子向病人宣读，使病人尽快掌握相关疾病的健康知识，同时护士应理解病人，鼓励病人表达自己的看法，对病人提出的问题给予明确、有效和积极的答复。还要注意加强隐私操作的防护措施

4、协助病人顺利转换角色：

护理患者时应协助患者顺利转换角色，尤其是有角色转换问题的患者。老年人，不论男性或女性，依赖性很强，可能出现固执，不配合等现象。对待这些老年病人，护士应在生活起居方面多关心他们，和他们谈心、拉家常，了解他们的喜好，给他们支持。老年病人除了本专科疾病外，常伴发多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。要多安慰他们，避免情绪紧张，保持乐观态度，保证充足睡眠，注意日常饮食及活动。准确记录病情并保持与患者的沟通，客观为病人说明病情，治疗的必要性和紧迫性，治疗的方法和预后，治疗周期等，并实事求是的解答病人提问，让病人客观的了解病情，引导他们正确对待自己的病情，合理分配角色，积极配合治疗。

5、开展病人对病人的教育：

由于泌尿外科的患者多数为中老年人，病种也相对集中。因此，若让同种疾病的病人相互之间进行交流、教育，先入院的病人跟新入院的病人交流，探讨疾病发展过程的身心感受、自身对疾病的控制，及生活上的注意事项等。因为病人和病人是同一群体，病人往往更能理解病人，老病人又是亲身经历的现身说法，能够详尽的比较真切的反应发病的感受，用病人自己的语言来表述更能让病人明白，新病人也更能理解。他们之间的交流不仅能减少护理人员的工作量，还有利于和谐病房的构建、减轻患者的孤独感和对疾病的恐惧等。但是做这种教育的时候最好有医护人员陪同，也方便在适当的时候解释和纠正。

眼科小讲课

老年性白内障

姓名：沈小林

学校：成都大学医护学院 班级：08级护理本科2班

2012年2月17日

一：概念

老年性白内障是后天性白内障中最常见的一种，多发生在40～50岁以上的老人。晶状体本身逐渐混浊，而全身和局部未查出明显病因者。常为双侧发病，可先后或同时发生，从发病到成熟可历时数月至数年。根据混浊发生的部位，老年性白内障可分为二类：核性及皮质性。皮质性分为周边皮质型及后囊性皮质型两种。

二：主要症状

白内障早期的症状可能有视物模糊、色调改变、怕光、眼前黑点、复视（看物体时有双影）、晶状体性近视等；晚期症状则为视力下降，最后只能在眼前辨别手指或仅剩下一点光感。

白内障的主要症状是视力减退，视物模糊，由于白内障部位及程度的不同，其对视力的影响也不同，若白内障长在晶状体的周边部，视力可不受影响，若混浊位于晶状体的中央，

老年性白内障

轻者视力减退，重者视力可能只看见手动或光感，此外还可表现为近视度数加深，需要经常频繁更换眼镜；单眼复视或多视症，眼前固定性黑影或视物发暗，畏光等症状，一般情况下白内障眼无红痛症状。

老年性白内障，从初起到完全成熟，时间长短不一，一般2～5年，少则数月，长者可达十数年，可停止了某一个阶段，静止不变。

三：发病原因

老年性白内障是一种常见的后天性白内障，根据初步的调查研究认为，老年性白内障发生与下列因素有关：

1、阳光和紫外线：多年来，人们已注意到阳光参与人类白内障的形成。

2、外界温度：国外学者普查了在高温下工作的60岁以上的工人，发现白

老年性白内障内障的发生率明显增高。

3、环境缺氧：当环境缺氧，机体得不到充分的氧供给时，会影响机体代谢。

4、营养因素：通过动物观察，发现某些维生素和微量元素缺乏，与白内障形成有关。如果能针对病因采取防护措施，老年性白内障是有可能预防的。

四：辅助检查

了解晶体全貌，充分散瞳后在暗室内进行检查。具体方法如下：

1、焦点照明检查法：用灯光直接照射，看晶体有无混浊及脱位。

2、虹膜投影法：以细光呈45º；自瞳孔缘斜行投射至晶体，如晶体混浊位于核心部，在混浊区与瞳孔缘之间有一新月状透明区，混浊越重阴影越窄。如晶体全部混浊则新月状阴影完全消失。

3、检眼镜彻照法：将光线投入瞳孔区内，正常时可见均匀之红影，如晶体或屈光间质混浊，则可见红影中有黑点或黑块，检查时可令患者转动眼球，看黑影移动与否，以了障解混浊之部位。

4、裂隙灯检查法：以裂隙灯作光学切面检查，从前至后，可见许多明暗相间的层次结构，代表着不同时期的晶状体核，各层次透明度不完全一致，其中以前囊，成人核前表面及胚胎后表面较为清晰。

五：药物治疗

老年性白内障主要表现为远近视力均减退，发展缓慢，早期戴合适眼镜还可以保持良好的视力。有时有多视现象。严重时白内障可发展到视力下降至0.1或只能看见眼前手指数。有糖尿病患者发展较快，从初发期到成熟期，各人不同，有数月、数年或数十年不等。

老年性白内障发生的原因是眼球内的品状体核脱水硬化致混浊、年龄愈大，混浊程度愈甚。老年人血中谷胱甘肽、维生素B

1、B

2、C、E等减少，微量元素比例失调如缺硒，血中氧的含量下降等，使晶体局部新陈代谢障碍，晶体蛋白变性，引起混浊。还有长期吸收紫外线等辐射 线也是一个原因。

老年人白内障治疗可用白内停，障眼明等药物治疗，更重要的是要预防白内障的发生，老年人尽量减少灯光下近距离工作及阅读的时间，适当的补充一些维生素B

1、B

2、C、E等有条件的可服谷胱甘肽，彻底治疗方法是做白内障囊外胸摘除及人工晶体植入术。还可做超声乳化及人工晶体植入术。

六：治疗方法

药物治疗药物治疗通常没有什么疗效。市面上有许多号称可“溶解”或使白内障“消除”的眼药水，但其实际效果并不肯定。

手术疗法目前手术治疗是白内障惟一直接有效的方法。随着医学的进步，眼科手术已进入显微手术的时代。人工晶状体的发展，更使白内障手术后视力矫正臻于完美。手术时间约半小时至一小时。手术的过程是将混浊的晶状体摘除，并置入人工晶状体。大多使用局部麻醉即可，病人几乎没有痛苦。

超声乳化是目前世界上普遍采用的最先进的治疗白内障的手术方法

传统的白内障囊内、囊外摘除术，都因切口大、术后并发症多而被淘汰。白内障超声乳化手术通过超声乳化仪来完成的，手术时用一宽3.2毫米的钻石刀，在角膜缘处做一小的切口，将较硬的晶状体核粉碎成乳糜状吸出，然后植入一枚折叠人工晶状体，手术即告完成。由于切口小，不需缝合，术后视力恢复快，而受到患者的欢迎。

