https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388771900霍奇金淋巴瘤的治疗原则从根治性放疗逐步演变为综合治疗。20世纪20年代初，认识到HL沿邻近淋巴引流途径转移的规律，开始淋巴结预防照射，扩大野照射治愈了大部分早期HL。从70年代开始广泛应用高能X线和γ线，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法，死亡率明显下降。最近20年，化疗进一步提高了HL特别是晚期HL的生存率，早期HL开始综合治疗。HL是可以治愈的惰性淋巴瘤，重点在于保持高生存率的前提下，降低治疗引起的长期并发症和死亡率。早期HL综合治疗使用有效和毒性少的化疗方案，减少化疗周期，降低照射剂量和缩小照射靶区。晚期（Ⅲ/Ⅳ期）HL以化疗为主，放疗主要应用于化疗前大肿块或化疗后残存肿瘤。预后好和预后不良的早期HL均建议做短疗程化疗加受累野（IF）、受累部位（IS）或受累淋巴结（IN）低剂量照射。预后好早期HL建议2周期ABVD化疗加20Gy受累野、受累部位（IS）或受累淋巴结照射，预后不良早期HL建议4周期ABVD化疗加30Gy受累野或受累淋巴结照射，不建议做单纯化疗或单纯放疗。虽然预后好早期HL长疗程单纯化疗可治愈大部分病人，但仍有较高的复发风险。要强调的是，没有随机对照研究证明，预后不良早期HL，特别是大纵隔或大肿块早期HL可以行单纯化疗。如果早期HL对化疗抗拒、不能耐受化疗时，应转变治疗原则为根治性放疗，采用扩大野和根治剂量照射。晚期HL建议6～8周期ABVD或6周期BEACOPP加强方案化疗，化疗结束后，对化疗前大肿块或CT残存病灶照射；如果化疗后进行了PET-CT检查，则仅需要对PET-CT残存病灶行受累淋巴结或受累野30～36Gy照射。BEACOPP方案毒副作用大，有1％～3％化疗相关死亡，随机研究中主要针对年轻病人，老年病人慎用。短疗程化疗加低剂量受累部位或受累淋巴结照射是早期HL的标准治疗原则，综合治疗和单纯放疗或单纯化疗比较，显著改善了无病生存率，但未改善总生存率。（一）综合治疗早期HL系列随机对照研究比较了综合治疗和单纯放疗或单纯化疗的疗效，确立了综合治疗标准治疗原则，并明确了最佳化疗方案和化疗周期数、照射野大小和照射剂量。短疗程化疗加低剂量受累野或受累淋巴结照射已成为预后好和预后不良早期HL的标准治疗原则。1．综合治疗和单纯放疗比较Ⅰ～Ⅱ期HL综合治疗和单纯放疗的随机对照研究证明，综合治疗提高10％～15％的无病生存率，但未提高总生存率，高剂量扩大野照射不再作为根治性治疗手段，仅作为化疗失败后挽救性治疗手段。早年的一项荟萃分析收集了13项早期HL随机研究，比较综合治疗和单纯放疗的疗效，综合治疗显著改善了无病生存率，但未提高总生存率，10年复发率分别为15.8％和32.7％（P＜0.0001），10年生存率分别为79.4％和76.5％。（P＞0.1）。此后，EORTCH5U、EORTCH7F、SWOG9133和德国GHISGHD7等多项随机对照研究显示，预后好和预后不良早期HL综合治疗比单纯放疗显著提高了无病生存率或无失败生存率，但总生存率均无显著差别，说明放疗后失败可以得到成功的挽救治疗。例如，德国GHSGHD7临床研究中包括了627例预后好ⅠA～ⅡB期HL，2周期ABVD+次全淋巴结照射和次全淋巴结照射（EF30Gy+IF10Gy）的7年无治疗失败生存率分别为88％和67％（P＜0.0001），总生存率分别为94％和92％，无显著差别（P＝0.43）。2．综合治疗和单纯化疗比较综合治疗和单纯化疗比较，显著提高了无病生存率或无进展生存率，在预后不良早期HL，综合治疗进一步提高了总生存率。对于预后好早期HL，更长周期单纯化疗可能取得较好疗效，但毒副作用增加，缺乏和短疗程化疗加低剂量受累野照射的随机对照研究。