周锐老师的网课1864年3月15日纽约牙医发明橡皮障，至今仍是牙齿最好的隔离方式。第一部分：基础部分第一节 历史回顾1.1864年发明2.发明至今几乎没有太大变化3.美国爱荷华大学从1890年使用至今。4.一个半世纪以来没有比这更好的隔离方法第二节 使用橡皮障对医生的优势1.隔离口腔内的唾液和潮气以及其它液体2.有利于操作者的入路和视野（支开唇、颊、舌体）3.方便操作者清理碎屑4.方便分析待治疗组织（障布颜色反差）5.有效保护暴露牙本质消毒后再被污染6.有效预防牙科诊所环境中二次气溶胶污染7.防止污染修复用的材料确保修复的强度。8.减少患者对话提高操作效率9.减少诊室吸唾器噪音。第三节 使用橡皮障对患者的优势1.防止误吞或误吸操作中的小器械或材料碎屑2.保护软组织免受药液刺激3.防止旋转器械或手工器械对软组织的损伤。4.增加远期成功率。第四节 橡皮障未普及的原因1.没有意识和缺少技能（不熟练不训练）2.患者拒绝、不配合（医生不熟练，默许）把橡皮障视为技术常规第五节 普及橡皮障的途径普及橡皮障的途径：通过训练达到快速有效隔离的能力。要有要练第六节 不同治疗的区域隔离1.单牙隔离：单颗牙根管治疗、点隙龋及小范围的一类洞、五类洞。（不需要参考邻牙解剖形态）2.后牙区域隔离技术（1-7或4-7）：二类洞：考虑邻牙解剖、成型工具等。修复体粘接：考虑邻接和操作空间等。7颗比较好。3.前牙区域隔离技术（4-4）：a.树脂修复三类或四类洞b.粘接修复体+单牙隔离第二部分：器材部分第一节：橡皮障套装的组成1.橡皮障布2.打孔模板3.打孔器4.橡皮障夹钳5.橡皮障夹子6.支架、楔线和牙线第二节：橡皮障布1.概述a.形状：卷状或裁好的片状（临床用片状）b.包装：常规真空包装并注明保质期c.特性：随时间延长弹性逐渐变差2.橡皮障布厚度和颜色a.厚度薄(0.127-0.178mm)中等(0.178-0.229mm)厚(0.229-0.292mm)超厚(0.292-0.343mm)特殊厚度(0.343-0.394mm)临床常用中厚b.颜色（蓝、绿、紫）3.橡皮障布的材质分类乳胶类（常规使用），有过敏现象非乳胶类（用于过敏人群）4.橡皮障布的选择a.颜色：灰色、绿色有利于操作者眼睛放松b.厚度：中厚常用于后牙，厚的常用于前牙。c.尺寸：127×127mm（乳牙和恒前牙） 152×152mm（恒牙）d.材质：乳胶是否过敏及医生习惯第三节：打孔模板1.传统打孔板的问题a.标记的位置过于理想过近或过远b.中厚以上的障布看不清点c.使操作变得复杂而且不准确d.颈部区域不密封液体渗入或漏出。2.一些新型的打孔板(以下介绍略了）第四节：打孔器1.作用：按障布标记好的点打不同直径的孔。2.打孔器的构成：关节、柄、冲头、孔盘3.打孔器的分类a.可分为两类b.特点：进布的空间不同5cm/2.4cm。4.不同打孔器的使用5.标准操作模式一般5个孔：A.大磨牙或“障夹优先”技术B.磨牙通用直径C.尖牙和前磨牙D.上中切牙E.下切牙和上侧切牙直径从大到小。6.初学者简化操作模式用磨牙通用孔。7.打孔器的使用与维护较贵a.使用：打孔钳精准校验对位（咔哒声）b.在布的左上角先打校验孔（可定位布）c.检查脱落孔片的形状（我目前主要用不用打孔的橡皮障，所以上面记得简略了。）