七：健康教育

【术前健康知识】

1、注意用眼卫生，避免用手揉眼睛，防止结膜感染（红眼病）；预防感冒、咳嗽，以免影响术后恢复。

2、如有糖尿病、高血压等内科疾病，则应在各项指标控制在接近正常的范围内。3.做好眼科各项检查，术前1-3天术眼常规滴消炎药水，每天3次。

4.饮食选清淡、易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水果。忌食辛辣和刺激性食物，戒烟酒。 5.常规复方托品酰胺眼水滴眼散瞳，为保证手术效果，瞳孔直径以5-6mm为宜。散瞳前应详细询问有无表光眼病史。然后用无菌纱布遮盖术眼 【术后健康知识】

1、患者平卧休息，，以防术眼擦伤或被意外碰撞。术后按医嘱点眼药水，注意如用二种眼药水，每次使用需间隔五分钟以上。

2.掌握防止咳嗽、打喷嚏震动眼部的3种方法：a 张口深呼吸。b 舌尖顶住上颚。c 指压人中。

3.少做低头、弯腰提重物的动作。避免屏气用力大便。

4、注意用眼卫生，不用手揉眼、防止脏水进入术眼引起术眼感染。

5、不用力闭眼，防止伤口裂开及出血。

6、选择清淡易消化富含蛋白的食物，多食新鲜蔬菜、水果。忌食辛辣和刺激性食物，戒烟酒。

妇产科小讲课

姓名：沈小林

学校：成都大学医护学院

班级：08级护理本科2班

2011年9月2日

新生儿窒息复苏及护理措施

胎儿娩出时以及出生后数分钟内，无呼吸或呼吸抑制者称新生儿窒息。它是新生儿围产期死亡的主要原因之一，发生窒息后，因缺氧可对小儿神经系统及各器官造成不利影响，严重窒息可导致不可逆的缺血、缺氧性脑病，以致造成小儿智力低下，脑瘫、癫痫等后遗症。做好新生儿窒息复苏护理，是减少窒息儿并发症，降低围产儿死亡率和伤残率的关键之一。因此，正确掌握新生儿窒息复苏技术及护理减少新生儿死亡，提高人口素质有着重要意义。

一：复苏原则：迅速而有效地实施A、B、C、D、E方案，要坚决摒弃旧法复苏中不良做法，积极采取各种措施达到A(畅通呼吸道)，应用正确方法建立B(有效呼吸)和C(正常循环)，D药物治疗，E(评价、监护)必不可少。

（1）迅速清理呼吸道。胎头娩出仰伸时，右手仍要保护会阴，不急于娩肩，用左手自鼻向下颏将羊水、黏液挤出。胎儿娩出后，保暖的同时，立即用吸痰管，轻轻插入新生儿咽部、鼻腔，吸出口腔、咽部、鼻腔的黏液和羊水，若重度窒息，立即协助医师，在喉镜下进行气管插管，吸净羊水及黏液。

（2） 氧气吸入和人工呼吸：在呼吸道通畅的基础上，给氧气吸入及进行人工呼吸，轻度窒息可直接氧气导管给氧或面罩给氧；重度者，应立即在喉镜直视下进行气管插管，吸净黏液后，复苏囊加压供氧，30次/分，氧气压力不宜过大，自主呼吸建立后，即可拨出气管导管，改一般给氧，紧急情况下可采用口对口人工呼吸，30次/分，直至呼吸恢复。

（3）循环兴奋药的应用。对于心率小于每分钟100次的，给予肾上腺素0.1ml/kg～0.3ml/kg静脉注射。

（4）预防新生儿颅内出血。给予维生素K1肌内注射。

（5）保暖。断脐后将新生儿侧卧于辐射台上，温度调至28～30℃，并立即擦干体表羊水，减少体表散热。

（6）纠正酸中毒。重度窒息儿多有酸中毒，可用5％碳酸氢钠3～5ml/Kg，加10%葡萄糖10ml，脐静脉缓慢注入。分娩前4小时，孕妇用麻醉剂，胎儿出生后呼吸抑制者用纳洛酮0.1mg/Kg，IV、或ET、或IM，一次给药。

（7）待患儿生命体征平稳后护送至新生儿室观察。

二：护士的配合

1.复苏护士要具有扎实的理论基础知识，熟练掌握新生儿窒息复苏抢救步骤和新生儿Apgar评分法。

2.复苏护士要具有熟练的抢救技术，抢救动作迅速，操作熟练、轻柔、准确。

3.复苏抢救时护士要注意掌握以下医学.教育网原创配合要点：

（1）复苏过程中，护士要始终保持清醒的头脑和准确的配合，严格执行查对制度，执行医嘱准确无误。

（2）畅通气道，摆正患儿体位，头轻度伸仰位，不可过度伸展或过度屈曲。还要注意保暖，选择适宜的吸痰管，先口咽后鼻腔地清理分泌物。吸引器负压不超过13.3Kpa，每次吸引时间不超过10秒。

（3）复苏囊加压供氧时，最初几次压力较高为30～40厘米水柱，以后维持20厘米水柱，以胸部轻度起伏即可，频率40～60次／分，呼吸比1：2.放置面罩时应注意面罩和面部之间的密闭性和有效性，位置不能盖住眼睛或超越颏部，以防皮肤损伤。

（4）胸外按压位置应放在胸骨体下l／3处，按压深度1.5cm～2cm，频率100次/分以上。心脏按压与人工通气频率比为3：l。

（5）应用药物。要严格按医嘱执行，用药剂量应准确无误，技术操作熟练。

（6）整个复苏抢救过程配合要求准确、快速、熟练。

4.复苏成功后，护士应严密观察病情变化，如：有无青紫，呼吸频率及节律的变化；有无惊厥、凝视、尖叫及肌张力变化等脑受损的表现。另外，还要保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，注意保暖，详细记录出入量，并做好家长的健康指导工作。

三：复苏的具体操作：胎头娩出后立即开始初步复苏，助产者用洗耳球吸出口、咽喉、鼻内粘液，先吸口再吸鼻，若羊水Ⅲ°粪染，胎头娩出后立即吸出粘液，胎儿娩出后立即气管插管，用胎粪吸引管，直接连接气管导管，吸引胎粪，以清除气管内残留的胎粪。吸引3-5s将气管导管撤出，必要时可以重复插管再吸（虽然有人建议在吸引前摆正体位，但是当气道无胎粪时才可这样，而有胎粪时须在吸出胎粪后，再摆正体位，通畅气道要包括吸引和摆正体位），予触觉刺激，用手轻拍或手指弹足底或摩擦背部，以诱发自主呼吸（初步复苏要求在30s内完成）并观察呼吸、心率、肤色。若出生后呼吸心率正常，但有中心性紫绀，则需常压给氧，一旦新生儿肤色红润，生命体征正常，则逐渐减少氧量直到当呼吸室内空气仍能保持肤色红润。若无自主呼吸或心率＜100次/min，给予气囊面罩正压人工呼吸（最初压力30-40cmH2O，以后维持在20cmH2O），给氧（浓度

90%-100%），通气频率40-60次/min，经30s100%氧的充分正压人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分或心率＜100次/min，须继续用气囊面罩施行正压人工呼吸；如心率＜60次/min，继续正压人工呼吸，并进行胸外按压30s，若无好转，立即行气管插管加压给氧，同时行胸外按压30s，如仍无好转，给予1：10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg），静脉或气管内给药，必要时3-5min重复一次，经上述复苏和用药处理后无明显好转，仍处于休克状态，可考虑扩容充血容量，可选择等渗晶体液，常用生理盐水，首次剂量10ml/kg，经外周静脉和脐静脉（＞10min）缓慢推入，在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。整个复苏过程和好转后都要注意保暖，评估和监护。