单纯化疗并非Ⅰ～Ⅱ期HL的标准治疗方案，综合治疗仍然是早期HL特别是预后不良Ⅰ～Ⅱ期的标准治疗原则。（1）随机对照研究多项随机对照研究比较综合治疗和单纯化疗的疗效，大部分研究包括了预后好或预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL，仅有两项研究也包括了Ⅲ～Ⅳ期，两项研究对象主要为儿童。阿根廷GATLA/GLATHEM和EORTCH7F的两项研究显示，不含多柔比星（阿霉素）方案（CVPP和EBVP）单纯化疗的无病生存率显著低于综合治疗，分层研究显示，综合治疗显著进一步提高了预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL的总生存率。其余6项均包括了含阿霉素方案单纯化疗，印度、MSKCC和儿童POG研究均因病列数少，不能说明问题。例如，MSKCC因入组速度非常慢，未达到统计学差别所需病例数之前即终止了该项研究。两项研究对象为青少年儿童。儿童CCG5942随机研究化疗完全缓解后放疗改善了无事件生存率，未改善总生存率，但随诊时间相对较短。Aviles等报道307例大肿块早期HL随机分成三组：单纯放疗（扩大野照射，常为斗篷野），单纯化疗（6周期ABVD）和综合治疗（3周期ABVD＋放疗＋3周期ABVD）。综合治疗组的无病生存率和总生存率明显优于单纯放疗或单纯化疗。加拿大NCI/ECOG随机对照研究比较单纯化疗和扩大野照射（±化疗）的疗效，入组条件包括年龄大于16岁早期HL，但未包括大纵隔或大肿块和低危病人（肿瘤位于上颈部、＜3cm、ESR＜50mm/h、淋巴细胞为主型/结节硬化型ⅠA期）。199例接受4～6周期单纯ABVD化疗；206例接受放疗为基础的治疗，64例预后好早期HL接受次全淋巴结照射，139例预后不良早期病人接受2周期ABVD和次全淋巴结照射。5年和12年结果均显示放疗组改善了无进展生存率，总生存率无显著差别。12年长期随诊时，放疗组的总生存率低于单纯化疗组，放疗组和单纯化疗组分别有12例和24例死亡，两组死于HL的例数（4：6）和心血管疾病（2：2）基本相同，但放疗组有更多病人死于第二原发肿瘤（10：4）、感染（3：0）和其他原因（5：0）。其他死因包括自杀、呼吸衰竭、溺水、老年痴呆和不明。需要强调的是这项研究并非比较单纯化疗和现代短疗程化疗＋受累野低剂量照射综合治疗的疗效，第二原发肿瘤发生率增加和综合治疗时仍应用次全淋巴结照射、而非受累部位或受累淋巴结照射相关，而其他5例死因跟放疗无明显相关性。虽然预后好早期HL接受长期6周期ABVD方案单纯化疗可以治愈大部分病人，但仍有较高的局部区域复发风险。没有研究显示单纯化疗可以用于预后不良早期、特别是大肿块或大纵隔HL的治疗。（2）PET-CT指导下放疗早期预后好或预后不良HL在短疗程化疗达到CR的病人，如果不做放疗仍有较高的复发风险，放疗组无进展生存率显著高于单纯化疗组。英国RAPID研究入组病人为ⅠA～ⅡA期非大肿块HL，接受3周期ABVD方案化疗后用PET-CT评估疗效，如果PET—CT阴性，随机分为30Gy受累野照射（209例）和观察（211例）两组，实际治疗病人综合治疗组的3年无进展生存率显著优于单纯化疗组，分别为97.1％和90.8％（P＝0.02）。PET-CT阳性组（145例，25.4％）均接受1周期ABVD方案和受累野照射，3年无进展生存率为85.9％。欧洲EORTCH10包括膈上Ⅰ～Ⅱ期HL，2周期ABVD化疗后PET-CT检查，1137例PET-CT阴性的病人随机分为巩固化疗组和放疗组。预后好早期HL在PET阴性后随机分为继续化疗2周期ABVD（共4周期）和1周期ABVD加受累淋巴结照射（30Gy+6Gy），1年无进展生存率分别为100％和94.9％（P＝0.017）；预后不良早期HL在PET阴性后随机分为4周期ABVD巩固化疗和2周期加受累淋巴结照射（30Gy+6Gy），1年无进展生存率分别为97.3％和94.7％（P＝0.026）。