原标题：【神经疾病专题论坛】画钟试验的不同评分方法及在认知筛查中的应用

本文刊于：中华老年医学杂志, 2018,37(4) : 390-393

作者：徐珊瑚 陈林辉 李雅国 金煜

本文刊于：中华老年医学杂志, 2018,37(4) : 390-393

作者：徐珊瑚 陈林辉 李雅国 金煜

一、CDT的操作方法

一、CDT的操作方法

CDT主要有命令作图和临摹作图两种主要形式，前者要求被试者在空白纸张上画出一个钟表，表明数字和指定的时间，后者要求被试者临摹已有的钟表。由于临摹作图涉及的认知领域相对较少，临床使用并不多。命令作图又分为无预画圆(不给出钟面)和预画圆(给出钟面)两种形式，这与部分学者认为画圆这一操作在痴呆患者和正常人群不具备统计意义与有关[7]，在后者大多数采用直径为10 cm(4英寸)的预画圆[2]。除CDT本身外，时间设定和判读试验也作为附加测验来增加诊断的敏感性和特异性。

另外，CDT操作中指定时间的选择上存在差异。一般选择能同时涉及左右两侧视野的时间点，如2点45分、11点10分、1点45分、10点10分、8点20分和13点50分等不同的时间点被使用。虽然这些时间点的设置均被证实能反应被检者的认知状况，但目前应用最普遍的时间点为11点10分。研究者认为11点10分设置不仅涉及左右两侧视野的检测，同时要求受试者将"10分"转换成数字"2"，从而抑制向数字"10"的"额叶拉动"(一种常见的错误)，更大程度的检测患者的认知功能[1]。

CDT主要有命令作图和临摹作图两种主要形式，前者要求被试者在空白纸张上画出一个钟表，表明数字和指定的时间，后者要求被试者临摹已有的钟表。由于临摹作图涉及的认知领域相对较少，临床使用并不多。命令作图又分为无预画圆(不给出钟面)和预画圆(给出钟面)两种形式，这与部分学者认为画圆这一操作在痴呆患者和正常人群不具备统计意义与有关[7]，在后者大多数采用直径为10 cm(4英寸)的预画圆[2]。除CDT本身外，时间设定和判读试验也作为附加测验来增加诊断的敏感性和特异性。

另外，CDT操作中指定时间的选择上存在差异。一般选择能同时涉及左右两侧视野的时间点，如2点45分、11点10分、1点45分、10点10分、8点20分和13点50分等不同的时间点被使用。虽然这些时间点的设置均被证实能反应被检者的认知状况，但目前应用最普遍的时间点为11点10分。研究者认为11点10分设置不仅涉及左右两侧视野的检测，同时要求受试者将"10分"转换成数字"2"，从而抑制向数字"10"的"额叶拉动"(一种常见的错误)，更大程度的检测患者的认知功能[1]。

二、CDT的评分方法

二、CDT的评分方法

近30年来国内外学者先后提出了20多种CDT的评分方法，部分常用的操作和评分方法详见表1[4,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。CDT的评分方法大致可分为定量(半定量)分析和定性分析。定量分析法指根据画图结果对每一项具体内容进行评分并计算总分，根据临界分值判断是否存在认知障碍。早期CDT的评分体系多采用半定量的评分方法，如在Morris(1989)评分中粗略的用"0"代表正常的结果，"1"代表轻度异常，"2"代表中度异常，"3"代表重度异常[11]。其他半定量评分方法还包括Shulman等[10]和Sunderland等[12]提出的方法。随后的评分体系不断量化，评分方法有简有繁，如Mendez的20分法[14]，Lin等[18]的16分法和3分法，Freund等[19]的7分法和Nyborn等[25]的20.5分法等。定性分析方法主要是根据CDT结果来判断是否存在某些指定的内容，如Rouleau等[4]和Lessing等[21]评分方法。

