一、本市参保人员门诊直接结算相关问题

（一）参保人员需持社会保障卡预先办理异地就医直接结算备案手续。基本医疗保险异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医四类参保人员可申请办理备案。

（二）基本医疗保险异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住三类参保人员需按照本市异地安置备案相关规定和流程，通过单位（无单位的通过社保所）到所属辖区经办机构办理直接结算备案；转外就医参保人员需按照本市基本医疗保险转外就医备案相关规定和流程，由本人或被委托人到所属辖区医保经办机构办理直接结算备案。

（三）已办理直接结算备案手续的参保人员，若备案的异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需转诊到非本人备案定点医疗机构门诊直接结算就医时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。

（四）参保人员在异地可门诊直接结算定点医疗机构直接结算的门诊医疗费用，执行就医地基本医疗保险规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行本市基本医疗保险政策。

（五）参保人员在异地门诊直接结算就医执行就医地定点医疗机构相关流程。就医挂号、结算时，需主动出示社会保障卡，实名就医。

（六）参保人员门诊直接结算时，只需与定点医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地医保经办机构审核后与定点医疗机构结算；参保人员因故全额结算的医疗费用按原规定流程回本市手工报销。

二、异地参保人员门诊直接结算相关问题

（一）参保人员在本市门诊直接结算就医，需按照参保地相关规定在参保地预先办理或不用办理门诊直接结算备案手续。

（二）参保人员在本市可门诊直接结算定点医疗机构直接结算的门诊医疗费用，执行北京市基本医疗保险规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

（三）参保人员在本市门诊直接结算就医执行本市定点医疗机构相关流程。就医挂号、结算时，需主动出示社会保障卡，实名就医。

（四）参保人员门诊直接结算时，只需与定点医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构所属辖区医保经办机构审核后与定点医疗机构结算；参保人员因故全额结算的医疗费用按原规定流程回参保地手工报销。

三、各级医保经办机构和定点医疗机构工作职责和要求

（一）门诊直接结算工作实行市、区两级经办管理。市级医保经办机构统一组织、协调和指导全市开展工作，负责全市经办规程和系统需求的制定和完善，与定点医疗机构签订服务协议并监督检查全市定点医疗机构协议落实情况、开展全市业务培训和政策宣传等工作；区级医保经办机构统一组织、协调和指导本辖区开展工作，负责本辖区参保人员的直接结算备案、定点医疗机构门诊直接结算费用的审核结算和协议落实情况的监督检查、开展本辖区业务培训和政策宣传等工作。

（二）各区医保经办机构对定点医疗机构申报的不符合本市基本医疗保险规定的门诊直接结算医疗费用不予支付，已支付的予以追回。

（三）各区医保经办机构应当建立异地参保人员的投诉和举报渠道，及时受理相关投诉和举报，对查实的违规行为按基本医疗保险相关规定处理，并将结果告知投诉、举报人。

（四）各区医保经办机构和定点医疗机构发现异地参保人员有严重违规行为时，应暂停其门诊直接结算，同时逐级上报至市级医保经办机构，由市级医保经办机构协调其参保地医保经办机构按参保地基本医疗保险相关规定处理。

（五）各区医保经办机构要认真落实门诊直接结算工作相关规定和要求，明确岗位职责，加强政策宣传，多途径、多形式为参保人员提供相关服务。

（六）各区医保经办机构应加强队伍建设，根据服务管理工作的需要，从人员配备、办公条件、经费开支等方面做好保障，确保此项工作顺利开展。

（七）各相关定点医疗机构应严格按照本市基本医疗保险相关规定和要求，做好医疗服务、就医管理、系统维护、政策宣传和咨询等工作，确保门诊直接结算工作平稳有序开展。

（八）门诊直接结算相关业务的存档工作参照本市社会保险档案管理规定执行。

其他未尽事宜按照本市基本医疗保险有关规定执行。

附件：1.北京市基本医疗保险京津冀跨省异地就医普通门（急）诊医疗费用直接结算工作流程规范（试行）

          2.相关表单（点击下载）

北京市医疗保险事务管理中心

2020年6月12日

附件1

北京市基本医疗保险

京津冀跨省异地就医普通门（急）诊

医疗费用直接结算工作流程规范（试行）

一、门诊就医结算

（一）异地参保人员在本市门诊直接结算就医挂号、结算时，需提供社会保障卡，实名就医。

（二）定点医疗机构应通过读取社会保障卡从异地就医结算系统校验患者信息无误，并确认其本次门诊医疗费用符合北京市基本医疗保险政策规定报销范围后，方可直接结算其门诊医疗费用。