第五节：橡皮障夹钳1.橡皮障夹钳构成及作用a.构成：柄、弹簧激活关节、臂、喙、锁止环b.作用：障夹的携带和撑开2.橡皮障夹钳分类a.Palmer或Brewer钳：抗旋转能力差b.Light-weight钳：头部是扁的，有凹槽，抗旋转能力强3.特点及临床选择a.Palmer或Brewer钳支点远离夹子，费力。b.Light-weight钳支点靠近夹子，省力。推荐用后者。第六节：橡皮障夹子1.橡皮障夹构成及命名A.弧形弓B.接触点C.夹片D.孔E.侧翼片F.近中翼片G.喙（夹口）作用：固定和隔离2.分类及识别1）按翼分类a.带翼夹b.无翼夹（W）操作特点a.带翼夹可有效固位障布b.带翼夹可一人独立完成上障过程c.无翼夹无法有效固位障布d.无翼夹常需要助手配合完成上障过程e.无翼夹常用于修复体粘接和二类洞修复。2)按牙列分类a.成人恒牙列b.儿童乳牙列3)按表层处理分类a.金属光面：显微镜、拍照有影响b.金属哑光面c.黑金哑光面4）按使用牙位分类前牙、前磨牙、磨牙临床上并不严格乳牙：一般KSK。3.橡皮障夹适合的标准a.不存在前磨牙或磨牙专用的橡皮障夹b.喙之间的区域是否符合相关牙颈部的解剖结构c.4个点同时解除牙齿为最佳（4点接触原则）d.3点接触可能是稳定的（必须有两个远端接触点）e.橡皮障夹的力度要合适（残冠或修复体）f.橡皮障夹放置的位置在牙齿颊舌最宽处的根方。4.橡皮障夹选择的一些临床建议1)有翼片橡皮障夹2)无翼橡皮障夹3)其它合适就好。第七节：橡皮障布面部支架1.面部支架分类：a.Young支架（金属）b.Nygaard-Osstby支架（塑料）2.不同材质支架的使用适应证a.金属支架：常用于修复治疗，治疗中不拍X片b.塑料支架：常用于根管治疗，治疗中要带障拍X片。第八节：辅助工具1.牙线：含蜡牙线，最好扁宽型的。a.协助障布进入邻间隙b.上障前检查通过性。2.润滑剂a.适用于邻接较紧牙线难以通过b.可在牙线上涂布润滑剂通过润滑邻接。3.楔线或类似替代物a.常用于区域隔离近中末端固定障布b.不影响近中操作入路和视野4.橡皮障口巾a.放于面部障布下方b.保护口周妆容5.排龈线和特氟龙a.常用于近龈缘的上障操作b.作用：排龈、占位、阻塞6.屏障、封闭材料屏障树脂、橡皮障封闭剂、流体树脂a.常用于上障后无法获得有效封闭b.目的：辅助橡皮障实现有效隔离7.剪刀、充填器a.充填器：翻落和翻折障布b.剪刀：剪断结扎牙线和障布第三部分 临床操作技术部分第一节 基本操作步骤1.确定隔离类型（单颗牙、区域隔离）2.选择障布并用模板标记打孔点打孔3.为隔离的区域进行清洁消毒（浮石和氯己定）4.用牙线检查牙齿间的通过性5.选择不同的放置橡皮障方式隔离远中牙齿6.放置橡皮障支架（利于术者视野和患者舒适）7.将橡皮障间隔对齐牙齿邻接8.将夹子翼片上障布翻下（障与夹同步技术）9.用牙线将橡皮障间隔就位牙齿间10.用充填器或排龈器完成橡皮障牙颈部的反折11.根据需要结扎打结调整障布和面部支架第二节 “障布和障夹同步”区域隔离技术1.定义：a.完成橡皮障夹的选择（带翼片夹4点固位）b.将障布远中末端孔隙固定在障夹翼片上（障布位置不偏斜）c.夹钳撑开附带障布障夹对准相应牙位（撑开度略大与牙齿最大周径）d.