作者：中华放射学杂志前列腺疾病诊疗工作组，中华放射学杂志编辑委员会

由中华放射学杂志编辑委员会制定的前列腺癌“MR检查和诊断共识”于2014年7月发表在《中华放射学杂志》上。医脉通将指南内容摘录如下。

指南全文：2014 前列腺癌MR检查和诊断共识

前列腺癌（prostatecancer，PCa）是男性常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，PCa患病率居男性恶性肿瘤第2位[1]。我国PCa的患病率虽然远低于欧美国家，但近年来呈显著增长趋势。

根据2013年的调查结果，1998年至2008年我国男性PCa患病率年均增加12.07%[2]。PCa的早期诊断、定位、分期、预测侵袭性、随访检查等对指导选择治疗方案和提高患者预后均意义重大，影像检查在这些方面发挥着重要作用。

目前，PCa的主要影像检查方法有经直肠超声检查（transrectalultrasonography，TRUS）、CT、MRI、核素骨扫描等。超声多用于PCa的筛査。对于突破包膜的PCa患者，CT可以辅助诊断。

核素骨扫描则常用于判断PCa骨转移情况。MRI是目前公认的诊断PCa最好的影像检査方法[3]。为了规范PCaMR检查和诊断标准，经相关专家多次讨论，达成以下共识，希望对PCa的MR检查和诊断起到规范和指导作用。

因本共识是相关专家结合自己的临床经验和现有的文献报道制定，尚缺乏严格按照循证医学要求设计的大样本、多中心临床观察结果资料的支持。因此，待相关的临床资料完善后，将进一步完善修订。

1. PCa的MRI检査要求

患者准备和体位：患者适度充盈膀胱。膀胱过度充盈会引起波动伪影，膀胱排空后不利于观察前列腺与膀胱壁的关系及膀胱壁受累情况。患者取仰卧位，中心线位于耻骨联合上方。

场强和线圈：要保证图像质量，前列腺MRI检查需要场强至少达到1.5T，并应用盆腔专用相控阵线圈或心脏线圈，相控线圈通道数需≥16[4]。1.5TMR若联合使用直肠内线圈和体部相控阵线圈能够显著提高图像质量及PCa局部分期的准确性[5-6]3.0TMR应用盆腔相控阵线圈，能够获得良好的图像质量，可不必使用直肠内线圈[6]。

扫描视野：前列腺MRI检查以小视野为主，以保证图像高分辨率，范围包括前列腺和精囊。包括盆腔的大视野、大范围轴面扫描主要用于观察PCa盆腔和淋巴结转移情况。如病变范围较大或需发现转移灶，应考虑使用包括盆腔的大视野扫描方案，便于显示盆腔转移情况。

抑脂要求：轴面T2WI需扫描轴面抑脂和不抑脂序列，DWI需要行抑脂扫描。

检查时间：活检后出血会影响PCa的诊断和定位。因此，若先行前列腺穿刺活检，则穿刺活检与MRI检查至少间隔4~6周[7]。在我国，多数前列腺MRI检查在活检之前进行，故受出血影响较小。

2. MRI检查方案优选

多参数MRI（multi-parametricMRI，Mp-MRI）指常规序列结合功能序列的MRI检查[8]。常规序列主要是指T1WI、T2WI，功能序列主要包括DWI、MRS和动态对比增强MR成像（dynamiccontrast-enhancedMRI，DCE-MRI）等。

高分辨率T2WI联合2个以上功能序列的Mp-MRI，可明显提高PCa诊断的敏感度和特异度[9]。Mp-MRI中，MRS检查时间长，DCE-MRI需要注射对比剂。因此，实际工作中医师应根据临床需要选择适当的扫描组合模式。

前列腺MRI常规扫描方案： T1WI+T2WI+DWI[10-11]。

前列腺MRI最佳扫描方案： T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI[11]。适用条件：常规扫描无其他异常的可疑PCa患者，以及穿刺活检阴性患者。

PCa局部分期MRI扫描方案： T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI，MRS可作为备选[4，12]。tWI+TVWI+DWI+DCE-MRI诊断PCa包膜外侵犯的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为65.0%、87.5%、76.5%和80.0%[12]。

3. PCa的MRI诊断

T1WI： T1WI上难以区分前列腺的组织结构，不用于肿瘤的诊断。T1WI主要用于鉴别穿刺活检后的出血，观察骨骼的转移及盆腔增大淋巴结情况[10，13]。出血在T1WI常表现为高信号[14]。

T2WI：可用于肿瘤的定位、诊断和分期M。但TT2WI不宜单独使用，需结合其他功能序列，以提高PCa诊断的敏感度和特异度。T2WI组织对比度好，能够清晰观察前列腺各区带和包膜解剖结构。

外周带PCa表现为正常高信号的外周带内出现低信号灶[13]。但外周带低信号对PCa的诊断特异性低，其他良性病变如急慢性前列腺炎、瘢痕、放化疗后改变等也可表现为低信号。由于中央腺体组织信号的掩盖及良性前列腺增生的干扰，单纯T2WI难以鉴别移行带内的PCa，需结合其他序列。移行带PCaT2WI上可呈“透镜样”或“水滴样”改变[4]。

