术后恶心呕吐（PONV）在一般外科手术患者中发生率为30％，在高危患者中高达80％。PONV多发生在手术后24h~48h，少数可持续至术后3~5天。

PONV可能导致患者经历不同程度的痛苦，包括水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎等，从而降低患者的满意度，延长住院时间并增加医疗费用。

二、PONV的危险因素

1、患者因素 女性、PONV和/或晕动病史、非吸烟、年龄小于50岁。儿童发生PONV的危险因素包括年龄3岁及以上、POV/PONV/晕动病史、POV/PONV家族史、青春期后女性；行斜视手术、腺扁桃体切除术或耳整形术，手术时间30分钟及以上、术中使用吸入麻醉药、抗胆碱能药；术后使用长效阿片类药物。

2、麻醉因素 吸入麻醉药如氧化亚氮引起的PONV风险增加取决于持续时间。术后阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮和曲马多等也增加PONV的发生率。容量不足增加PONV发生率。丙泊酚TIVA、多模式镇痛及区域阻滞麻醉、阿片类药物用量减少等可降低PONV发生率。加速康复策略提出，午夜后禁食可能会增加PONV风险。

3、手术因素 手术时间长（大于3h）与PONV风险升高相关。腹腔镜手术、减重手术、妇科手术及胆囊切除术等手术类型的PONV发生率较高。

Apfel依据成人PONV的4种主要危险因素：女性、非吸烟、PONV和/或晕动病史和术后使用阿片类药物，设计了简易的成人PONV风险度评分法：每个因素为1分,评分为0、1、2、3和 4分者，发生PONV的风险性分别为10%、20%、40%、60%和80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PDNV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有恶心史，评分为0、1、2、3、4和5分者，发生PDNV的风险性分别10%、20%、30%、50%、60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间≥30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0、1、2、3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%、10%、30%、50%和70%。

三、PONV评分

视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1~4为轻度，5~6为中度，7~10为重度）。

四、PONV的发生机制

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。

神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。

恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。

五、抗呕吐药的分类

根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮层：苯二氮卓类；②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在呕吐中枢：抗多巴胺能药（氨磺必利）、抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。

1、抗多巴胺能药 氨磺必利为多巴胺D2和D3受体拮抗剂，是一种口服抗精神病药。在已予非抗多巴胺能药物预防PONV的患者中，氨磺必利10 mg相较于安慰剂治疗PONV更有效。诱导前予氨磺必利5 mg可预防术后恶心呕吐。

2、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV, 副作用是口干和视力模糊。

3、抗组胺药 组胺受体可分为H1、H2和 H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是l mg/kg静注。异丙嗪可有效治疗PONV，6.25 mg剂量即有效，且镇静作用小。

4、丁酰苯类 小剂量氟哌利多（0.625~1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（black box）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10~15μg/ kg），也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加的危险，如镇静和锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50~75μg/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5~2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药，副作用包括QT延长，类似5-HT3受体拮抗药。

5、糖皮质激素类 地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。诱导前甲强龙40 mg IV可预防术后恶心呕吐。

6、苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松 8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。

7、5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90%存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1%~2% 存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.l mg）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94%~97%和24h内83%~87%的优良效果。昂丹司琼与4-8 mg地塞米松和氟哌啶醇的疗效类似。0.3 mg IV雷莫司琼或150 mg IV福沙匹坦，疗效都优于昂丹司琼。

昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg，其副作用为：头痛（5%~27%）,腹泻（＜1%~16%）, 便秘（＜1%~9%），发热（＜1%~8%），不适或疲乏 （0%~13%），肝酶增高（1%~5%）。

托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。本药半衰期长（8~12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.1~5.9h），有口服制剂。

帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰期长达40h。和第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于5-HT，更易于与5-HT3受体结合。研究表明，0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。

8、NK-1受体拮抗药 阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性很低，对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术前l~3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。诱导前予卡索匹坦150 mg口服也可预防术后恶心呕吐。

9、麻醉药 小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前 30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg等效。

10、联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。推荐联合用药预防PONV，例如5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+地塞米松，5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+阿瑞匹坦，阿瑞匹坦+地塞米松，5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）+氟哌利多，昂丹司琼+氟哌啶醇，昂丹司琼+倍他司汀，雷莫司琼+加巴喷丁，地塞米松+氟哌啶醇，氨磺必利+1种非多巴胺能止吐药，地塞米松+茶苯海明。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。

11、穴位刺激 穴位刺激疗法可能通过增加体内β-内啡肽的释放，激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维改变5-HT3的传递，以及抑制迷走神经和胃酸的分泌，以防治PONV。穴位刺激可分为有创刺激和无创刺激，有创刺激包括针刺、电针、穴位注射、疤痕灸与埋线等，无创刺激包括穴位按压、经皮电刺激、间接灸、超激光照射等。针灸穴位可选择内关穴（P6穴位），内关穴与双侧合谷、足三里、和三阴交等穴位组合，以及耳穴贴压刺激法。穴位药物注射可用于小儿等难于或不适合留置针刺的患者。例如，小儿内关穴注射50 %的葡萄糖0.2 ml防治PONV的效果与氟哌利多10μg/ kg相当。

12、其他 术前予加巴喷丁可减少腹部手术患者的PONV。催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。

六、防治PONV原则

1、一般原则 应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。

去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。

PONV高危患者的麻醉选择包括：麻醉方式方面，硬膜外麻醉、连续局麻药伤口浸润、丙泊酚静脉麻醉有利于减少PONV。麻醉药方面，切皮前予右美托咪定可降低PONV的发生率，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，用舒更葡糖代替新斯的明拮抗神经肌肉阻滞剂；术后使用非甾体抗炎药（NSAIDs）镇痛。NSAIDs可显著降低PONV风险，但非选择性NSAIDs可能与胃肠道手术吻合口瘘相关，应谨慎使用。

2、选择抗呕吐药物及给药时间 PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。

不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。

预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前l~3h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晩上或手术开始前2~4h给予。

3、对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗。患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检査以除外药物刺激或机械性因素,包括用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。

如果患者没有预防性用药，第一次出现 PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.lmg和托烷司琼0.5mg。也可给予地塞米松 2~4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25~12.5mg。患者在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗。

如果已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生 PONV，则在用药6h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。

4、中西医结合防治 联用止吐药和经皮穴位电刺激或针灸与单用一种方法相比，能进一步降低恶心呕吐的发生率，且减少止吐药副作用的发生率。

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