《 小石潭记》试讲教案

济源市大峪二中

语文组

【教学目标】

1、能正确朗读课文，疏通文意，积累常见的文言实词、虚词，提高阅读文言文的能力；

2、学习对景物入微地观察并抓住特点写景，提高对美的鉴赏能力

3、理解作者在贬居生活中孤独凄凉的心境；

【教学重点】学习对景物入微地观察并抓住特点写景，提高对美的鉴赏能力

【教学难点】理解作者寄情于山水的思想感情，理解文中的乐与忧

【教学工具】多媒体 【教学流程】

一、直接导入：

今天我们一起学习《小石潭记》。跟着作者柳宗元一起出游。 （板书：小石潭记，柳宗元）请大家打开课文第192页

二、解题设标

《小石潭记》是一篇游记。“记”是一种：“记”，是古代的一种文体。主要是记载事物，并通过记事、记物，写景、记人来抒发作者的感情或见解，即景抒情，托物言志。

1 根据这些，我们这节课要完成以下目标：

1、能正确朗读课文，疏通文意，积累常见的文言实词、虚词，提高阅读文言文的能力；

2、学习作者对景物入微地观察及抓住特点写景运用多种方法写作的技巧，提高对美的鉴赏能力

3、理解作者在贬居生活中孤独凄凉的心境；

三、疏通文意

（一）正音

师：跟着古人游名胜，有两道门槛我们必须迈过去。那就是读准字音和疏通文义。让我们先来试着迈过第一道坎，请同学们自由诵读，尽量读准字音，读的大声。（读一遍停）

学生自由阅读，标注不认识或读不准的字音。 （屏幕显示初读要求）

师：让我们在初读文章时遇到的拦路虎请同桌帮我们解决，现在同桌轮读，纠正字音。

生生轮读，纠正字音。

正音：有没有不会读的字词？如果没有，我从文章中挑了几个词语来检查一下，哪位同学愿意给大家读一下？

（屏幕显示重点字词）

翠蔓

蒙络摇缀

参差披拂

犬牙差互

悄怆幽邃 教师范读课文。 生齐读课文。

2 自由读文，使小组内每一个成员都会读，生推选代表范读课文，其余学生以流畅度为标准评价。

（意图：通过自读、互读、范读、评价、齐读多种读的形式，创设浓厚的阅读古文的氛围，正所谓“书读百遍，其义自现”。在这一环节，也让学生初步领会到自主互助学习的乐趣。）

（二）释义

师：在同桌的帮助下，我们已经成功迈过了第一道门槛，相信这第二道门槛也不在话下。请同学们根据课下注释，自由译文，译文要求：忠实于原文，表述要明确，语句要通畅。

（屏幕显示译文要求）

学生根据课下注释自由译文。用横线标出自己的疑难词句。 师：同学们，把自己在译文过程中遇到的疑难词句交给小组内其他成员吧。

学生小组合作互相解决译文中的疑难。 全班交流小组内没有解决的疑难词句。

师：下面老师来检查一下你们小组合作的成果如何。我来读，你来译。

（屏显重点词句的翻译。）

学生正确而流畅的翻译句子。老师强调特别注意“西”“可”“犬牙”“以”等实词的意思。

老师要适时纠正学生在翻译文言文中的一些不足和误区，并适当评价此环节小组合作的情况。

四、梳理行程

师：现在我们可以跟着柳宗元去游览了。老师将课文范读一遍，同学们在听读的过程中，把自己手中的笔想象成一部摄影机，而你自己就是一位摄影师，请把握好你的镜头，理清柳宗元领我们游览的路线。（在练习本上批划记录。）

师范读课文，生梳理行程。 小组合作交流。

师：（引导学生回答）柳宗元带着我们从“隔篁竹，闻水声”的竹林中“伐竹取道”时发现小石潭，然后将远镜头逐渐地拉近到潭底，让我们看到了潭底的全石，近岸旁如坻、如屿、如堪、如岩的卷石。又让我们欣赏了覆盖缠绕摇动连接随风飘荡的青树翠蔓。他又渐渐走近到潭中，对潭中的鱼儿进行了特写，然后又把我们带到潭水的西南方向去探寻源头，他并没有在此过多停留，反而将我们带到了四面竹树环合的潭上，他想小憩片刻，没想到这里不容他久留，他“不可久居，乃记之而去”。

看来，柳宗元先生为了让我们更全面的欣赏到小石潭的美景，他不是停留在一点上，而是移动自己的脚步，向前走去，引领我们欣赏到不同的景点，他在无形中已经交给了我们游记散文的一种写法——“移步换景”（板书——移步换景）

五、驻足赏析

师：这种走马观花的欣赏，使大家对游览路线有了认识，但对小石潭的印象一定不很深刻，那就让我们放慢我们的脚步，根据自己的

4 喜好，尽情欣赏小石潭。请调动你的感官，找出你最心神向往的景物、或最能触你展开想象的景物，用散文的语言将你看到的景色描绘出来。

生描绘自己看到的小石潭美景。

师：让我们把自己欣赏的美景说给你的同伴听，然后组里选一个说得最好的，一齐润色、加工，再在全班朗读。

生分四人小组活动，或说或写，老师随堂指导。

教师组织发言交流，相机指点本文写景的方法：侧面描写、动静结合，融情于景

六、情感体验

教师承接前一环节，引深理解：非常感谢大家精彩的表演，这里的小石潭可观、可闻、可听、可触，这里的小石潭石异、水清、鱼乐、树青、蔓翠，这真是一个旅游休闲的世外桃源，而柳宗元为何却说” 不可久居,乃记之而去.“？他怎么了？

找出文中体现作者情感的词句，思考理解。

教师介绍背景，帮助理解作者心境：同学们的分析很到位，在此我有必要把柳宗元当时的处境告诉大家。柳宗元是唐宋散文八大家之一，他满腹才华，并想用自己的智慧和谋略为朝廷出力，因此他积极参与政治改革，但不幸的是，改革失败，一纸调令将他发配到了偏远的永州地区，并让他做了一个有名无实的司马。没想到祸不单行，此时他老母病故，居处遭火，但他不想把自己蜷缩在悲痛和无助中，他逸逸而行，漫漫而游，他把自己流放到了永州的山水中。所幸的是，

5 永州的山水接纳了他，也读懂了他的快乐与悲哀，更可幸的是，他在永州的小石潭找到了自己的影子，，一个秀丽奇特的地方，却无人问津，这难道不是自己的写照吗？难怪有人说，读《小石潭记》就如同品一杯淡淡的苦丁茶，清香在前，仔细品味却有一种悲苦在后。（多媒体展示：乐——忧）