完整操作模式下(无预画圆)的CDT评分项目主要包括钟面、数字和指针三方面，但各个评分体系对这三方面的侧重点不同，评分内容和计分方法也不尽相同。

在简单的评分体系中，如Lin3分法只评价了钟面是否为一闭合的圆，12个数字是否完整，两个指针位置是否正确，每项内容各计1分，总共3分[18]。在较复杂的评分体系中对钟面、数字和指针每一项内容都做了细致的剖析[4,14,17,18,20]。钟面轮廓上的评估主要包括是否是个闭合的圆，圆的直径大小，是否具有钟面的特征(如指针、数字或其他符号)等。数字上的评估主要包括数字的完整性和顺序，如1～12个数字是否存在缺失、重复、错位，是否存在超过12的数字，是否明确存在指定时间的数字，是否统一采用阿拉伯数字或罗马数字表示，数字排序是否准确，数字是否均在圆内，每个数字间的间距是否匀称，数字与图形边缘的距离是否匀称，是否先标注"12-6-3-9"等。也有作者将钟面平分为四个象限，通过计算每一象限的数字的准确性来评分判断，并作为唯一评分标准[15]。指针的评估上主要包括指针的起始位置、指针的形状(是否带有箭头)、指针的长短和指针的位置等。

近30年来国内外学者先后提出了20多种CDT的评分方法，部分常用的操作和评分方法详见表1[4,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。CDT的评分方法大致可分为定量(半定量)分析和定性分析。定量分析法指根据画图结果对每一项具体内容进行评分并计算总分，根据临界分值判断是否存在认知障碍。早期CDT的评分体系多采用半定量的评分方法，如在Morris(1989)评分中粗略的用"0"代表正常的结果，"1"代表轻度异常，"2"代表中度异常，"3"代表重度异常[11]。其他半定量评分方法还包括Shulman等[10]和Sunderland等[12]提出的方法。随后的评分体系不断量化，评分方法有简有繁，如Mendez的20分法[14]，Lin等[18]的16分法和3分法，Freund等[19]的7分法和Nyborn等[25]的20.5分法等。定性分析方法主要是根据CDT结果来判断是否存在某些指定的内容，如Rouleau等[4]和Lessing等[21]评分方法。

完整操作模式下(无预画圆)的CDT评分项目主要包括钟面、数字和指针三方面，但各个评分体系对这三方面的侧重点不同，评分内容和计分方法也不尽相同。

在简单的评分体系中，如Lin3分法只评价了钟面是否为一闭合的圆，12个数字是否完整，两个指针位置是否正确，每项内容各计1分，总共3分[18]。在较复杂的评分体系中对钟面、数字和指针每一项内容都做了细致的剖析[4,14,17,18,20]。钟面轮廓上的评估主要包括是否是个闭合的圆，圆的直径大小，是否具有钟面的特征(如指针、数字或其他符号)等。数字上的评估主要包括数字的完整性和顺序，如1～12个数字是否存在缺失、重复、错位，是否存在超过12的数字，是否明确存在指定时间的数字，是否统一采用阿拉伯数字或罗马数字表示，数字排序是否准确，数字是否均在圆内，每个数字间的间距是否匀称，数字与图形边缘的距离是否匀称，是否先标注"12-6-3-9"等。也有作者将钟面平分为四个象限，通过计算每一象限的数字的准确性来评分判断，并作为唯一评分标准[15]。指针的评估上主要包括指针的起始位置、指针的形状(是否带有箭头)、指针的长短和指针的位置等。

三、CDT评分系统的比较研究

三、CDT评分系统的比较研究

随着大量评分系统的提出，许多学者对不同的评分系统进行了比较研究。Brodaty和Moore[28]对Shulman、Sunderland和Wolf-Klein三个评分方法进行了比较，研究发现在轻中度痴呆中这三种评分方法具有比简易精神状态评分(MMSE)更好的敏感性。虽然Shulman评分方法的评价内容最少，但研究认为其具有更好的敏感性、特异性和受试者工作特征曲线(ROC)值。此外根据ROC曲线及曲线下面积发现Sunderland和Wolf-Klein评分方法在该研究人群中的最佳临界值不同于原作者提出的值[28]，提示人群因素对评分结果存在一定的影响。

