02

预防为 主， 注重全程与个体化管理

止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕 吐的严重程度，制订个体化的防治方案。在末剂量给药治疗后，接受高度和中度致吐风险药物治疗的患者，恶心呕吐发生风险仍然将持续2-3 d，因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。同时，止吐方案的制订还应充分考虑同时使用的非抗肿瘤治疗导致恶心呕吐的风险（如患者合并使用阿片类 镇痛药等）。在设计止吐方案时要考虑到实际问题， 如处理时的背景（住院患者或门诊患者）、首选给药途径（肠外、口服或透皮）、5-HT3受体拮抗剂作用持续时间和给药间隔时间、患者对每日给予止吐药物（如糖皮质激素）的耐受性、依从性、顺应 性问题和个体的风险因素（图2）。

03

止吐药物的选择

根据抗肿瘤药物治疗的致吐风险、既往使用止吐药物的反应、恶心呕吐的性质、患者个体因素以及是单药还是联合应用进行药物的选择。

04

生活方式管理

良好的生活方式也能缓解恶心、呕吐，例如少食多餐，选择易消化、合胃口的 食物，控制食量，避免食用辛辣刺激性食物，不吃冰冷或过热食物等。

05

注重再评估

在进行下一周期治疗前，重新评估并调整治疗方案，如出现暴发性呕吐则应考虑加强止吐治疗，如加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平、 换用不同药代动力学/药效学特征的K-1受体拮抗剂、添加其他止吐药物、调整5-HT3受体拮抗剂的 剂量（强度或频率）、加用一种抗焦虑药物、考虑抑酸治疗（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）等。如果化疗目标是非治愈性的，处理难治性呕吐时可考 虑调整治疗方案。

06

肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的预防

高致吐性方案所致恶心呕吐的预防 推荐在化疗前采用三药联合方案，首选5-HT3受体拮抗剂、 地塞米松和NK-1受体拮抗剂的联用方案。在中国人群中开展的研究显示，沙利度胺联 合帕洛诺司琼和地塞米松可以预防初治化疗患者的 延迟性恶心呕吐，在减轻厌食方面也有优势，是一种较为经济实用的三联方案。奥氮平作为精神类药物，具有嗜睡、镇静等不良反应， 但可明显缓解肿瘤患者的焦虑和抑郁。本共识推荐 对嗜睡、镇静等发生风险小，同时既往使用标准三 联方案仍出现暴发性或难治性呕吐的患者，可考虑 在三联方案基础上加用奥氮平，剂量为每日5 mg。在使用NK-1受体拮抗剂时，应注意减少地塞米松等激素用量，并注意与其他药物相互作用 带来的药物代谢变化和相关影响

中致吐性方案所致恶心呕吐的预防推荐采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案，对于有焦虑或抑郁倾向的患者，可考虑在此方案基础上加用奥氮平。对于伴有其他风险因素或既往使用“皮质类固醇＋ 5-HT3 受体拮抗剂”治疗失败的患者，应使用地塞米松＋ 5-HT3受体拮抗剂＋ NK-1受体拮抗剂联合方案。

低致吐性方案所致恶心呕吐的预防　建议使 用单一止吐药物，推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米 松、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）或氯丙嗪 预防呕吐。

多日化疗所致恶心呕吐的预防

接受多日化疗的患者存在急性和延迟性恶心 呕吐的双重风险，致吐潜能因个体所使用的化疗药物和使用顺序不同而异，因此难以对每天的止吐方案作出特定的推荐。

5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日 化疗所致恶心呕吐的标准治疗，通常主张在化疗全 程使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至 化疗结束后2 -3 d。对于高致吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多 日化疗方案（ 如含顺铂的多日方案），可以考虑加 入NK-1受体拮抗剂，NK-1受体拮抗剂的使用最多 可延续至化疗第7天。

复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊兼具NK-1受 体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂的作用机制，且使用 方便，在多日化疗高致吐方案中可考虑使用。格拉司琼透皮贴剂在疗效、不良反应和 安全性方面与格拉司琼的其他制剂无差异，但可减 少血药浓度波动，可平稳控制恶心呕吐达7 d，可作为多日化疗所致恶心呕吐的5-HT3受体拮抗剂之一。　

07

口服药物致恶心呕吐的预防

对中-高致吐风险方案，5-HT3受体拮抗剂可 持续每日给药，推荐使用口服或外用剂型以增加患 者给药的便利性和舒适性（2A类证据）。

对低-轻微致吐风险方案不做常规预防，仅 在必要时给予5-HT3受体拮抗剂、甲氧氯普胺或氯 丙嗪中的一种（均为2A类证据）。抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防治疗方案见图3。

预防失败后止吐方案的调整 以下方案均可 作为挽救方案的选择 ：

若预防方案未包含NK-1受 体拮抗剂，可考虑增加该药 ；从含NK-1受体拮抗 剂的三联方案转变为含奥氮平的三联方案，或从含 奥氮平的三联方案转变为含NK-1受体拮抗剂的三 联方案，或含沙利度胺的三联方案 ；NK-1受体拮 抗剂联合奥氮平四联方案 ；在方案中增加其他作用 机制的药物（ 如多巴胺受体拮抗剂或氟哌啶醇）；调整5-HT3受体拮抗剂的给药剂量或给药频率 ；更换5-HT3受体拮抗剂的种类 ；增加抗焦虑药物 ；对 于接受非根治性化疗的患者，如在调整止吐药物后 仍然不能耐受或不愿意继续原方案，可考虑更换其 他致吐风险更小的化疗方案 ；增加抑酸剂（H2受体 拮抗剂或质子泵抑制剂）。