通过牙齿最大周径到达颈部固定（确定不伤软组织4点固位）e.翻落障夹翼片上障布后完成后续上障工作。2.“障布障夹同步”区域隔离技术的适应证a.中大面积一类洞或二类洞修复b.前牙三、四类洞修复c.间接修复体粘接d.相邻多颗牙V洞修复3.“障布和障夹同步”区域隔离流程①确定隔离的类型区域a.单颗牙（窝沟封闭、根管治疗或小一、五类洞）b.一个区域（修复治疗）②牙线检查牙间的通过性a.感知通过难易程度（考虑牙线上加润滑剂）b.确定障布类型（邻接紧考虑中厚或薄障布）③隔离区域清洁消毒a.去除结石菌斑b.喷砂或浮石氯己定混合清洁牙面④模板指导下打孔a.观察牙列排列情况b.选择专业打孔板⑤选择橡皮障夹（试夹）a.选择带翼片的夹子b.尽量满足4点固定模式⑥将障夹摆放至障布上并做定位标记a.橡皮障夹弧形弓朝向远中b.在障布与弧形弓中央对应处定标记点。（注意防止障夹与布发生偏移。我上的时候就经常会上歪了，一颗牙还好。）⑦将橡皮障夹放至障布上a.一侧翼片插入障布孔中b.拇指食指固定c.校准后拉紧对侧障布d.倾斜另一侧翼片进入要点：a.此步骤是连续的过程可一人完成；b.障夹和布的相对位置正确不偏移。⑧障布和障夹一起固定至指定牙位上a.夹钳插入障布-障夹复合体b.撑开的程度略超过牙齿最大周径不要使用蛮力撑得太开使障夹发生变形。c.顺牙齿表面滑落至颈部到稳固位置要点：a.下颌有舌侧旋向颊侧（下颌牙舌倾）；b.上颌可垂直也可由颊侧旋向腭侧（上颌牙唇倾）⑨从障夹翼片上翻落障布a.选择薄刃双工作端钝头器械b.伸入障布和翼片之间c.旋转手腕翻落障布到障夹根方d.同样方式翻转另外一侧。⑩调整障布空洞对位固定近中末端放置面部支架a.调整障布孔洞对位相应牙齿b.对位近中末端基牙后将障布通过并固定。c.放布支架暂固定障布⑪将障布孔隙间隔通过隔离区域的牙齿邻接到达颈部a.颊舌向拉伸障布间隔进入两牙之间牙合外展隙b.牙线辅助障布间隔通过牙齿邻接-先远中再近中操作要点：a.双股牙线紧贴牙合面滑向邻面；b.进入后以单股形式从颊或舌侧抽出。c.未完全进入可重复一次。顺序：先远中再近中。⑫整理橡皮障夹及反折障布入龈沟a.检查障夹附近障布是否不密封b.微调障夹障布回弹封闭c.完成牙齿颈部的障布反折操作要点：a.微调障夹时撑开度不易过大；b.障布翻折前先向颊舌侧拉伸回弹；c.翻折时使用扁薄钝头充填器；d.翻折时动作轻柔不撕裂障布。⑬同颌对侧牙列双尖牙去可置放障夹稳定（根据临床情况定）a.选择双尖牙障夹b.轻轻抚平固定好的障布c.将障夹固定到对侧双尖牙上操作要点：a.尽量上障之前试障夹;b.障布抚平略暴露牙尖形态；c.障布上不打孔；d.形成稳定平面架构。第三节 “障夹优先”区域隔离技术1.“障夹优先”区域隔离技术的定义：a.完成橡皮障夹选择（无翼夹）障夹上穿线（防止障夹脱落误吞）b.将其固定在相应牙位c.对应障夹的牙位障布打孔（打孔器最大孔）d.撑开障布套入通过障夹（选择弹性好的障布）e.后续过程同“障布障夹同步”技术一致2.“障夹优先”区域隔离技术的适应症及优缺点a.障夹相邻牙位远中中大二类洞的间接嵌体修复b.障夹相邻牙位远中二类洞的间接高嵌体修复。c.障夹相邻牙位的间接覆盖体修复d.障夹相邻牙位的间接全冠修复e.优点：可以单人操作完成f.