关键词

复盘；医学模拟教育；教学方法

中图分类号

R-4

DOI

文献引用

龙晓焕，王西富，关天悦，伍军华，李力.医学模拟教育中复盘教学方法的发展和应用综述[J].中华医学教育杂志, 2022, 42(3): 241-245.

作者简介

龙晓焕 １ 王西富 １ 关天悦 ２ 伍军华 ２ 李力 １

通信作者：李力

Email：[email protected]

以情境模拟教学(scenario-based simulation)为代表的医学模拟教育(simulation-based medical education)是借助模拟医学手段与技术，聚焦体验式学习的一种临床教学方式，因其能够有效培养与评价医务人员在特定情况下的胜任力 [1] ，而受到了越来越多的医学院校、医院的重视。情境模拟教学是一种结构化的教学方式，通常包括事前简介(briefing)、案例推进与引导(facilitation)和事后复盘(debriefing)3个阶段。其中，复盘被普遍认为是医学模拟教育中最重要但难以掌握的教学方法。尽管复盘教学方法广泛应用于医学模拟教育中，但目前国内对于复盘的使用与教师的掌握情况，以及实施复盘的质量把控的系统梳理比较少见。本文通过回顾现有复盘相关文献，分析国内外关于医学模拟教育中复盘的发展和应用，以期增进国内医学教育工作者对医学模拟教育中复盘教学方法的认识，为提升复盘教学方法的运用质量提供参考与借鉴。

1.医学模拟教育中复盘的定义与发展现状

1.1

复盘的定义与内涵

根据国际模拟医学学会( Society for Simulation in Healthcare)组织编制的《医学模拟词典》(2020)，人们将复盘定义为“模拟教学活动中正式地进行反思讨论的互动过程。模拟活动结束后，由教学导师主持的活动。” [2] 医学模拟教育体现了Kolb等的体验式学习理论，通过构建情境为学员提供实践的机会，学员需要通过具体体验后的反思去学习 [3-4] 。在具体实践体验后，通过师生之间的讨论对话促进学员反思，这是复盘的本质。根据双环反馈(double-loop feedback)理论 [5] ，医务人员若干行为动作产生针对患者的某种医疗结果，而各种行为又由瞬间的“念头”(frame)驱动；“念头”无法直接观察，但可以通过观察行为动作去推测 [6] 。复盘是模拟教师通过观察以及与学员的沟通交流，对学员真实“念头”的不断揣摩，并将其与标准的思维过程进行比对，识别出观念上的差距并尝试填补行为表现差距 [6] 。深入调整“念头”，更容易让学员产生知识的转化应用，以及行为、态度层面的改变。

有效的复盘需要学员将自己最真实的想法暴露在他人面前，学员经常因为担心这些想法存在一定的问题或缺陷而很自然地进行自我心理防卫，进而会阻碍教师探索其真实的想法。为了鼓励学员持续表达其真实“念头”的意愿，教师需要在教学全过程注意维护学员的心理安全 [7-8] ，通过声明“基 本假设” [9] 、强调保密原则、签订“虚拟协议” 说明模拟的局限性，以及搁置疑虑等做法，均有助于保障学员的心理安全 [7-10] 。最重要的是，教师应当保障学员感受到所有人都是真心希望大家彼此是来学习提升，而非互相责备。

1.2

复盘在医学模拟教育领域中的发展现状

医学相关的复盘早期多在心理学相关的文献中提及，主要指代应对与缓解危机事件给病患与负责施救的医疗救护人员的心理损伤的一种精神心理治疗手段 [11] 。20世纪80年代末，在吸收了军事作战培训、航空模拟培训的经验后 [12] ，复盘遂引入医学模拟教育领域。美国斯坦福大学的Fanning和Gaba [13] 与来自维拉诺瓦大学的Cantrell [14] 分别以麻醉危机资源管理课程、护理临床模拟培训为例，归纳并强调为保证医学模拟教育的效果，应当把危机事件模拟、复苏模拟后进行复盘作为常规进行的环节，这奠定了复盘在医学模拟教育中的重要地位。