让我们再一次重游小石潭，尽情欣赏小石潭的美景，也仔细品味柳宗元内心丰富的情感。

生齐读《小石潭记》。

七、中考连连看（河北）

1、文章的作者是唐代的文学家 ______________。（1分）

2、用“／”标出下面句子的朗读节奏。（2分）

①潭 中 鱼 可 百 许 头

②其 岸 势 犬 牙 差 互

3、把下列句子翻译成现代汉语。（每小题2分，共4分） ①伐竹取道，下见小潭，水尤清冽。

②四面竹树环合，寂寥无人。

4、作者通过谢小石潭人迹罕至、凄清幽静的环境，意在表现怎样的思想感情？（2分）

5、请从文中找出你最喜欢的句子，并说明理由。（3分）

6、为了发展旅游事业，当地拟开发小石潭景点，请你根据文章内容为该景点写一则简介。（4分）

{参考答案：

1、柳宗元

2、①潭中/鱼可百许头（或：潭中鱼/可百许头） ②其岸势/犬牙差互

3、①砍掉一些竹子，开出一条路来，往下走就看见一个小潭，谁特别清澈。②四周被竹子和树木环抱着，寂静冷落没有来往的人。

4、意在表现孤寂悲凉的思想感情。

5、示例：句子：佁然不动；俶而远逝，往来翕忽 理由：这几句描写游鱼，动静结合，充分显示出游鱼的情趣；也间接地表现了小石潭水的清澈。

6、示例：小石潭位于小丘西南面120步，这里石奇水清，游鱼相戏，四周竹树环抱，环境十分优美，是观光旅游、愉悦心情的好去处。唐代文学家柳宗元曾来过这里，写下了千古传诵的优美散文《小石潭记》。小石潭由此闻名遐迩。}

八、结束课堂：

感谢柳宗元，带我们去看了一个秀丽奇特的小石潭；也感谢小石潭，让我们体会了一个失意文人内心丰富的情感；柳宗元的时代已经过去，让我们忘掉柳宗元的悲哀，尽情欣赏小石潭的美景、欣赏生活中的美吧！

六年级英语下册Recycle 2 A Farewell party

Let’s read教学设计

教

者：贺 明 娟

教学班级：六（2）班 教学时间：2013.6.14

教学地点：开边小学多媒体教室 教学内容：Recycle 2 A Farewell party Let’s read (P67)

学习目标： 知识目标

1、复习第二单元的表示生病和感觉的单词和句子。

2、基本掌握现在进行时的用法。能力目标

1、在老师的指导下，能够理解并会熟练朗读Let’s read部分的短文，并能准确地回答课后问题。

2、基本掌握现在进行时的用法。情感、策略、文化目标

培养学生的合作精神，增进师生之间的友谊和情感，积极鼓励学生表现自己的才能。 教学重、难点：

重点：理解并正确朗读短文，能读懂会说Let’s read 中的对话。 难点：复习巩固现在进行时的用法以及英语打电话的常用语。 课前准备：

1、学生准备单词卡片。

2、教师准备本课时所需的幻灯片。

教学方法：

自主探究法，任务型教学法，情境教学法 教学过程：

Step 1 Preparation and warm-up

1、创设情境：Today, I feel sick and tired.I want to stay in bed.But I can’t.I must work.引导学生利用学具同桌之间进行操练：How do you feel? I feel sick.I have a fever…。

2、教师提问：We’re going to have a farewell party.How do you feel? 学生自由回答：I feel…..Step 2 In-reading

P67 Let’s read

1、General reading

让学生快速浏览对话，并回答：

A、What’s the matter with Liu Yun? B、What are Liu Yun’s clamates doing? Check the answers.

2、Detailed reading 让学生仔细阅读以下问题，在课本上划出答案： A: What is Zhang Peng doing? B: What is John doing? C: What are Chen Jie and Mike doing? D: What are Amy and Wu Yifan doing? Check the answers.

3、引导学生总结现在进行时的构成及句型变换方法。

4、Read and write

让学生再次细读，完成文后的练习题并检查。 Step 3 Post-reading

1、学生分角色朗读对话，提出不理解的句子，教师解惑答疑。

2、学生进行小组对话练习，然后进行表演，教师鼓励学生在原有对话的基础上进行改编和创新，并能适当运用现在进行时进行表达。

Step 4 Progre and practice

1、Do the exercises.

2、practice the present continious tence Step 5 Homework:

A:朗读并背诵Let’s read部分的对话，并试着自编对话。 B:小练笔：What is your family doing?”

教材分析：

本单元重点学习家庭称呼，其中难点在于A部分的Let’s talk和Let’s learn。重点学习句型Who’s that/this „?及回答He’s„/She’s„以家庭成员为主线，学习对人物的询问及回答。继续运用第一单元句型This is„ 学情分析：

学生已经掌握了一些英语单词和句型，通过前一个单元的学习与复习，学生已经进入了很好的学习英语的状态，教师可以更轻松的展示英语，让学生在轻松的气氛中进入最佳学习状态，使学生很自然的过渡到本单元的学习中去。 【课题】Unit 2 My family 【重点】 1．句型：Who\'s that man(boy)? He\'s my„Who\'s that woman(girl)? She\'s my„

2．词汇：father, mother, mom, woman, man 【难点】

he和she的意义区分及发音。 【教具准备】

1．教师及学生的家庭照片 2．教材相配套的教学课件 3．教材相配套的教学录音 【教学过程】

一 热身／复习（Warm-up/Revision）

1．Sing a song . Boy and Girl . 2．Practice the dialogue. 3.Introduce myself . Blackboard tittle Unit2 My Family.二 呈现新课 （Presentation） 1．教师将一位新朋友介绍给大家。教师扮演这个新朋友，问一个女生：What\'s your name?引导这个女生回答：My name\'s „.教师对其他学生说：She\'s „.并示意学生跟着重复这句话。

2．教师指着离自己稍远的女生问：Who\'s that girl?引导学生回答：She\'s„

3．用同样的步骤问一个男生，用he代替she。

4．教师指着离自己稍远的男生问：Who\'s that boy?让学生回答：He\'s „（板书）

5．让学生指着班里的同学做问答：Who\'s that girl? She\'s„ Who\'s that boy? He\'s „（板书）

6．教师拿出学生们所熟悉的教师的照片，用实物投影仪展示出来。询问学生：Who\'s that man? Who\'s that woman? 引导学生回答：He\' s Mr„ She\'s Mi/Mrs.„

学习单词 ：man woman 7．教师可向学生出示几张明星的照片或图片，让学生做Who\'s that man? Who\'s that woman?的问答练习。

8．教师出示学生的家庭照片说： Do you know who they are?鼓励学生对照片中的人物提问，教师用She\'s my mother.He\'s my father.来回答，并重复单词father, mother。（板书）教师再次用mom, dad代替mother, father进行回答，向学生指出mom和dad更多地用于日常口语中。

学习单词：father mother

9．让学生观看教学课件展示Let\'s talk的内容。

10．让学生看书听录音，跟读课文对话。

11．让学生分组表演课文并展示。

三 趣味操练 （Practice）

1．Who\'s family is this?