Tuokko等[29]对493例加拿大人群进行测试，比较Doyon(仅法语)、Shulman、Tuokko、Watson和Wolf-Klein评分方法，认为这5种评分方法中Tuokko方法评分者间信度和重测信度最高，Doyon和Watson评分方式的评价者间信度偏低。但通过ROC曲线发现，除了Watson方法，其余4种评分方法在敏感性和特异上并没有明显的差异。数年后该作者通过对Lessing评分方法进行精简并提出新的5分制评分方法，比较发现新的评分方法与原本的Lessing系统比较有类似的敏感性和更高的特异性[24]。研究提示只要纳入关键的评定点，简化的CDT评分系统依然可以保持较高的敏感性。

此外，Scanlan等[3]应用7种不同CDT的评分方法与独立的临床痴呆诊断比较，研究发现复杂的评分方法(Mendez)和相对简单的评分方法(Morris)均具有较好的敏感性，进一步提示评分方法的优劣与评分细则的复杂程度关系不大。

尽管CDT的评分方法仍有分歧，但其在轻中度痴呆的诊断上优于MMSE这一最常用的认知筛查工具，敏感性和特异性可达85%左右。然而，CDT在轻度认知功能障碍(MCI)的诊断价值仍有争议，不同的研究下其敏感性波动在40%～95%[30]，除了研究人群、样本数量、诊断方法和评价人员的差异，CDT的评分方法也起了很大的作用。Rubinova等[31]研究发现16分制(Babins演变而来)和17分制(Cohen演变而来)的评分方法比6分制(Shulman)的评分方法更好的区分MCI人群，提示复杂评分系统在诊断MCI有更好的优势。此外，某些研究认为CDT中对"12-3-6-9"4个点的锚定[22]或定性分析中的某些错误类别(如概念缺失、绘图困难)[23]在MCI患者中的发生率明显高于正常人群，有助于提高MCI的检出率。同时定性分析中的某些项目可预测MCI向阿尔茨海默病(AD)转化的发生率[20]。

随着大量评分系统的提出，许多学者对不同的评分系统进行了比较研究。Brodaty和Moore[28]对Shulman、Sunderland和Wolf-Klein三个评分方法进行了比较，研究发现在轻中度痴呆中这三种评分方法具有比简易精神状态评分(MMSE)更好的敏感性。虽然Shulman评分方法的评价内容最少，但研究认为其具有更好的敏感性、特异性和受试者工作特征曲线(ROC)值。此外根据ROC曲线及曲线下面积发现Sunderland和Wolf-Klein评分方法在该研究人群中的最佳临界值不同于原作者提出的值[28]，提示人群因素对评分结果存在一定的影响。

Tuokko等[29]对493例加拿大人群进行测试，比较Doyon(仅法语)、Shulman、Tuokko、Watson和Wolf-Klein评分方法，认为这5种评分方法中Tuokko方法评分者间信度和重测信度最高，Doyon和Watson评分方式的评价者间信度偏低。但通过ROC曲线发现，除了Watson方法，其余4种评分方法在敏感性和特异上并没有明显的差异。数年后该作者通过对Lessing评分方法进行精简并提出新的5分制评分方法，比较发现新的评分方法与原本的Lessing系统比较有类似的敏感性和更高的特异性[24]。研究提示只要纳入关键的评定点，简化的CDT评分系统依然可以保持较高的敏感性。

此外，Scanlan等[3]应用7种不同CDT的评分方法与独立的临床痴呆诊断比较，研究发现复杂的评分方法(Mendez)和相对简单的评分方法(Morris)均具有较好的敏感性，进一步提示评分方法的优劣与评分细则的复杂程度关系不大。