单纯化疗组病人在失败后接受更强挽救治疗后，两组总生存率无差别。这两项随机研究显示未放疗病人局部区域复发风险明显增高，但需要长期随访。意大利的随机对照研究包括大肿块（≥5cm）Ⅰ～Ⅳ期接受6周期VEBEP方案化疗，160例PET-CT阴性病人随机分为放疗和未放疗组，中位随诊40个月，无事件生存率放疗组显著优于单纯化疗组，分别为96％和86％（P＝0.03）。（3）大样本数据早期HL是惰性疾病，任何单一治疗失败后都可以被成功地挽救治疗，大部分随机研究的样本量较少，治疗获益主要体现在无病生存率的改善，而非总生存率。大样本人群数据资料可以更好地体现放疗的作用。早期HL接受放疗病人的比例在美国逐年下降，大数据结果证明，单纯化疗和综合治疗比较，疗效显著降低。美国SEER数据库分析1988～2006年≥20岁的12467例早期HL，51.5％接受放疗和化疗，接受放疗病人有更多的预后不良因素，5年癌症相关生存率分别为94％和88％，5年总生存率分别为87％和76％（P＜0.001）。两组第二原发肿瘤发生率相似，15年第二原发肿瘤发生率分别为14.6％和15.0％（P＝0.089）。美国国家数据库资料（NCDB）显示，2003～2011年收治20600例早期HL，49.5％的病人接受了综合治疗，50.5％接受单纯化疗，综合治疗长期疗效显著优于单纯化疗。在2003～2006年长期随诊病人中，4797例接受综合治疗，3821例接受单纯化疗，未配对调整前5年总生存率分别为94.7％和83.7％（P＜0.001），倾向配比评分法配对后分别为94.6％和90.9％（P＜0.001）。另一项NCDB数据分析1998～2011年17170例早期经典型HL患者综合治疗（n＝7063）和单纯化疗（n＝10107）的疗效，5年总生存率分别为94.5％和88.9％（P＜0.01）。3．综合治疗化疗方案和周期数ABVD是目前早期HL的标准化疗方案。含有阿霉素的ABVD疗效显著优于不含阿霉素的MOPP、EBVP或EBVM方案，和MOPP方案比较，ABVD方案毒副作用更少。预后好和预后不良早期HL均可选用2～4周期ABVD+放疗方案，对于年龄小于60岁的预后不良早期HL，可以选用2周期BEACOPP加强和2周期ABVD方案+放疗方案。德国GHSGHD10研究结果显示，预后好早期HL2周期ABVD和4周期ABVD加受累野照射的疗效相同，5年无进展生存率分别为96.6％和97.1％，5年总生存率分别为91.2％和93.5％。EORTCH8U和H9U预后不良早期HL随机研究结果显示，4周期MOPP/ABV或ABVD+IF和6周期相同方案+IF的总生存率和无事件生存率无差别。这些研究结果说明预后好和预后不良早期HL分别接受2周期ABVD和4周期化疗+受累野照射可取得很好疗效，无需更长周期化疗。为优化早期HL的化疗方案，以2或4周期ABVD+放疗为标准方案比较不同化疗方案的疗效。在预后好早期HL，GHSGHD13研究比较2周期ABVD组和2周期ABV、ABD和AV方案，2周期ABVD组的5年FFTF显著优于去除阿霉素外任一药物的联合方案。在预后不良早期HL，德国GHSGHD11和HD14分别比较4周期ABVD和2周期BEACOPP加强与2周期ABVD交替化疗的疗效，4周期ABVD和4周期BEACOPP方案疗效相同，但2周期BEACOPP加强和2周期ABVD交替化疗的无进展生存率优于4周期ABVD方案，而总生存率无差别。此外，EORTCH7U证明，MOPP/ABV方案疗效明显优于EBVP方案，10年无事件生存率分别为88％和68％（P＜0.001），10年总生存率分别为87％和79％（P＝0.0175）。4．综合治疗照射野和剂量早期HL化疗后做受累野或受累淋巴结照射，而非扩大野照射，照射剂量为20～30Gy，未达CR的病灶局部加量至36～40Gy。