教师先收集几张学生的全家福，出示其中一张问：Who\'s family is this ? 引导该家庭的学生迅速反应：This is my family.然后让其他同学对照片中的人物发问，该生回答。

2．猜人 请一名学生到前面，蒙上他／她的眼睛，再叫一名学生说几句英语，让全班学生问：Who\'s that boy/girl?猜的人说：He\'s„ /She\'s„猜对了，就蒙住说话学生的眼睛，继续游戏。（在游戏过程中播放英语歌曲，创设愉快氛围。）

3.Practice

He’MrBrown.She’s MrsGreen.She ’s Mi White.

四 扩展性活动（Add-activities）

Draw your best friend.发给学生每人一张图画纸，让学生以最快的速度画出自己的父母或好朋友。以小组为单位，根据画的画做句型练习：Who\'s that boy/girl/man/woman? He\'s„ She\'s„

Homework：

1、Summery 教学反思：

1、歌曲引入，创设氛围

教学以歌曲“Boy and Girl”引入，既活跃了课堂，营造了良好的英语学习氛围，又集中了学生的注意力。

2、创设情境，学生乐学

运用多种手段进行情境的创设，

3、联系生活，灵活运用

学生带着家人的照片来学习家庭成员，他们很愿意主动学习和表达，并进行交流。“This is my father.This is my mother.”等。通过介绍自己现在和过去的快乐家庭，不仅灵活运用了所学句型，同时增进了人与人之间的沟通并培养了学生的交际能力。以小组活动的形式进行讨论对话，使每个学生都参与其中，体现了合作精神。为了巩固“Who is that man ? He is .../Who is that woman? She is ...”这两个主句型，我又根据学生的的生活体验（电视媒体等的热门话题）寻找了他们喜闻乐见的人物图片吸引他们的眼球。

4、设置活动，学以致用 任意指班上的一位小朋友问Who\'s this boy/girl?让学生回答，比谁反应快，以培养他们的观察力、快速反应能力和竞争意识。如游戏Gueing Game：用猜谜语的形式复习各家庭成员，以培养学生的思维能力。

第一课时：同级运算

学习目标：

1.掌握两级混合运算的运算顺序，并能够进行正确运算。

2.通过情境理解乘加的运算顺序，通过知识迁移应用到除加或除减混合运算，学会解答两级两部混合运算。

3.培养良好的学习习惯和数学的意识。

学习重点：掌握含有两级的两步计算方法，并能正确计算。 学习难点：知道混合运算的运算顺序。 学习过程：

一、复习旧知：说出各题的运算顺序，再计算。 16＋9＋8＝

32－10－6＝ 25＋20－10＝ 48－8＋17＝

二、探究新知

（一）仔细观察，收集信息，解决问题

图书阅览室里上午有53人，中午走了24人，下午又来了38人，阅览室里下午有多少人？

问题：1.从图中你获得了哪些有关的数学信息？

2.要求“阅览室里下午有多少人”该怎样列算式？

（二）反馈交流，总结加减运算的顺序

综合算式 53－24＋38＝67 问题：像53－24＋38这样的算式是综合算式，能说说你是按怎样的运算顺序进行计算的吗？

小结：在没有括号的算式里，只有加法、减法运算时，要按从左往 右的顺序计算。

（三）学习脱式计算格式 53－24＋38 =29＋38 =67 问题：1.这道题先算什么？再算什么？ 说明：（在“53－24”的下面画上横线）为了清楚地看出运算的顺序，可以脱式进行计算，呈现出运算的顺序和每次计算的结果。在算式的下面写出第一步计算的结果（29），还没有参加计算的数照抄下来（＋38），在算式的下面再写出第二步计算的结果（＝67）。注意：把等号上下对齐。

2.在书写时,我们应该注意什么?

（四）巩固脱式计算格式，体会同级运算的顺序 48－8＋17＝ 15÷3×5＝ 问题：

1.这个算式15÷3×5先算什么？再算什么？ 2.这样的题我们是按什么顺序计算的? 3.你能把这两道题写成脱式计算的格式吗？

三、巩固练习

（一）计算

问题：想一想，说一说，先算什么？再算什么？小结：在没有括号的算式里，只有加、减法或只有乘、除法，都要从左往右按顺序计算。

（二）下面的计算对吗？如果不对，把它改正过来

四、课堂作业：

第50页练习十一，第1题、第2题。

【课题】神州大地——辽阔的草原 【课时】第二课时 【教学内容】

1、欣赏藏族民歌《北方水草茂盛的家乡》

哈萨克民歌《我们的新毡房》冬不拉弹唱《金色的阿勒泰》

2、音乐表现——草原赛歌会

3、音乐活动——集体表演《北京的金山上》 【教学目标】

1、通过欣赏民歌，了解哈萨克族、藏族民歌的基本常识。

2、通过歌唱各族民歌进一步了解和感受蒙、新、藏族民歌的特点。

3、通过集体表演培养学生集体合作的意识,增强自信心。

【教学重点】通过各种音乐实践活动使学生了解和认识所学歌曲和乐曲，扩大学生的艺术视野，从而加深对音乐地域文化的印象。

【教学难点】音乐材料较多，在有限的时间内较好地完成教学任务。 【教学方法】情景导入法、载歌载舞法等

【教学准备】多媒体、录音机、磁带、电子琴、打击乐等 【教学过程】

一、导入新课，回顾学习——第一站内蒙古大草原：（5分钟）

（出示幻灯片1）师：同学们，上一节课我们“草原之旅”的第一站来到的是祖国的北疆---内蒙古大草原，在那里我们一起领略了“天苍苍，野茫茫，风吹草低现牛羊”的大草原风情，一起了解了蒙古人有三宝，哪三宝呢？

师生：草原、骏马和蒙古长调。通过对歌曲的演唱和欣赏我们还知道了蒙古族民歌可分为长调和短调。长调民歌的特点是：曲调悠长，连绵起伏；节奏自由舒展，充满了辽阔奔放的草原气息。当然这些特点与其生活的地理环境是分不开的。

二、新课学习——第二站西藏大草原（10分钟） 师：今天让我们继续跟着音乐去旅行好不好？ 生：好！

出示本节课课题及教学目标神州大地——辽阔的草原（出示幻灯片2） （出示幻灯片3）师:我们告别悠扬的马头琴，来到祖国的西部,一起走进西藏。李娜的一曲《青藏高原》，韩红的一首《天路》都让我们对那个神奇的雪域高原无限神往。一起来看一段视频。（点击西藏地图上按钮—播放视频）

（出示幻灯片4）刚才播放的视频中展现了新西藏的许多可喜变化，也看到了祖国实施西部大开发的显著成绩,有许多的藏族民歌都表达着藏族同胞歌颂党、歌颂解放军的真挚感情。像《洗衣歌》《翻身农奴把歌唱》《北京的金山上》等等。今天我们再来欣赏一首具有同样情感的藏族民歌《北方水草茂盛的家乡》。请同学们打开课本第32页，有感情朗读歌词领会歌曲情感。