尽管CDT的评分方法仍有分歧，但其在轻中度痴呆的诊断上优于MMSE这一最常用的认知筛查工具，敏感性和特异性可达85%左右。然而，CDT在轻度认知功能障碍(MCI)的诊断价值仍有争议，不同的研究下其敏感性波动在40%～95%[30]，除了研究人群、样本数量、诊断方法和评价人员的差异，CDT的评分方法也起了很大的作用。Rubinova等[31]研究发现16分制(Babins演变而来)和17分制(Cohen演变而来)的评分方法比6分制(Shulman)的评分方法更好的区分MCI人群，提示复杂评分系统在诊断MCI有更好的优势。此外，某些研究认为CDT中对"12-3-6-9"4个点的锚定[22]或定性分析中的某些错误类别(如概念缺失、绘图困难)[23]在MCI患者中的发生率明显高于正常人群，有助于提高MCI的检出率。同时定性分析中的某些项目可预测MCI向阿尔茨海默病(AD)转化的发生率[20]。

四、CDT在不同痴呆类型中的应用

四、CDT在不同痴呆类型中的应用

痴呆常见的临床类型包括AD、血管性痴呆(VD)、帕金森病痴呆(PDD)和额颞叶痴呆(FTD)等，CDT在这些痴呆类型的区分具有一定的借鉴作用。2015年Tan等[6]对相关文献进行了综述分析，指出CDT的定性分析较定量分析在比较AD与其他类型的痴呆上更具有应用价值。在定量分析中，AD患者的平均CDT分值低于FTD患者，而与其他类型的痴呆比较中并未取得一致的结论。在定性分析中，CDT的某些错误类别提示痴呆的类型。分析显示相比于AD，VD患者更容易出现空间/计划障碍、绘图困难和重复错误；PDD患者和DLB患者同样容易出现空间/计划障碍，但PDD患者较少出现概念缺失；而FTD患者较少出现刺激-限制反应、概念缺失和空间/计划障碍。

痴呆常见的临床类型包括AD、血管性痴呆(VD)、帕金森病痴呆(PDD)和额颞叶痴呆(FTD)等，CDT在这些痴呆类型的区分具有一定的借鉴作用。2015年Tan等[6]对相关文献进行了综述分析，指出CDT的定性分析较定量分析在比较AD与其他类型的痴呆上更具有应用价值。在定量分析中，AD患者的平均CDT分值低于FTD患者，而与其他类型的痴呆比较中并未取得一致的结论。在定性分析中，CDT的某些错误类别提示痴呆的类型。分析显示相比于AD，VD患者更容易出现空间/计划障碍、绘图困难和重复错误；PDD患者和DLB患者同样容易出现空间/计划障碍，但PDD患者较少出现概念缺失；而FTD患者较少出现刺激-限制反应、概念缺失和空间/计划障碍。

五、总结

五、总结

CDT是认知功能筛查的重要手段之一，其操作简单，能较全面的反应认知系统的各个方面。CDT的各评分方法侧重点不同，经过文献综合分析较复杂的评分方法对提高痴呆筛查的作用有限，却增加了评估时间减弱了试验本身便利的优点。因而在初级、全科及社区医院应用CDT进行认知筛查时，可选择相对简单的评分方法[1]。而在MCI的筛查上，建议选择相对复杂的评分方法或对特定的评分条目进行分析，以提高检出率。在痴呆亚型的判断上，定性分析较定量分析更具有优势。

CDT是认知功能筛查的重要手段之一，其操作简单，能较全面的反应认知系统的各个方面。CDT的各评分方法侧重点不同，经过文献综合分析较复杂的评分方法对提高痴呆筛查的作用有限，却增加了评估时间减弱了试验本身便利的优点。因而在初级、全科及社区医院应用CDT进行认知筛查时，可选择相对简单的评分方法[1]。而在MCI的筛查上，建议选择相对复杂的评分方法或对特定的评分条目进行分析，以提高检出率。在痴呆亚型的判断上，定性分析较定量分析更具有优势。

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