预后好早期HL2周期ABVD化疗后，受累野或受累部位照射DT20Gy。预后不良早期HL4周期ABVD化疗后，受累野或受累部位照射DT30Gy；4周期BEACOPP/ABVD化疗后，受累野或受累部位照射DT20Gy。（1）受累野、受累淋巴结和受累部位照射MOPP或ABVD化疗后应用受累野照射和扩大野照射的疗效完全相同，但急性和远期毒性受累野更少见。中国医学科学院肿瘤医院的回顾性研究显示早期HL化疗后受累野和扩大野照射疗效相同。早期HL化疗后可以进一步缩小照射野，采用受累淋巴结或受累部位照射。和受累野比较，受累淋巴结照射进一步缩小了照射体积，危及器官照射剂量降低了20％～50％。加拿大的研究显示，早期HL化疗后接受扩大野（127例）、受累野（97例）和受累淋巴结照射（102例）的局部区域复发率仅为3％～5％，组间无显著差别。（2）照射剂量对于预后好早期HL（无大肿块和预后不良因素），在化疗达CR后的照射剂量为20Gy。预后不良早期HL化疗CR后为30Gy如果化疗前为大肿块或有肿瘤残存，放疗剂量为36~40Gy。德国GHSG-HD10和GHSG-HD11研究预后好和预后不良早期HL化疗后的放疗剂量。预后好早期HL应用2或4周期ABVD方案化疗后接受30Gy和20Gy照射的疗效无差别，5年无进展生存率分别为93.7％和93.2％，5年总生存率分别为97.7％和97.5％。8年无进展生存率分别为88.1％和88.9％，8年总生存率分别为94.9％和95.6％。预后不良早期HL接受4周期ABVD+IF20Gy的无病生存率显著低于4周期ABVD+IF30Gy、4周期BEACOPP／ABVD+IF20或30Gy组。（二）放射治疗放射治疗是早期HL的根治性治疗手段之一，随着化疗的进展，放疗逐步演变为早期病人的辅助治疗，但放疗仍然是早期HL化疗不能耐受或失败病人的挽救性治疗手段。1．根治性放疗放射治疗曾经是早期HL的根治性治疗手段，扩大野照射可以取得非常好的疗效，10～15年总生存率为73％～91％，无病生存率为75％～93％。单纯根治性放疗时，扩大野照射疗效优于受累野照射。中国医学科学院肿瘤医院报道，预后好或预后不良临床Ⅰ～Ⅱ期HL接受单纯放疗，次全淋巴结照射或全淋巴结照射的5年总生存率和无病生存率分别为94％和80％，和国外的大宗早期HL治疗结果相似。扩大野高剂量根治性放疗后长期生存病人的心血管和第二原发肿瘤死亡率明显增高，治疗后15～20年，非HL死亡原因超过了HL本身，主要死因为第二原发肿瘤。第二原发肿瘤的发生和HL的照射范围和照射剂量有关，减少照射范围和剂量降低了第二原发肿瘤发生的可能性。2．根治放疗剂量HL的根治性照射剂量为DT36～40Gy，预防照射剂量为20～30Gy。化疗后残存病灶可能考虑根治剂量至36～40Gy。德国GHSG-HD4进行了早期HL单纯放疗时照射剂量的随机对照研究，30Gy即可很好地控制亚临床灶。该组研究包括376例剖腹探查分期阴性、预后好的ⅠA～ⅡB期HL接受单纯放疗病人，但未包括大纵隔、脾受侵、结外受侵、B症状和ESR≥30、无B症状但ESR≥50、或≥3个受侵区域病人。随机为扩大野照射40Gy和30Gy两组，后组缩野至受累淋巴结区域补量10Gy。亚临床病灶仅接受30Gy照射。30Gy组和40Gy组的7年总生存率分别为96％和91％（P＝0.16），7年无病生存率为83％和78％（P＝0.093）。6～8周期ABVD已成为晚期HL的标准化疗方案，年龄＜65岁病人可以选择6周期BEACOPP加强方案，化疗后行PET-CT检查，如果PET-CT阳性，对有活性残存肿瘤行受累淋巴结照射。如果仅用CT评价疗效，建议对影像学残存病灶行受累部位照射。晚期HL应用ABVD和BEACOPP方案化疗的5年生存率达到70％～80％。（一）化疗方案和周期HL联合化疗始于20世纪60年代，最早应用MOPP治疗晚期HL，完全缓解率达80％，约50％的病人可以治愈。