师：请同学们欣赏，讨论并回答两个问题（出示幻灯片5）（播放《北方水草茂盛的家乡》录音） 生1：生2：生3：

师总结：（出示幻灯片6）这首歌曲节奏自由舒展，旋律起伏，欢畅，具有藏族牧歌的特点。

藏族民歌受雪域高原的特殊地理环境（高亢的地势，寒冷的气候，海拔高）影响形成了高亢嘹亮，节奏自由，音域宽广，旋律起伏等特点。

三、新课学习——第三站新疆大草原（10分钟）

师：（出示幻灯片7）从氧气稀薄的藏区下来，最后一站我们将来到祖国的大西北——美丽的天山脚下。作为游牧民族，蒙古族的人们经常会在放牧时唱起婉转悠扬的民歌，那同样作为游牧民族的哈萨克族，他们喜欢唱歌吗？ 生1：喜欢！生2：不知道。

师：我为大家带来了一句谚语：“歌和马是哈萨克人的两只翅膀”可见哈萨克人也是酷爱唱歌。我们先来欣赏一组图片，走进他们的生活。（出示幻灯片8--15） 请同学们打开课本第31页，让我们来了解一下哈萨克族的民间音乐。

（播放幻灯片16）师：哈萨克族民间音乐按照传统可分为“奎衣”和“安”两大类，所谓“奎衣”就是器乐曲，主要是用冬不拉演奏，“安”就是歌曲。

那边的新毡房前热闹非凡，我们一起去听听吧！（播放录音《我们的新毡房》） 师：请同学们谈谈听后的感受 生1生2生3 师：这首歌曲的情绪高亢、奔放，具有较强的动感。那我们刚刚欣赏的是哈萨克族民间音乐的哪一种形式？对，是“安”。下面，我们欣赏另一种音乐形式“奎衣”。（播放录音《金色的阿勒泰》）

师即兴设计几组新疆特点的律动带领同学们一起感受哈萨克音乐的动感性。 师：欣赏完这首歌曲，你觉得是用哪种乐器演奏的？（出示幻灯片17）

四、总结学习

欣赏完这三首歌曲，你认为哈萨克族和藏族民歌的特点分别是什么？ 小组讨论一下。（出示幻灯片18）

生总结：哈萨克族民歌的特点是，旋律热情欢快节奏自由，音乐情绪活泼、奔放 。 生总结：藏族民歌的特点是音调悠长，音域宽广，节奏自由。那嘹亮的歌声仿佛令人置身于广袤的大自然当中，开阔了心胸，净化了灵魂。

五、音乐表现（10分钟）

师：从刚才的欣赏中我发现同学们被美丽的景色吸引着，被动听的歌声感染者，老师有个提议，咱们现在来个“草原赛歌会”怎么样？（出示幻灯片19） 生：好！

老师进行分组安排并具体要求。

1、分为蒙古包、高原红、新毡房三个大组

2、依次唱如果321停了唱不出就罚他们做本民族动作。

3、说出歌名也行，一人或一组唱其他人拍手。师：我先开个头，我唱的是哪个民族哪组就先唱。师唱《举杯祝福》开始.新毡房：青春舞曲、掀起你的盖头来、娃哈哈、达坂城的姑娘、我们新疆好地方

玛依拉、半个月亮爬上来等

高原人：天路、青藏高原、在那东山顶上、翻身农奴把歌唱、洗衣歌等 蒙古包：牧歌、、美丽的草原我的家、草原上升起不落的太阳、吉祥三宝、

嘎达梅林、天堂、我从草原来等

六、音乐活动（10分钟）

师：同学们表现都很好！我们再一次感受了各民族民歌的特点。最后让我们共同合作来一起表演藏族民歌《北京的金山上》（出示幻灯片19） 活动安排：

1、（先点击幻灯片19上按钮试听一遍再出示大歌单）请同学们唱一遍熟悉歌词，感受音乐情绪。

2、师分配任务并加以辅导 歌唱组

旋律组：笛、葫芦丝、竖笛

打击乐组：木鱼 双响筒X XXX；三角铁 碰钟X—X—；铃鼓X—X— 舞蹈组

3、安排学生表演位置试排练一次

4、师伴奏学生集体表演《北京的金山上》

八、课堂小结

我要对同学们今天的表现做出一个动作(竖起大拇指)。今天的草原之旅到此结束，相信同学们很开心也很有收获。希望同学们继续关注我们的民族音乐，灿烂我们的民族文化。在《美丽的新疆》的音乐声中愉悦下课！

讲课人：邯郸市十四中柴 炜

学号：2011030356

题目：五四爱国运动

姓名：周欣

年级：

专业：历史专业

学院：社会与历史学院

教案

2011级

哈尔滨师范大学

2014年4月

授课对象：高中学生 授课科目：历史

课题：高中历史岳麓版必修一第16课五四爱国运动 教材分析：

五四运动是中国历史的一个转折点，具有承上启下的作用，上接旧民主主义革命，下接新民主主义革命，所以本课在教材中有很重要的地位，同时，它也预示着新民主主义革命的曙光喷薄欲出。 学情分析：

我授课的对象是高一学生，他们思想活跃，有一定的自主分析和探究的能力。此外，初中历史教科书中五四运动也是重点，学生已有了初步的了解，但只是一些片段的认识，而且只停留在感性层面，缺乏整体的和深刻的认识。 教学目标：

1、知识与能力

了解五四运动爆发的原因及背景、熟悉五四运动发生的经过，理解五四运动的性质和五四精神的实质，知道五四运动发生的导火线和口号

2、过程与方法

通过探究、分析五四运动爆发的前前后后，归纳五四运动爆发的原因并创设情境，结合有关史料、歌曲和电影片段，引导学生步步深入探究五四运动

3、情感态度与价值观

通过对本课的学习，使学生能够清楚地对五四运动作出价值判断，由此引导学生形成对国家、民族的历史使命感和社会责任感，增强学生的爱国情怀。

教学重难点：

重点：五四运动爆发的背景

难点：五四运动的性质和五四精神的实质 教学手段：多媒体使用和课本相结合的方式

教学过程：

1、课前准备

布置同学在课前提前预习本节课所讲的内容，使同学们在课上能够更好的去聆听我这节课教授的内容，并且更好的认识、了解五四运动。

2、组织教学

同学，我们开始上课了，请安静！

3、导入新课

师：在我们学习新课之前，我们先来听一首歌曲【《中国共青团团歌》】，有会唱的，可以一起唱。同时和学生交流：好了，同学们歌曲就听到这里，大家知道这是什么歌曲吗？会唱吗?我们看到幻灯片上给出的歌词，特别是我用黑色的字体标注的部分，“五四的火炬，唤起了民族的觉醒，壮丽的事业激励着我们既往开来。”从这，我们就可以看出，五四运动，在中国的历史长河中具有重大的影响。没错，今天我们要学习的新课，就是第16课五四爱国运动。

4、讲授新课

一、爆发的原因：

1、“二十一条”

师：请问大家知道一战期间侵华的主要帝国主义国家是谁？它又向中国提出了什么？谁知道，找人回答一下。 生：日本，“二十一条”

师：回答的很正确，当时主要侵华的帝国主义国家就是日本，1915年1月日本驻华公使日置益向袁世凯政府递交了“二十一条”密约。那何为五九国耻？ 生：略

师：在1915年日本以支持袁世凯称帝为条件，向袁世凯提出了灭亡中国的“二十一条”。而袁世凯对于日本提出的“二十一条”，1915年5月9日，除第五条部分内容以后再议外，称帝心切的袁世凯接受了“二十一条”的全部内容。中国人把这一天作为国耻纪念日，这就是“五九国耻”。