（三）门诊直接结算时，定点医疗机构应及时将费用信息上传异地就医结算系统，待参保地传回费用分解信息，打印医疗门诊收费票据，与参保人员结清个人负担的费用；属于医疗保险基金支付的费用，定点医疗机构记账后，应及时将费用交易信息上传，通过医保信息系统向定点医疗机构所属辖区医保经办机构进行费用申报。

（四）因信息系统故障不能直接结算时，应为参保人员全额结算本次门诊医疗费用，由参保人员按原规定流程回参保地进行手工报销。

（五）定点医疗机构应按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人员提供门诊医疗服务和就医管理。

二、费用审核结算

各区医保经办机构可根据自身情况对以下审核结算工作流程进行合理微调。未尽事宜参照《北京市基本医疗保险医疗费用审核结算规范(暂行)》执行。

（一）业务受理岗

负责接收辖区内定点医疗机构上传的门诊直接结算医疗费用数据信息，并受理定点医疗机构提交的《北京市医疗保险费用补支申请审批单》。

工作时限：1个工作日。

（二）初审岗

1.负责对医保系统中的电子数据进行初审，符合医疗保险规定的费用审核通过，不符合规定的费用进行拒付；需外审的，在医保系统中做好标识后审核通过，填写打印《北京市跨省异地就医门（急）诊医疗费用外审通知单》（简称《外审通知单》）(附表1)，并签字(签章)后交外审岗。

2.打印《北京市跨省异地就医门（急）诊医疗费用审核表》（简称《审核表》）(附表2)，并签字(签章)后交复审岗。

3.根据复审岗回退《审核表》中的反馈意见进行重新审核并存档，重新打印新的《审核表》，签字(签章)后交复审岗。

工作时限：4个工作日。

（三）复审岗

负责根据初审岗传递的《审核表》对费用进行复审，审核结果一致的复审通过，并签字(签章)后交结算岗；审核结果不一致的，回退到初审岗；需外审的，在医保信息系统中做好标识后复审通过，填写打印《外审通知单》，并签字(签章)后交外审岗。

工作时限：4个工作日。

（四）结算岗

负责根据复审岗传递的《审核表》进行结算，并签字(签章)后交支付岗。

工作时限：1个工作日。

（五）支付岗

1.负责根据结算岗传递的《审核表》进行支付，同时打印《北京市跨省异地就医门（急）诊医疗费用支付通知单》（附表3），并签字(签章)后传递给基金财务部门。

2.负责将基金财务部门签字确认后的《北京市跨省异地就医门（急）诊支付通知单》与《审核表》存档。

工作时限：1个工作日。

（六）外审岗

负责根据《外审通知单》提出的检查内容进行外审，审核结果填单并签字(签章)后交追回(补支)岗。

工作时限：原则上30个工作日，遇有特殊情况，可适当延长。

（七）追回(补支)岗

1.负责根据受理岗传递的《北京市医疗保险费用补支申请审批单》对提请补支内容进行复核，确实需补支的，经主任审批签字(签章)后进行补支操作，并将相关材料交结算岗。

2.负责根据外审岗传递的《外审通知单》审核结果，对需要追回的进行费用追回，在医保系统中取消外审标识操作，打印《北京市跨省异地就医门（急）诊医疗费用追回(补支)明细表》（简称《追回(补支)明细表》）(附表4)，签字(签章)后与《外审通知单》一并交结算岗。

3.负责根据内控岗的审核结果进行相应的追回操作，打印《追回(补支)明细表》，并签字(签章)后交结算岗。

工作时限：原则上10个工作日，遇有特殊情况，可适当延长。

（八）内控岗

1.负责依据各岗位的工作职责、工作时限、工作流程进行内部审核工作的管理和质量控制。

2.负责对于已支付数据，依据医疗保险相关规定进行抽查复核。

工作时限：每季度不少于1次。

三、跨省异地就医门诊直接结算备案

参照《关于做好北京市基本医疗保险跨省异地就医备案登记有关工作通知》（京人社发〔2017〕9号）及本市基本医疗保险转外就医相关规定执行。