行脑血管造影术，右侧颈总动脉造影。

三维螺旋造影：右侧大脑前动脉A1段起始部狭窄伴动脉瘤，大小约3.3×4.8mm，瘤颈宽3.0mm。

3

治疗策略

方案1>>>

开颅动脉瘤夹闭+鞍区占位切除术

方案2>>>

优先介入栓塞动脉瘤，择期行鞍区肿瘤切除术

方案3>>>

优先行鞍区肿瘤切除术，择期行动脉瘤栓塞术

患者家属商议后选择方案二。

术前用药：阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd

手术方案：支架辅助动脉瘤栓塞，因大脑前动脉A1段起始部合并狭窄，选用Atlas支架，与0.0165''或0.017''微导管兼容，通过性好，支架容易打开。

4

手术耗材

5

诊疗过程

● 取右侧股动脉为穿刺点，Seldinger法穿刺成功后置入8F鞘，8F导引导管位于颈内动脉起始段，6F中间导管到达海绵窦段，工作角度。

● 将SL-10超选至A2段以远，Echelon 10送至瘤内。

●支架预先送入SL-10微导管内，选用Prime 3.5×6mm成篮。

# 术中意外：

支架释放过程中，回退SL-10，支架远端即将打开时微导管回撤有轻微卡顿感，随即整个支架系统滑脱至颈内动脉。

# 处理：

回收弹簧圈、退出栓塞微导管，回撤支架至SL-10内并退出微导管。另取新的一根SL-10超选至A2段以远，用20ml注射器针头做桥接重新将支架输送至新的SL-10中，见下图。

● 栓塞微导管重新到位。

● 填入部分成篮弹簧圈后，重新释放Atlas支架4.5×15mm。

●成篮弹簧圈3.5×6mm栓塞后造影。

●继续填入弹簧圈2×4mm、1.5×4mm后造影。

●三维成像（双容积模式）。

6

术后情况

● 术后第一天复查头颅CT。

出院情况及随访：

● 出院情况：患者神志清，GCS评分：E4V5M6，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力V级。

● 术后随访：出院2周门诊随访，择期行鞍区肿瘤切除术。

文献回顾

● 关于Atlas支架：该设备是一种激光切割开闭环结合的镍钛合金支架，结合了开环和闭环设计。它与0.0165''或0.017''微导管兼容。支架直径分别为3.0mm、4.0mm和4.5mm。适用于2.0mm-4.5mm的血管内治疗。有3个远端和3个近端不透射线标记。不能重新回收释放，本例术中支架尚未打开即出现支架系统滑脱，能够顺利回收至微导管内并送入新的支架导管中，应该说非常幸运，仅供各位同道参考。

● 关于载瘤动脉狭窄合并动脉瘤的处理：

根据载瘤段血管狭窄与动脉瘤的解剖位置关系分型以下三种类型（图1）[1]。

图1

邵秋季等[1]共纳入14例上述患者，其中1型9例、2型4例、3型1例，均采用先处理载瘤段血管狭窄再进行支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤的治疗方法，手术均成功，术后即刻造影示动脉瘤栓塞程度Raymond 1级12个、2级2个。

In HS等[2]回顾性分析了在139名颅内支架置入的患者中，10例患者合并狭窄邻近动脉瘤，包括“动脉粥样硬化梭形动脉瘤”5例，“动脉粥样硬化溃疡性动脉瘤”4例，“囊状动脉瘤”1例，其中2例进行了支架置入合并动脉瘤栓塞。2例患者均为后循环病变，分别随访了25个月和11个月，均获得良好预后（图2）。

图2

Gao BL等[3]纳入了26例患有动脉瘤和邻近狭窄的患者，同样采用图1分型，所有动脉瘤均成功栓塞，其中支架辅助弹簧圈栓塞14例，5例患者采用球囊预扩，后支架辅助弹簧圈栓塞的操作流程，9例患者采用球囊后扩，其中1例因支架置入后支架内血栓形成严重脑梗死而死亡。

Takase K等[4]报道了一例基底动脉动脉瘤合并近端狭窄的病例，采用单纯弹簧圈栓塞治疗动脉瘤，未处理狭窄，两年后复查MRA，动脉瘤未见复发，基底动脉狭窄程度较前相仿。