接下来我们大致看一下书上64页第二段小字部分（图片右侧）二十一条的主要内容，概括说明“二十一条”的实质是什么？ 【给予一定的提示】

生：灭亡中国，使中国沦为日本的殖民地。

师：“二十一条”实际上是要灭亡中国，把中国变为日本的殖民地。从此形成了日本独霸中国的局面，一直持续到1922年华盛顿会议的召开。

2、巴黎和会

师：大家先来观看电影《我的1919》的顾维钧演讲部分片段，好了，我们先看到这，在巴黎和会上，顾维钧慷慨陈词就山东问题作了一次精彩发言，说明山东是中国不可分割的一部分，批驳了日本的无理要求。然后同学们试想，中国作为战胜国，期待在巴黎和会上能够“公理战胜强权”，结果却变成了“强权即公理”的现实，就像影片中顾维钧说的那样，中国人能不愤怒么？我们思考一下巴黎和会是怎样的会议？中国人为什么对它有所期许？结果又是如何？，巴黎和会是在英、法、美、日、意五个帝国主义国家操纵下宰割战败国，重新瓜分殖民地的分赃会议。期许：中国政府作为战胜国，派出了外交总长陆徵祥为首的代表团出席会议，希望借此改变中国在国际上的屈辱地位。结果：巴黎和会决定将战败国德国在山东的一切权益转让给日本,打破了中国人对帝国主义列强的幻想。

那么这场巴黎和会又与五四运动有怎样的关系呢？我们来看一下，由于在和会上， 中国代表的正义要求被拒绝，和会要把德国在山东的一切权益转让给日本。消息传出来了，群情激愤。北洋政府却来电要求代表在和约上签字，更加激起人民群众的反抗。

因此可以得出中国在巴黎和会上外交的失败是五四运动的导火线 。

师：那好了，如果没有巴黎和会上中国外交的失败，是不是五四运动就不会发生？”谁能回答一下？ 生：不是的，它会发生（略） 师：说的已经很完整了，五四运动的爆发仅仅是因为中国在巴黎和会上的外交失败。是因为五四运动的发生有其必然性的，是当时国际与国内政治、经济、阶级、思想各方面大变动的产物。

3、接下来，我们就看一下五四爆发的其他的原因。

（一）国际原因：①一战期间，日美加紧侵略中国,民族矛盾加剧师：因为在一战期间欧洲列强忙于战事无暇东顾，给了日可乘之机，这更增加日本侵华的欲望，使日本加快了侵略中国的步伐，日本是想通过把中国变为其殖民地，进而征服全世界，，更甚是后来西方大国也加入其中，使中华民族危机加深。

②俄国十月革命的胜利给中国人民指明了道路。

师：我们都知道，在1917年，俄国爆发了十月社会主义革命，并取得了伟大的胜利，从而建立了世界上第一个社会主义国家，使无产阶级作为一支独立的政治力量登上历史舞台，同时它也影响了中国，把马克思主义传入中国，给以中国人民新的启示。并且为中国指明了前进的道路—社会主义道路。

（二）①北洋军阀政府对内掠夺镇压，对外投靠列强

师：由于北洋军阀的黑暗统治，对内大量掠夺土地和工矿业，不断增加赋税，而且军阀之间不断混战，使人民生活悲惨，苦不堪言；而面对深重的民族危机，北洋军阀对外投靠帝国主义，大肆出卖国家利权，这就造成了阶级矛盾日益加深。这就是五四运动的根本原因 ②一战间，民族资本主义发展、工人阶级力量壮大

师：由于在一战期间，中国工厂手工业的发展，使中华民族资本主义得到较快发展，我们把这个时期称为“短暂的春天”。，随着民族资本主义的发展，工人数量增加，使当时的工人力量得到了迅速的壮大。从而为五四运动提供了阶级基础③新文化运动的开展推动了人民的思想解放。

师：1915年中国出现了一场思想解放运动，即新文化运动，它冲破传统封建礼教的束缚，把西方的民主与科学思想带入中国，极大地促进中国人民的思想解放。 从而为五四运动提供了思想基础。

5、本课总结（呈现在多媒体上）

以上就是本节课所学习的内容，正是因为这些原因，促使五四运动的爆发，下节课我们接着来学习五四运动的经过，今天课就上到这里，下课。

6、板书设计：

第16课 五四爱国运动

一、五四运动爆发的原因

1、“二十一条：

2、巴黎和会：五四运动的导火线：中国外交在巴黎和会上的失败

3、五四运动爆发的其他原因

（一）国际 ：①一战后，日美加紧侵略中国，加剧民族矛盾 ②受俄国十月革命的影响

（二）国内：①北洋军阀的黑暗统治，使阶级矛盾日益加深（根本原因）

②工人阶级力量不断壮大（阶级基础） ③新文化运动的推动（思想基础）

药品市场监管

药品零售企业筹建许可

办理条件

1、申请人为具有独立民事责任能力的公民、法人或其它组织；

2、申请人无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形；

3、具备《药品管理法》第十五条所要求的经营药品的条件；

4、符合《药品经营许可证管理办法》第五条、第六条、第七条、第九条、第十条和《湖南省开办药品零售企业验收实施标准(试行)》的规定。

申请材料

1、申请筹建的报告；

2、《怀化市药品零售企业筹建申请表》（见表格下载）；

3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、审方员的学历证明、身份证复印件及个人简历（应有不兼职说明）；

4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的文字声明（声明人需签字）及当地药监部门的证明；

5、药学技术人员花名册（包括姓名、性别、学历、专业、职称、职务）；药学技术人员身份证、学历证、职称证或上岗证复印件；

6、拟经营地址的地理位臵图、平面图（注明面积距离等）；

7、拟设臵营业场所、仓储设施、设备的情况说明；

8、拟经营药品范围；

9、申报材料真实性的自我保证声明（保证人签字或单位盖章）

资料要求：

以上资料均为1份；应为A4纸打印；所有资料均应加盖企业红色印章或企业主要负责人亲笔签名。

《药品经营许可证》（零售）核发

办理条件

1、申请人为经批准筹建企业的具有独立民事责任能力的公民、法人或其他组织；

2、申请人无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形；

3、具备《药品管理法》第十五条所要求的经营药品的条件；

4、符合《药品经营许可证管理办法》第五条、第六条、第七条、第九条、第十条和《湖南省开办药品零售企业验收实施标准(试行)》的规定。

申请材料

1、验收申请书；

2、《药品经营许可证申请审批表》(见表格下载)；

3、工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件；

4、营业场所、仓库平面布臵图及房屋产权或使用权证明；如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址；

5、依法经过资格认定的药学专业技术人员(含审方员)资格证书及聘书；

6、企业质量管理文件(包括制度、职责、程序)目录；

7、企业养护、仓储设施、设备目录；

8、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明。

资料要求：

以上资料均为1份；应为A4纸打印；所有资料均应加盖企业红色印章或企业主要负责人亲笔签名。

湖南省药品零售企业GSP认证申请资料要求

1 申请材料封面和目录

2 《GSP认证申请书》（一式二份） 3 企业总体情况 3.1 企业基本信息

◆ 企业名称、注册地址、仓库地址（如有）； ◆ 企业负责人的联系电话（手机）、传真、电子邮箱。 ◆ 简述企业的历史沿革及主要变更情况（企业成立和名称、法定代表人、企业负责人、注册地址、仓库地址及面积等变更情况）。

