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精品资料

医嘱书写要求及格式

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时

医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求

1.

取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。

试用期人员书写

的医嘱，

应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接

收进修的医疗机构对其

胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱

权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

2.

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱

单上或输

入微机，护士不得转抄转录。

3. 

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达

时间，应当

具体到分钟。

4.

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注

“

取消

”

字样并签名。

5.

药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

6.

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱

时，护士

应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单

（一）概念

长期医嘱指自医师开写医嘱时起，

可继续遵循至医嘱停止的医学指令。

长期

医嘱书写在

长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号

(

或病

案号

)

、页码、起始日

期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、

执行时间、执行护士签名。

（二）长期医嘱书写注意事项

1.

长期医嘱的内容包括：

护理常规类别、

护理级别、

病危与否、

饮食、

体位、

药物

(

名称、剂量、给药途径及用法

)

、各种治疗操作等。

2.

同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内

写清具体

日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用

“

〃

”

代替。

3.

开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，

如一行写不完应在第二行的行首空一字

格书写，

如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，