医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，而用好这笔钱的需要医保基金监管队伍的守护。

根据浙江省医保局统计：2018年浙江省医保局建局以来，全省各级医保部门通过日常巡查、飞行检查、交叉检查等方式，累计查处违法违规医药机构3.6万家次，追回违规费用29.8亿元;累计查处参保人员8632人次，追回违规费用5350.85万元。

3月30日下午，2023年全省医保基金监管集中宣传月活动启动仪式在嘉兴市举行。

浙江省医疗保障局相关负责人，11个设区市医疗保障局及医保、卫健等相关负责人，部分医保定点医疗机构、定点药店代表等参加活动。

潮新闻记者 尉洁婷 摄

超26万条规则！守护“救命钱”有智慧的大脑

浙江省医保局基金监管处处长任建军告诉潮新闻记者，如今的医保骗保由台前转入幕后，手段更加隐蔽、造假更加专业、涉案主体更加多元，作案的手法不断迭代翻新，呈现跨区域、团伙化、专业化趋势，查处的难度加大。

“有的医药机构与药品、耗材供应商内外勾结，伪造发票、单据，套取医保基金；有的医疗机构诱导就医、虚构服务、虚假住院、虚假治疗，骗取医保基金；有的药店把保健品、日用品串换成药品，骗取医保基金。”

随着2022年3月，浙江省所有医保定点医疗机构、定点药店全面接入“智慧医保”系统，浙江省的医保进入数字化的新阶段。

对于医保基金的监管，系统已录入26万条审核规则，一旦医保定点机构里出现了违规行为，系统就会自动提醒。譬如，某种药品只能在符合医保适用范围的病症内使用才能医保报销，男性不可以用医保开女性用药，“这些行为在结算时就会被系统弹出警示”，而这样的审核规则还在不断地增加。

在今天的会上，嘉兴市医疗保障数据监测和反欺诈中心揭牌，嘉兴市医保局副局长沈利明告诉潮新闻记者，嘉兴在2020年提出打造“无骗保城市”，计划用5年时间规划了医保基金综合治理目标，在全省率先引进第三方监管服务、探索医保基金绩效评价，联合公安、卫健、市场监管、审计等多部门开展联合监管，本次医保数据监测和反欺诈中心就是为建立一支集数据预警、统一指挥、稽核检查、行政执法一体的监管队伍。

最高20万奖励！守护“看病钱”需要每个人

虽然有了“智慧医保”，但对于欺诈骗保的监管，仅仅依靠医保部门是不够的。

2022年11月，国家医保局出台了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。

浙江省医保局基金监管处处长任建军表示，百姓除了用“浙里办”平台对欺诈骗保行为进行举报外，还以通过各地医保部门公布的互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道。

医保部门也将对实名举报人的信息予以严格保密，同时，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统，对各渠道上传的举报线索进行全流程、全链条、全方位管理，一方面对各地投诉举报实施全流程管理，避免群众举报“石沉大海”，确保凡举必查；另一方面及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。

记者 尉洁婷 摄

9个案例！欺诈骗保离你并不远

哪些属于欺诈骗保？浙江省医保局选取了9个浙江真实发生的欺诈骗保典型案例，涉及各类机构、多个主体、多种骗保方式。

案件1：湖州某民营医疗机构涉嫌处方造假、盗刷医保卡骗保案

2022年4月，湖州市医疗保障局接群众举报后对辖区内某民营医院开展调查，经查发现涉事医院涉嫌处方造假、无执业医师配售处方药、盗刷参保人医保卡套取医保基金、串换医保药品等违法违规行为，涉及医保基金44.1万元。该机构已被解除医保服务协议并送公安部门立案侦查，同时因涉嫌非医师行医被移交卫健执法部门开展调查。

案件2：宁波某医院涉嫌重复收费、串换项目、过度诊疗违法违规案

飞行检查中，发现宁波某定点三级医院在2020年1月1日至2022年6月30日期间，涉嫌重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目收费、过度诊疗等违法违规行为，造成医保基金损失789.59万元。宁波市医疗保障局对该院作出责令改正，退回违法违规金额789.59万元，其中对2021年5月1日后的违法行为并处罚金85.48万元。

案件3：临海某中医诊所骗取医保定点服务协议案

经临海市医疗保障部门核查，发现临海某中医诊所在2021年6月份向临海市医疗保障服务中心提交的《临海市基本医疗保险定点医疗机构申请表》中，隐瞒2020年5月1日至2021年5月31日期间被卫生健康部门行政处罚的事实，骗取医保定点服务协议资格。该诊所现已被处解除医保定点服务协议。

案件4：医务人员高某涉嫌盗用医保卡欺诈骗保案

2022年1月，杭州市萧山区医疗保障管理服务中心接市局交办线索，查实医务人员高某2018年6月至2019年3月在社区卫生服务中心接诊期间，利用其本人及亲属的医保卡，在没有实际治疗或者极少治疗的情况下，虚假结算针灸、推拿等诊疗项目，涉嫌骗取基本医保基金3.68万元，高某被处以骗取金额2倍的罚款7.37万元，暂停医疗费用联网结算3个月。同时其本人医保医师积分计扣12分，解除医保医师服务协议。

案件5：湖州某定点药店涉嫌售卖保健品、虚开票据、滞留医保卡欺诈骗保案

2022年7月，湖州市医疗保障局通过数据分析发现辖区内某定点药店存在串换医保药品售卖保健品、套取医保基金、虚开费用单据、留滞医保卡、协助他人冒名虚构药物等违法违规行为。该药店被处退回医保基金30.95万元，解除医保服务协议。

案件6：杭州某定点药店涉嫌为非定点机构提供费用结算案

2022年4月，杭州市萧山区医疗保障管理服务中心接群众举报，对辖区内某定点药店违约线索展开调查。通过数据分析、查看监控视频、约谈该药店负责人等方式，查明该药店存在为非定点零售药店或其他机构提供费用结算，未按规定上传就诊参保人员识别信息的违约行为。该药店已被解除医保服务协议，3年内不再受理该机构定点申请，追回违约费用4万元，并处2倍的违约金2.9万元。

案件7：陈某某等11人涉嫌超量配药骗保案

2021年12月，义乌市医疗保障局在日常监管工作中，发现陈某某等11人近3年特病门诊及住院医保结算数据存在异常，经查实发现陈某某等11人在相应时间段内，分别在多家医院就诊，重复开取移植后抗排异治疗所需药品。根据医院门诊病历处方及出院记录的药品用法用量，认定陈某某等11人配取的药品超量，涉案金额218万余元，案件现由公安部门立案侦查。

案件8：徐某某涉嫌篡改基金检测报告欺诈骗保案

2022年5月，海盐县医疗保障局接上级交办线索，对徐某某涉嫌持虚假基因检测报告报销“奥希替”进行调查。通过对当事人及就诊医院的调查取证，查实徐某某从2020年8月起使用虚假基因检测报告取得治疗肺癌期间使用医保限定支付药品“奥希替尼（泰瑞沙）”资格，共计19次报销“奥希替尼（泰瑞沙）”购药费用，涉嫌骗取医保基金13.7万元，案件现由公安部门立案侦查。

案件9：杨某涉嫌骗涉嫌隐匿工伤、伪造证明材料欺诈骗保案

2022年3月接检察院移送线索，绍兴市参保人杨某因上班期间摔伤，在就医过程中虚构受伤原因，违规使用医保卡结算其医疗费用，涉嫌以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金支出。被绍兴市医疗保障局处以责令退回医保基金10130.78元，同时处骗取金额3倍的罚款30392.34元的处罚。

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