08

止吐药物不良反应及其处理

1.便秘便秘是-HT3受体拮抗剂最常见的不良 反应，发生率为1%-11%，应用NK-1受体拮抗 剂的患者也时有发生[35]。止吐药物导致胃肠道分泌 和蠕动功能受损是导致便秘最常见的原因，化疗药 物如长春碱类等干扰胃肠功能，其他如大脑皮质功 能受损、意识障碍和自主神经功能紊乱等均可引起 便秘。可通过多饮水、多吃蔬菜水果和富含纤维素 的食物软化粪便 ；鼓励患者适度活动，促进胃肠蠕 动。可适当服用预防便秘的药物如乳果糖、麻仁丸、 番泻叶等，便秘时可使用开塞露或肥皂条塞肛，必要时温盐水灌肠，但后者对颅内压增高患者要慎用。

2.头痛轻微头痛是5-HT3受体拮抗剂和NK-1受 体拮抗剂的常见不良反应[34,35]，发生率为2% ～ 10%。可予以热敷、按摩太阳穴等，必要时给予解热镇痛 药，重症者可使用麦角胺咖啡因。

3.腹胀腹痛腹胀腹痛是应用止吐药物的不良 反应之一（发生率≥ 2%）。轻度腹胀不需特殊处理。明显腹痛腹胀者可行保守治疗，禁食、胃肠减压、 肛管排气和应用解痉剂。腹胀严重导致肠麻痹者， 可应用全肠外营养，使用生长抑素减少消化液的分 泌和丢失，也可进行高压氧治疗，置换肠腔内氮气 以减轻症状。

4.锥体外系症状主要见于吩噻嗪类和多巴胺 受体拮抗剂（ 如甲氧氯普胺），发生率约为1%。应 注意避免奥氮平、吩噻嗪类、甲氧氯普胺或氟哌啶 醇同时应用导致多巴胺受体过度阻断，增加锥体外 系症状的发生风险。锥体外系不良反应主要有4种类型 ：①急性肌张力障碍 ；②静坐不宁腿综合征 ；③Parkinson综合征 ；④迟发性运动障碍。发生后应 立即停药。对于急性肌张力障碍者，可予以苯海拉 明治疗。如对苯海拉明过敏，可使用抗胆碱能药物 如苯托品、东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯二氮 䓬类药物如地西泮。

5.心血管系统症状发生率为0.1% ～ 1%。主 要表现为心律失常，如期前收缩、房室传导阻滞、 QT间期延长、低血压和晕厥等。QT间期延长较为 罕见（ 发生率＜ 0.1%），但是一个需要特别关注的 5-HT3受体拮抗剂毒性问题。研究表明，大剂 量的昂丹司琼可能引起QT间期延长[38-40]，因此静 脉注射昂丹司琼的单次最大剂量不应超过16 mg。多拉司琼注射剂引起致命性恶性心律失常（尖端扭 转型室性心动过速）的个案亦有报道，多拉司琼还 可导致剂量依赖型QT、PR和QRS间期延长。当 发生心电图异常时应立即停用相关药物，动态监测 心电图变化，QT间期延长通常6 ～ 8 h恢复至基线， 但有个别患者可持续24 h甚至更长时间。可予补液 促进药物排泄，补钾、补镁。如果心率慢，可用异 丙肾上腺素提高心率或临时起搏。总体而言，第一代5-HT3受体拮抗剂所致心律失常的死亡风险无统 计学意义，透皮贴片剂型可以在一定程度上降 低药物对QT间期的影响。第二代5-HT3受体拮抗剂的不良反应发生率低于第一代药。

总之，在预防和治疗呕吐的同时，还应注意止吐药物不良反应的预处理。虽然化疗引起的恶心和呕吐可明显影响患者的生活质量，并导致预后不良，但过度采取预防性止吐措施，特别是对轻微和低致吐风险的预防，可能使患者暴露于止吐药物的潜在不良反应并增加经济负担。

建议：根据患者的需求和病情需 要调整饮食结构，进食以少量多餐、饮水以少量多 次为宜。禁食刺激性食物和难以消化的食物。应以 高热量、高蛋白、低脂、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食为主。（慢跑、散步、快走等），有助于增加食欲，缓解恶 心呕吐等不适症状。运动原则是循序渐进、量力而行。

因此，肿瘤药物化疗引起的相关恶心呕吐的处理原则应以预防为 主，因为一旦发生较难控制，且易出现预期性恶心 呕吐。恶心、呕吐的处理需要临床医生、护理人 员、家属的共同努力，加强宣教和心理疏导，及时 恰当地处理抗恶心、呕吐药物的不良反应，方能达 到“无呕”的治疗目标。

来源：一群有情怀的营养师的小店 2022-03-22返回搜狐，查看更多