缺点：对障布弹性要求较高障夹易变位。3.流程①确定隔离的类型区域②牙线检查牙间的通过性③隔离区域清洁消毒④模板指导下打孔要点：最大孔⑤选障夹（在障夹上穿线）操作要点：无翼夹穿线防脱⑥将障夹固定到相应的牙齿上⑦将障布撑开通过障夹操作要点：a.牙线末端留在口外；b.暴露障夹确定位置正确后拉出牙线不太推荐使用第四节 “障布优先”区域隔离技术1.定义：a.合作者（护士或助理）将障布远中末端孔对准相应的牙位b.撑开障布置入并保持障布孔的牵拉和扩大c.操作者将障夹安置与牙齿上（有无翼片障夹均可）d.确定障夹稳定后松开障布（不伤及软组织并4点固定）e.后续过程同“障布障夹同步”技术一致2.适应症及优缺点a.障夹所固定的牙齿无邻牙b.障夹所固定的牙齿和邻牙无邻接关系c.优点：无需翻落翼片上的障布d.缺点：需要一名合作者（护士或助理）才能完成。3.流程不同的地方④打孔：标准孔⑤试橡皮障夹：带翼无翼均可⑥合作者将障布套入：障布做标记点定位⑦合作者保持障布孔的牵拉和扩大⑧操作者将选好的障夹安放在牙齿上。合作者为操作者提供最佳视野障夹撑开略大于牙齿最大周径即可稳定同时不伤及软组织障夹4点固位后续步骤同前。不推荐。第五节 结扎打结1.结扎的目的及适应症：a.目的：暴露更多的颈部区域b.适应症：隔离的区域在颈部或更深2.打结的简易方式a.需要的物料：充填器和牙线b.打简易的滑结（不可太复杂）3.结扎方式的改良a.结扎后可用流体树脂封闭加固滑结b.也可用牙龈保护剂封闭结扎区域4.结扎的流程①上障结束后确定需进一步暴露颈部区域的牙位②使用牙线简单打结并放大“结套”操作要点：a.隔离区不必全部隔离（浪费时间）；b.选择简单的打结方式（不耍花样）。③将“结套”套过近远中邻接④薄刃钝头器械放在“结”的对侧“结套”与牙齿间⑤拉动“结套”尾部线头锁紧“结套”⑥锁紧“结套”后调整线结操作要点：a.“结套”到达颈缘区后去除薄刃钝头器械；b.调整线结到不影响后续操作的区域。⑦剪掉多余的牙线留2-3mm⑧根据情况决定是否封闭其它区域。光看看不明白，我实操一下拍下来吧。牙线对折成双线右侧弯折成一个大弯中间小弯向后翻折穿过大圈拉左侧线头和小圈拉紧，就成一个结了把圈套牙上一起拉线的两头，就慢慢拉紧了。搞定。第六节 拆除橡皮障①操作结束后去除线结及“结套”上的树脂②剪断并去除“结套”③拉伸障布暴露障布间隔并剪断④撑开障夹去除后障布和支架一起拿掉。第七节 临床常见问题及解决方案1.上颌第二磨牙空间受限原因：大开口时下颌骨髁突旋转前移阻碍夹钳和障的放入方案：收拢开口度让下颌骨髁突旋转后释放颊侧空间。2.年轻恒牙萌出不全或牙齿形态无外形高点——制作树脂坎3.远中末端牙齿远中二类洞用特殊的翼较长的带锁的障夹。

课程总结：谈一下我的感受吧。我使用橡皮障一年多了，开始不适应，觉得多此一举。但是用熟了，一般情况下上障还是很快的，也比较方便。跟周老师不同的是我用的是不需要打孔，直接在相应的牙位用剪刀剪开就可以用的橡皮障，要方便一些。听了这次课也发现在自己一些细节上做得还不好。我用的方法都是障夹同步法，但邻面用牙线放入的步骤以及将障布反折的步骤常常省略。还需要改进。

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