但MOPP方案的毒副作用大，长期毒副作用主要为生殖功能损害和第二原发肿瘤发生率增高，50％的女性不育和停经，大部分男性因精子减少而不育，髓细胞性白血病和骨髓异常增生综合征达3％～5％。ABVD方案提高了化疗疗效，晚期HL的5年无病生存率达60％～70％，20％经MOPP方案治疗失败的病人仍能用ABVD治愈。晚期HL含阿霉素联合方案ABVD或MOPP／ABV（D）疗效明显优于烷化剂（MOPP）联合方案，而且ABVD的急性和远期毒副作用显著更低，特别是治疗相关死亡率和第二原发肿瘤发生率，ABVD主要为肺和心脏毒性。多项研究比较ABVD和更强方案如StanfordV，VAPEC-B，BEACOPP和ChlVPP/PAB1OE的疗效。ISRCTN64141244和ECOG2496两项研究结果显示，ABVD和StanfordV方案疗效相同。另一项研究则显示，3周期StanfordV的无进展生存率、无复发生存率和CR率都显著低于6周期ABVD和MOPPEBVCAD方案。年轻可耐受高强度化疗的晚期病人，BEACOPP方案优于COPP/ABVD或ABVD方案，但有另外三项研究认为，高危晚期HL在8周期ABVD和BECAOPP加强和基础方案化疗的疗效相同6周期BEACOPP加强方案的无病生存率优于8周期BEACOPP基础方案或8周期BEACOPP加强方案，说明无需更长化疗周期。荟萃分析结果显示，6周期BEACOPP加强方案优于ABVD或其他方案，生存获益在7％～10％，在适当的支持治疗下，推荐为晚期病人的标准化疗方案但BEACOPP方案的毒副作用显著增加，化疗相关死亡率达1.9％，60～70岁病人的死亡率为14.3％，老年或一般情况差的病人慎用该方案。疗中PET-CT指导化疗方案可能改善无PFS生存率。最近，SWOGS0816研究显示，Ⅲ～Ⅳ期HL接受两周期ABVD化疗行FDG-PET检查，阴性（Deauville1～3分）继续接受4周期ABVD，PET阳性（4～5分）接受BEACOPP加强方案，后者的2年PFS为64％（预计为15％～30％）。（二）高剂量化疗和骨髓移植高剂量化疗和自体干细胞移植或骨髓移植不是晚期HL的首程治疗方案，通常作为晚期HL常规化疗后早期复发或进展、但肿瘤仍对化疗敏感的挽救治疗手段。（三）放疗晚期HL化疗后达CR的病人不需要行辅助放疗，化疗后PR或肿瘤残存，如果PET-CT检查阴性，建议观察；PET-CT阳性则建议做受累淋巴结、受累部位或受累野照射。以CT评估化疗后未达CR的病人，建议常规行受累淋巴结、受累部位或受累野照射。多数作者认为晚期HL化疗为主时，结内病变照射剂量在20～35Gy，不超过35～40Gy。四项前瞻性研究证明，晚期HL化疗达到CR后巩固性放疗未进一步提高生存率。例如，EORTC的随机对照研究包括739例15～70岁Ⅲ～Ⅳ期HL，6～8周期MOPP-ABV杂交方案化疗后421例达到CR（57％），随机为观察（161例）和受累野照射（172例），两组的5年无事件生存率分别为84％和79％（P＝0.35），5年总生存率分别为91％和85％（P＝0.07）。但是，前瞻性和回顾性分析证明了晚期HL化疗后部分缓解（肿瘤残存）或疗前有大肿块的病人需做辅助性放疗。晚期HL高强度化疗（BEACOPP）后应用PET-CT评价疗效，可以显著降低放疗的比例，从70％～81％下降至9％。德国GHSGHD12研究包括1670例年龄16～65岁Ⅱ～Ⅳ期HL，以CT评价疗效，81％的病人疗前为大肿块或疗后肿瘤残存＞1.5cm，并接受了放疗。此外，德国GHSGHD15包括2126例18至60岁Ⅱ期大纵隔和Ⅱ～Ⅳ期HL，比较6～8周期BEACOPP不同方案的疗效，739例（35％）病人在化疗后残存肿物≥2.5cm，接受PET-CT检查，191例阳性，PET-CT阳性的病人才接受放疗，仅占全组病人的9％。