文献中经常将模拟教师的实施复盘教学方法的策略大致分为3类：评判性复盘(judgmental debriefing)、非评判性复盘(non-judgmental debriefing)和“ 开诚布公地复盘”(debriefing with good judgment)。评判性复盘是基于“学员应当完美地完成所有任务，教师应当坦率地向学员指出错误”的观点，教师主导并以权威的口吻直接反馈，学员只有被动接受。该种策略常被认为是容易冒犯、羞辱学员，让其产生心理防卫机制，可能会妨碍学员学习新知识 [15] 。非评判性复盘尝试采用尊重学员的做法去克服评判性复盘对学员心理造成的负面影响，但却导致教师常因为回避鲜明地表达自身观点，进而容易错失切入重要的教学点并进行深度讨论的机会，且学员可能因为难以感知教师的立场而需要不断揣测教师的意图。哈佛大学Rudolph等 [16] 认为，不存在真正意义上的“非评判性复盘”，其“让学员自我领会”的做法亦无助于学习，并建议采用“开诚布公地复盘”，要求教师在复盘中鲜明地表达针对某一具体事件的观点，同时对探索学员内心深处对于该事件的真实想法保持好奇心[17]。目前，开诚布公地复盘已经成为情境模拟教学中主流的复盘策略，并体现在诸多具体的复盘模型中。

2.医学模拟教育中复盘教学的模型与分析工具

2.1

复盘教学实施的模型

为了保证实施复盘的效果与可重复性，近年来推荐模拟教师以某一特定的结构框架去分步骤实施复盘教学方法，这种结构框架称为复盘模型。不同的复盘模型可能有多个步骤或分期(phase) [18] ，其中3个分期最为常见，如美国匹兹堡大学Phrampus和O'Donnell [19] 提出的结构化支持性复盘(structured supportive debriefing)，包含收集(gather)-分析(analyze)-总结 (summarize）3个分期，称为GAS模型，目前美国心脏协会心血管急救培训的高级心血管生命支持课程推荐导师使用该模型。此外，还有3-D模型、“钻石”模型等常见的3期复盘 [20-21] 。也有多于3个分期的复盘模型，如混合使用多种分析工具的PEBRIEF模型 [22] ,借鉴了美国军队军事培训复盘的事后回顾(after-cation review) 而提出的DEBRIEF模型[23]，以及TeamGAINS 模型 [24] 等。尽管复盘模型多种多样且分期各异，但因其均依次印证体验式学习环的各个步骤，故在恰当使用时均可以很好地促进学员反思。目前尚无证据提示不同复盘模型之间的优劣，故建议模拟教师能够熟练运用其中至少一种复盘模型，并去尝试接触其他模型 [18] 。

2.2

复盘教学方法在实施过程中采用的分析工具

通过对多个复盘模型的横向比较可以发现，地位相当于3期复盘模型的第二期(如GAS模型的“分析期”)经常需要占用复盘讨论过程的较多时间，师生均需要花费较多精力，同时这也是许多接触复盘时间较短的模拟教师所困惑的环节。在该时期我们经常会看到教师使用不同的复盘分析工具及其组合，常见的有指令性反馈(directive feedback)、自我评价(self-assessment)、重点引导(focused facilitation)等。指令性反馈类似传统小讲课，但只针对某一具体知识或操作要点，故多用于学员“念头”清晰明确而知识或技能掌握不充分的情况。自我评价主要通过“ 优点/改变”(Plus/Delta)的策略进行。最近，一篇文献详细剖析了以Plus/Delta为代表的学员自我评价在复盘中的应用：不同于“自我批评”，好的Plus/Delta实施需要同时关注行为表现的宏观层面与微观层面，且可以结合直接反馈或“双环反馈”式探索，亦应当同等对待做得好的地方与需要改进的地方 [25] 。重点引导则是通过“主张-探询” (advocacy-inquiry)的方式，直接点明即将要讨论的内容，并开诚布公地说明教师自己的观点(“主张”)，询问并探索比较各人对于某一具体表现的想法差异(“探询”)，以便于后续比较和引导 [13] 。3种常见复盘分析工具的优势与局限性比较详见表1。

此外，复盘的分析期也经常会借助一些资源或手段去更好地推进反思与讨论。例如，在出现分歧时可以借助教材、指南等权威资料去支撑讨论，让分析过程得以推进；以视频辅助复盘(vedio-assisyed debriefing)，即借助模拟案例过程中的录像等音视频资料去引导讨论，或作为讨论产生争议时的佐证，为避免与某一学员产生争执，从其他学员或演员处获得更多信息去触动该学员而采用的迂回式提问(circular question) [26] ；通过“假如......”等假设提问去拓展学员思考的方法。针对此类复盘工具的有效性论证，或如何保证有效使用此类工具的证据尚不充分，视频辅助复盘有效性的研究结论相悖 [27-28] ，视频辅助、迂回式提问等分析工具的应用效果值得广泛探索。