载瘤动脉狭窄可通过改变局部血流动力学而影响动脉瘤[5]。Cho等[6]认为，狭窄同侧血管动脉瘤发生率明显低于对侧血管，提示狭窄对同侧动脉瘤可能起保护作用。而Antonov等[7]对69例大脑中动脉动脉瘤患者进行研究，表明载瘤动脉狭窄程度及狭窄距离是动脉瘤破裂的危险因素。

对于脑动脉瘤合并载瘤动脉粥样硬化性狭窄的治疗尚无共识，应根据脑动脉瘤、载瘤动脉、狭窄及侧支循环的特点，认真制定个体化治疗方案。

参考文献（上下滑动查看）：

指导专家

孙军

温州市中心医院

温州市中心医院（上海大学附属第二医院）脑科中心主任，硕导，国务院特殊津贴获得者，2级主任医师。

学术兼职：

浙江医学会神经外科学会常务委员兼神经介入组组长；

浙江省卒中学会常务理事兼神经外科副主任委员；

浙江省医师协会神经介入专委会副主任委员、神经外科专委会常务委员；

中国医师协会神经外科分会神经介入委员；

中国卒中学会神经介入学组委员；

国家卫健委脑卒中防治基地医院专家委员会委员；

国家卫健委卒中中心管理委员会委员；

国家卫健委出血性卒中委员会委员；

中国临床神经外科杂志、温州医科大学学报、心脑血管病防治编委；

教育部学位评审专家、国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心专家。

术者

巴华君

温州市中心医院

温州市中心医院（上海大学附属第二医院）神经外科主任医师、神经外科病区副主任，浙江省学会青年理事，浙江省抗癌协会神经肿瘤专业委员会青年委员。

擅长：脑血管病介入诊治，颅内动脉瘤的栓塞治疗，急性脑卒中的取栓治疗，脑出血、脑肿瘤手术、三叉神经半月结球囊压迫术等。

审阅校对

戴君侠

温州市中心医院

温州市中心医院神经外科副主任医师、博士，温州市医学会血管外科分会青年委员，温州市卫健委雄鹰培养计划培养对象，温州市医坛新秀。

擅长：出血性及缺血性脑血管病的微创治疗，脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术治疗、神经内镜手术治疗等。

文章作者

叶良智

温州市中心医院

温州市中心医院（上海大学附属第二医院）神经外科主治医师。专业方向：脑血管病的临床诊治及研究，并熟练掌握颅脑外伤、功能神经外科及脑肿瘤等神经外科常见疾病的诊治。

团队介绍

温州市中心医院神经外科丨脑血管介入中心

❒温州市中心医院神经外科｜脑血管介入中心是国家重点专科建设单位，国家卫健委脑卒中防治基地，国家卫健委高级卒中中心，国家卫健委神经介入建设中心、神经外科建设中心，上海华山医院神经外科周良辅院士团队合作中心，浙江省区域专病中心，温州市脑科重点学科群，温州市脑血管病重点学科群，温州市重点专科温州市脑卒中质控中心挂靠单位，是温州市规模最大、医疗水平最高的综合性神经外科之一。学科承担浙南闽北地区各类脑血管病、神经肿瘤、颅脑损伤、神经功能和脑干脊髓脊柱等其他中枢神经系统疾病的救治工作，并在专业领域积累了丰富的临床经验。

现有主任医师6名、副主任医师2名，博士3人，在读博士1人，硕士研究生10人，荣获国务院特殊津贴1名，获得“温州市高层次人才特殊支持计划”--温州名医1名，获得省级医坛新秀1名，获得浙江省卫健委创新人才1名。

学科主持并参与国家级课题项目，主持十余项省部级课题及厅级重点平台项目，荣获厅市级科技奖5项。科室年诊治住院患者约3000余例，经过多年的发展，现科室下设亚专科，分别是出血性脑血管病组、缺血性脑血管病组、颅脑外伤组、颅脑肿瘤组及脑干脊髓脊柱病组。治疗范围包括各种脑血管病、脑肿瘤、颅脑创伤、椎管肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、帕金森病等。尤其在脑血管疾病诊疗和防治项目上，如脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等的微创手术已达到国内领先水平，颅内肿瘤显微手术、鞍区肿瘤神经内镜下切除术、三叉神经/面神经微血管减压术以及帕金森病治疗方面达到省内先进水平。

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