（四）晚期HL的预后因素晚期HL的7项独立预后因素包括：血红蛋白105g/L、白细胞计数≥15x109/L、淋巴细胞计数＜0.6x109/L或＜白细胞的8%男性年龄≥45岁、Ⅳ期和白蛋白＜40g/L。每一预后不良因素平均减少生存率7%~8%。HL首程治疗后常在1～5年内复发，极少10年以上复发。HL复发时，需要和第二原发肿瘤如NHL或实体瘤鉴别，部分NHL可能被误诊为HL。因此，HL病变进展或复发时建议重新取病理活检证实。HL复发或进展时，可重新进行临床分期，再分期对预后有一定的指导意义。单一淋巴结复发的预后优于广泛受侵。早期HL治疗后复发可分成两组：放疗后复发和化疗后复发。挽救性治疗方法主要取决于首程治疗方法及失败间隔时间。（一）放疗后复发HL放疗后复发以化疗为挽救性治疗手段，可取得和晚期HL首程化疗同样好的疗效，10年无复发生存率和总生存率分别为48％～70％和62％～89％。早期HL单纯放疗后约有20％～35％的复发率，75％～85％的复发发生在3年以内，晚期复发少见，4～5年复发率约3％～5％。最常见复发部位为腹盆腔淋巴结，结外受侵少见，结外器官主要为肺、骨和骨髓。复发时再分期是重要的预后因素，再分期为临床ⅠA和ⅡA（无B组症状），再治后10年无病生存率达90％。复发时年龄＞40岁、结外受侵、Ⅳ期预后差。再分期为Ⅲ～Ⅳ期或有B症状病人的10年无病生存率仅为58％和34％。（二）化疗后进展或复发化疗复发或抗拒HD挽救性放疗的10年总生存率40％～90％，10年无病生存率在23%~44%。晚期HL化疗失败的挽救治疗效果和化疗缓解期明显相关，可分为3组：①进展：首程治疗病变未达完全缓解，占所有病人的10％；②早期复发：指完全缓解后12个月内复发，占15％；③晚期复发：完全缓解12个月后复发，占15％。早期复发和晚期复发再治的20年生存率分别为11％和22％。早期复发的挽救治疗极少能达到完全缓解，长期生存率明显低于晚期复发。晚期HL应用MOPP方案化疗，约33％的病人不能达到完全缓解。完全缓解病人中，仍有20％～30％的病人出现复发。约50％的病人在1年内复发，晚期复发少见，4年后复发率仅占4％。化疗后复发部位以受侵区域最常见，占92％，受侵淋巴结区域是最主要的复发部位，占75％。淋巴结复发部位以中央区淋巴结和锁骨上最常见。如复发部位在病变外区域，则常发生在邻近部位或淋巴结。早期HL化疗后复发类型和晚期HL化疗后相似，主要为既往受侵淋巴区域。化疗后复发的挽救性治疗方法包括放疗、化疗和高剂量化疗＋自体骨髓移植。化疗后复发比放疗后复发更难挽救治疗，意大利随机研究中已经证明，85％的放疗后复发病人可达到完全缓解和生存，而MOPP化疗后复发病人仅有15％达到完全缓解（P=0.02）。当复发病变较局限且无B组症状时可做放疗，挽救性放疗的5年生存率达48％～63％。德国GHSGHD4-HD9研究中，100例化疗后复发或进展抗拒的HL接受挽救性放疗，5年生存率和无治疗失败生存率分别为51％和28％。MOPP或ABVD方案化疗后病变进展或早期复发说明肿瘤对常规化疗方案抗拒，应用二线或三线常规化疗方案的疗效极差，中位生存期在2.5～4年。晚期复发应用MOPP类似方案化疗，约85％的病人可取得再次缓解。首程化疗中进展和在化疗后90天内复发的病人预后较差，挽救性常规化疗8年生存率量化疗和自体骨髓移植可取得较好的疗效，生存率在30％～48％。第二线化疗方案包括CEP、CEVP、Deca-BEAM，Mini-BEAM，MIME，DHAP，MINE等。（三）高剂量化疗和骨髓移植晚期HL化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗和骨髓移植，挽救性放疗效果较差。复发和进展HL挽救性高剂量化疗和骨髓移植的长期生存率达30％～70％。英国BNLI和德国GHSG两组随机研究中证明，复发后高剂量化疗优于常规挽救性化疗。