3.复盘教学的国际研究进展与国内研究现状

3.1

复盘教学的国际研究进展

国际上针对复盘运作机制的研究较为成熟，国内外广泛认可提升模拟教师复盘能力的重要性 [29-36] ，如加拿大阿尔伯塔儿童医院Cheng等 [37] 提出，模拟教师接触复盘教学方法，通常需要经过“探索期”、“成长期” 与“成熟期”3个时期，同事之间可以开展互相观摩、监督与及时而简短反馈的同侪辅导(peer-coaching) [30] ；而在有专家督导的情况下，应当鼓励在情境模拟教学结束后，模拟教师与督导人员一起，对完成的情境模拟教学进行再次复盘(debriefing-the-debriefer)，即“元复盘”(meta-debriefing) [33] 。各类模拟教师除了结合自身观察和经验去反馈，还可以借助复盘评价工具(如OSAD和DASH)进行质量改进 [29,30] 。

技术的革新给复盘相关研究带来了更多可能性，如计算机辅助模拟教师复盘能力发展 [38] ，以及在新型冠状病毒肺炎疫情防控期间改用远程在线模拟而需要研究该情况下进行复盘的效果 [39] 。模拟师资培训课程与培养体系本身的质量控制，也有诸多值得探索的空间。同时，针对团队培训的复盘、原位模拟中的复盘，以及教师如何针对实际发生的临床事件进行复盘(clinical event debriefing)，也是当下国际模拟医学领域的研究趋势 [40-41] 。

3.2

复盘教学在我国的研究现状

我国医学模拟教育起步较晚，随着对医学模拟教育实质与精髓的认识不断加深，复盘相对于案例 演绎演练的独特作用不断凸显，各类师资培训也不 断强调复盘的重要性 [34-36] 。尽管近年来以“复盘”“引导性反馈”“反馈性任务报告”等中文主题词或以英文“debriefing”为主题词的医学教育文献逐渐增多，但实验或准实验类的研究论著近两年才出现，且研究论著以描述性、验证性研究为主，缺乏对复盘具体作用机制的深入探讨 [42-44] 。杨闻等 [42] 采用非随机对照试验方法，在八年制临床医学专业96名学生的临床技能教学中以PEARLS结构化复盘代替传统操作后教学反馈，接受复盘的学生临床技能操作的考核成绩高于接受传统教学反馈的学生，其差异具有统计学意义。复盘作为一种“舶来品”，其在我国语言和文化背景下如何落地等方面的研究亦不多见。令人欣喜的是，国内现已有相关研究探讨如何通过技术手段去强化复盘的教学效果 [43] 。因此，复盘教学方法在我国的落地实施，复盘教学效果的文化差异辨析，我国模拟教师复盘能力提升的途径等，是当前的重点研究方向，其研究成果亦可以促进复盘教学方法在我国的发展。同时，此类研究的开展可能为后续进行复盘质量控制、复盘与临床结合、技术强化复盘等奠定基础，并有助于与国际研究前沿方向接轨。

综上所述，经过多年的发展，医学模拟教育领域对复盘教学方法的认识不断深入，其理论基础与作用机制得到不断阐明，这有助于模拟教师发展的工作开展并进一步提升教学质量。但是，针对如何更好地提升模拟教师复盘能力，以及如何通过复盘更直接地服务临床，国内外均有较大的研究探索空间。因此，未来我国应增加针对复盘教学作用机制方面的研究，从而能够系统、细致地解释复盘教学方法有效的原因，以及就如何合理结合新技术提升复盘效果进行探索，不断提升医学模拟教育的质量，强化医务人员临床胜任力，提高我国医疗服务水平。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明龙晓焕：文献查询、论文撰写；王西富、关天悦：文献查询、论文修改；伍军华：选题指导、文献查询；李力：选题指导、论文撰写、论文修改

A literature review on development and implementation of debriefing as an instructional approach in simulation-based medical education

Long Xiaohuan 1 ,Wang Xifu 1 ,Guan Tianyue 2 ,Wu Junhua 2 ，Li Li 1

Corresponding author: Li Li,

Email: mrcatking@gmail. com

【Abstract】Debriefing is an foundamental instructional approach of simulation-based medical education in the field of healthcare simulation. In order to improve the understanding of debriefing as an instructionalapproach and ensure the quality of simulation-based medical education, this paper reviews the relevant critical literatures of debriefing in simulation-based medical education, and outlined the essential elements and current development status of debriefing, debriefing models, different methods used in analyze phase of debriefing, as well as the research progress of debriefing in China and abroad. Despite various debriefing models, “debriefing with good judgment” would be more likely to assure better learner improvement. In the process of debriefing, directive feedback, students’ self-assessment, and focused facilitation can be reasonably used. However, there are still room for future research on how these practices could be translated and better applied in China.

【Key words】Debriefing; Simulation-based medical education; Instruction method

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DOI:10.13499/i.cnki.fqiwkzz2020.04.307.

(收稿日期:2021-08-26)

(本文编辑: 梁峰霞)

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