3.2 企业药品经营情况

◆ 简述企业获得食品药品监督管理部门批准的经营范围及实际经营范围和经营品种及品规数量的情况；

◆《药品经营许可证》和《营业执照》正副本复印件，《药品GSP证书》复印件。

◆近一年来购进、销售品规数量和金额。 4 企业质量管理与职责情况

企业组织机构及质量管理组织机构图。 5 企业人员情况

5.1企业员工的花名册，应标明毕业院校、学历、专业、身份证号码、岗位、职称、入职时间、从业年限等相关信息；

5.2法定代表人或企业负责人、质量管理人员的简历和任职证明、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书复印件，执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件。

5.3企业经营和质量管理人员无药品管理法76条、83条规定情形的声明。

6 企业质量管理文件情况 6.1质量管理制度文件目录 6.2 部门及岗位职责文件目录 6.3 操作规程文件目录 7 企业设施与设备情况

7.1 分别提供企业经营场所、仓储、验收养护、冷藏药品等设施设备情况表。

7.2经营场所和仓库的平面布局图（应包括长宽高、进出口位臵、区域设臵、温湿度调控设备的布局情况、通风设施位臵及仓库温湿度监测系统分布位臵等）

8 企业申报材料真实性保证书。

新修订药品GSP实施的时限要求

根据国家食品药品监督管理总局的统一部署和要求，我省药品经营企业按以下时限和要求分步实施新修订药品GSP认证。

（一）药品经营企业《药品经营许可证》或《药品经营质量管理规范认证证书》任何一证到期的，均以新修订药品GSP为标准组织检查，符合要求的，换发《药品经营许可证》，并发放《药品经营质量管理规范认证证书》。

2014年6月30日前，证书到期但无法完成改造的，企业可以向原发证部门申请证书延续，由原发证部门发给证书延续通知书，证书有效期延续不超过2014年6月30日。企业在证书延续到期前，必须申请换证或者认证并达到新修订药品GSP要求。符合新修订药品GSP要求的，依法予以换发《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》；不符合要求的，依法注销原证书，不得继续从事药品经营活动。

（二）凡我省申请新开办药品经营企业，以及药品经营企业新建（改、扩建）营业场所和仓库，均以新修订药品GSP为标准组织现场检查。符合条件的发放《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。

（三）2014年12月31日前，经营疫苗、麻醉药品和精神药品以及蛋白同化制剂和肽类激素的批发企业、经批准可以接受药品委托储存配送的批发企业，应当申请并通过新修订药品GSP认证。符合条件的，换发《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》；不符合条件的，核减其相应经营范围或取消其被委托资格。

（四）2015年12月31日前，所有药品经营企业无论其《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》是否到期，必须申请并通过新修订药品GSP认证。自2016年1月1日起，未达到新修订药品GSP要求的，不得继续从事药品经营活动。

（五）企业因实施新修订药品GSP改造，申请变更营业场所和仓库的，按新修订药品GSP关于营业场所和仓库的有关要求组织现场检查验收，符合要求的依法予以变更。

（六）对到期换发证书的药品经营企业，按照新修订GSP标准合并一次检查，对符合规定要求的，发给《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。

关于执业药师配备的相关要求

《国家药品安全“十二五”规划》要求，自2012年开始，新开办的零售药店必须配备执业药师；到“十二五”末，所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格。新修订《药品经营质量管理规范》（卫生部令90号，以下简称新修订药品GSP）第128条明确规定：药品零售企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格，企业应当按照国家有关规定配备执业药师，负责处方审核，指导合理用药。这是进一步深化医药卫生体制改革，完善医疗机构和零售药店药品质量管理，加强执业药师管理，发挥执业药师的用药指导作用的战略部署和重要举措。但是，目前全国有药品零售企业约43万家，执业药师约23万人，且约60%集中在药品生产企业和医疗机构；我省现有药品零售企业近1.9万家，执业药师9300余人，药品经营企业注册执业药师约3000人。药学技术人员严重不足，药师素质亟待提高，已成为药品零售业发展的瓶颈，药品流通领域执业药师配备现状给保障人民群众安全合理用药带来了隐患。

针对执业药师数量严重不足、不能满足药品流通行业实际需求的现状，为贯彻落实国家有关规定，逐步做好药品零售企业执业药师配备工作，省局现有以下相关规定：

一、按照《国家药品安全“十二五”规划》、新修订药品GSP和省局《关于认真做好执业药师配备工作的通知》（湘食药监市„2012‟20号）的规定，新开办单体药品零售企业的，其企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格；企业法定代表人或者企业负责人不能驻店履行处方审核和指导合理用药职责的，还应当配备执业药师负责处方审核和指导合理用药工作；经营范围有中药材中药饮片的，还应当配备执业中药师。

二、鼓励和支持药品零售连锁企业发展。药品零售连锁企业应当至少按照统一质量管理体系、统一计算机系统、统一采购配送、统一财务（票据）管理（简称“四统一”）的要求加强企业管理。鼓励已实现“四统一”的药品零售连锁企业总部通过执业药师远程审方试点，对其所属门店开展处方审核和合理用药指导工作。药品零售连锁企业开展执业药师远程审方的，50家连锁门店以下的，应当配臵6名执业药师，50家以上每增加20家应增加1名执业药师，经营中药饮片的，远程审方的执业药师中应当有不少于30%的中药类执业药师（详见《湖南省药品零售连锁企业执业药师远程审方室设臵规定（暂行）》）。

实现“四统一”和开展远程审方试点的药品零售连锁企业新开办连锁门店或者新加盟门店的，连锁门店法定代表人可以与总部法定代表人一致，同一地级市辖区范围内的连锁门店企业负责人可以为同一人，但门店法定代表人或者企业负责人必须具备执业药师资格，并且每家门店至少配备1名药师或从业药师以上专业技术人员。

三、2012年省局《关于认真做好执业药师配备工作的通知》（湘食药监市„2012‟20号）下发以前已经取得《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》的药品零售企业，对其配备执业药师给予2年左右的过渡期，即应当在2015年12月31日前逐步完成执业药师的配备工作，在过渡期间内，药品零售企业应当配备药师或者从业药师负责处方审核和指导合理用药工作。

四、自2016年1月1日起，按照分级分类管理的办法，药品零售企业经营范围为处方药和非处方药的，企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格，按照规定应有执业药师驻店，负责处方审核、指导合理用药；药品零售企业经营范围为非处方药的，企业法定代表人或者企业负责人应当具备药师或从业药师以上资质，配备药师或从业药师以上专业技术人员，负责指导合理用药。

附：第十五条 开办药品经营企业必须具备以下条件：

(一)具有依法经过资格认定的药学技术人员;(二)具有与所经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境; (三)具有与所经营药品相适应的质量管理机构或者人员; (四)具有保证所经营药品质量的规章制度。

第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。

第八十三条 违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。