Schmitz等报道，化疗相对敏感的复发HL在接受2周期DEXA-BEAM化疗后达CR或PR的病人，随机分为2周期DEXA-BEAM或高剂量BEAM加自体干细胞移植，后者改善了无治疗失败生存率，但未改善总生存率。法国里昂的随机研究则表明高剂量化疗加骨髓干细胞移植同时改善了复发HL的总生存率和EFS。对挽救性化疗抗拒的HL，高剂量化疗疗效明显低于化疗敏感肿瘤，极少数病人对化疗有效。法国GELAH89临床研究中，157例ⅢB～Ⅳ期HL首程化疗失败、部分缓解或复发的病人应用高剂量化疗加自体干细胞移植挽救治疗，中位随诊50个月，3组病人的5年生存率分别为30％、72％和76％，对化疗抗拒和失败的晚期HL，高剂量化疗仍取得较好效果，但疗效明显低于化疗敏感肿瘤。（四）治疗建议早期HL放疗后复发用常规化疗可取得极好的治疗结果，这些病人不必考虑高剂量化疗和骨髓移植，对于化疗后复发或抗拒的HL应考虑高剂量化疗加自体骨髓移植。HL进展或复发的治疗建议总结如下。（一）临床特征儿童HL占全部HL的15％，预后优于成人。儿童HL混合细胞型和淋巴细胞为主型比成人HL更多见，淋巴细胞削减型在儿童罕见。纵隔受侵在青春前期儿童HL较少见，青春期和成人HL纵隔受侵多见。≤10岁儿童Ⅰ期病例较多，Ⅳ期少。（二）治疗原则儿童Ⅰ～Ⅳ期HL预后好，临床治疗常作为一个整体，但采用不同的化疗方案和周期数。避免儿童治疗毒性，避免使用烷化剂、博菜霉素、VP-16和高剂量扩大野照射。临床各期5年总生存率达到95％左右。化疗方案常采用OPPA/OEPA、COPP、ABVD和VAMP等。最近几年，为减少放疗相关毒性，短程化疗后达CR的病人可以考虑观察，不做放疗未显著降低无事件复发生存率。（三）治疗毒性化疗可引起儿童生殖功能损害，应用MOPP方案时，还可导致白血病和实体瘤的发生率明显增高。儿童HL的放射剂量应减少至15～25Gy，青春期后，发育良好的儿童则可考虑使用成人照射剂量，但合并化疗时仍应减少照射剂量，降低毒副作用。儿童HL高剂量放疗（DT35～45Gy）和高剂量化疗均可产生较严重的毒副作用。放疗可产生肌肉和骨骼生长抑制，成人照射剂量可导致锁骨变窄、身高降低等。青春期前儿童使用成人剂量照射将产生不可逆的严重副作用。HL极少发生于60岁以上老年人。老年HL主要有两方面的临床问题：治疗毒性高和易早期复发。和年轻人不同的是，老年人病期较晚，混合细胞型多见。老年病人的治疗毒性高，影响化疗强度，从而影响治疗疗效，老年HL的5年生存率仅为65％，FFTF为60％。考虑到治疗产生较大毒性，预后好的Ⅰ～Ⅱ期老年HL建议做2周期ABVD加受累野照射，而预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL做2～4周期ABVD和受累野照射，晚期HL仍考虑做6～8周期ABVD化疗。HL临床研究证据类型按照循证医学证据将HL归纳总结如下，制订临床治疗常规和随机研究的重要依据。进一步研究的重点在于，是否所有早期HL都可以从综合治疗中获益，应用PET评估疗效的情况下，化疗后部分CR病人是否可以不接受放疗？1．预后好Ⅰ～Ⅱ期HL短疗程化疗和低剂量受累部位或淋巴结照射是标准治疗原则，综合治疗和单纯放疗或单纯化疗比较，提高了无病生存率，总生存率相同（Ⅰ类证据，A级建议）。2．预后不良早期HL短疗程化疗和低剂量受累部位或淋巴结照射是标准治疗原则，综合治疗和单纯放疗或单纯化疗，提高了无病生存率和总生存率（Ⅰ类证据，A级建议）。3．早期HL综合治疗时，受累野照射或扩大野照射疗效一样，建议化疗后做受累部位或受累淋巴结照射（Ⅰ类证据，A级建议）。4．ABVD是临床各期标准化疗方案，ABVD和MOPP/ABV（D）方案疗效优于MOPP及其类似方案，但ABVD方案毒副作用更少（Ⅰ类证据，A级建议）。5．晚期HL化疗前大肿块或大纵隔或化疗后肿瘤残存建议PET-CT检查，如果PET阳性，建议做受累部位或受累淋巴结照射照射（Ⅱ类证据，A级建议）。