DWI： DWI可检测细胞内、外水分子的扩散运动，并通过测定癌灶ADC值定性和定量评估PCa。DWI—般采用单次激发自旋回波平面回波成像（single-shotechoplanarimaging，SS-EPI）序列，检查时间短。

因此，DWI可以作为患者MRI检查的常规序列。T2WI结合DWI能明显提高PCa诊断的敏感度和特异度[11，16-17]。PCa组织水分子扩散运动受限，在DWI上表现为高信号，并且ADC值下降，从而与非肿瘤组织鉴别[18]。

适宜的b值能提高DWI图像质量，b值越高，对比度越高，同时减低了T2穿透效应；不足之处是信噪比降低，结构变形和磁敏感伪影加重[19]推荐b值800~1000s/mm2。

ADC值与Gleason评分呈负相关[20]，通过ADC值可以无创评估肿瘤的侵袭性，能够鉴别高分化癌和中低分化癌，指导临床医师为患者制定个性化的治疗方案。ADC值受扫描序列、b值、扫描参数及设备多种因素的影响。目前，尚未就鉴别前列腺高分化癌灶和中、低分化癌灶的ADC界值形成统一意见。

DCE-MRI： DCE是无创评估肿瘤血管生成的常见方法，可以通过定性、半定量、定量等客观指标来评价病灶的血液动力学特征和代谢特征[21-22]。T2WI联合DWI和DCE-MRI在PCa的定位、分期和复发的检出中具有优势。

PCa病灶血管数量生成增加，血管通透性增高，DCE-MRI表现为快速强化快速廓清，而非肿瘤组织则表现为早期强化缓慢廓清。但部分PCa强化不明显，DCE不能发现这部分病灶。

DCE-MRI扫描后，依据原始图像可以绘制时间-信号强度曲线。PCa多为“流出型”曲线；前列腺增生多为“流人型”曲线；PCa和前列腺增生都可以表现为“平台型”曲线。

DCE定量分析是通过测量转运常数（Ktrans）、血管外细胞外间隙体积百分数（VJe及速率常数（kep）定量分析肿瘤血管的特性[23]。这些参数在PCa的诊断和分级方面有可能提供价值信息[24-25]，但尚处于初步研究阶段。

MRS： MRS能够评估前列腺组织的生化代谢变化，用于PCa定位、肿瘤复发的检测，并为评估PCa的侵袭性提供参考。不足之处是，MRS检测耗时长，ROI不宜太小，对磁场均匀性要求高。正常前列腺组织中枸橼酸盐（citrate，Cit）浓度较高，而胆碱（choline，Cho）及肌酸（crtine，Cr）浓度相对较低。

PCa的Cho浓度升高，Cit浓度降低。因Cre峰和Cho峰邻近，两者不易区分，常用Cho+Cre/Cit的比值（CC/C值）来判断病灶恶性程度。PCaCC/C值明显增高[26-27]。

以CC/C值=1.08作为诊断界值，诊断移行带PCa和前列腺增生的敏感度为92.7%，特异度为94.2%，准确度为93.8%，ROC曲线下面积为0.985[28]。CC/C值与PCa的Gleason分级呈正相关，低危（Gleason评分7分）移行带癌患者的CC/C值中位数分别为1.43（1.16~1.87）、1.66（1.43~2.36）和2.32（1.86~3.30）[28]。

4. PCa的MRI鉴别诊断

单纯T1WI和T2WI鉴别诊断困难。因此，目前多需要Mp-MRI联合诊断前列腺疾病。PCa需要与慢性前列腺炎、前列腺增生鉴别。

慢性前列腺炎：外周带出现低信号时，需要鉴别PCa与前列腺炎，特别是发生于老年患者的慢性前列腺炎DWI扩散受限呈高信号，ADC值降低，则PCa的可能性较大。慢性前列腺炎DCE-MRI信号-强度曲线多表现为“流人型”，PCa多表现为“流出型”。MRS中，慢性前列腺炎Cho峰升高不显著，有助于鉴别。但是这些MRI的不同表现之间可能有重叠。

前列腺增生：前列腺增生多发生在移行带，PCa多发生在外周带。因此，对于外周带PCa多无需与BPH鉴别。通过单纯T2WI鉴别前列腺增生和移行带PCa较困难，需要结合DWI、MRS或DCE-MRI。

5. 前列腺影像报告和数据系统（prostateimagingreportinganddatasystem，PI-RADS）

欧洲泌尿生殖放射学会于2012年提出PI-RADS，旨在通过评分使前列腺影像报告标准化、规范化，减少模糊的影像描述和诊断结果。采用PI-RADS可以明显提高PCa检测的敏感度和特异度[30-31]。PI-RADS评分采用5分制标准。

T2WI的PI-RADS评分标准：

1分：表现与前列腺疾病极不相似；2分：表现不可能是PCa；3分，表现为可疑PCa；4分：表现与PCa相似；5分：表现与PCa高度相似。

前列腺外周带的评分标准：

1分：均匀高信号；2分：线状、楔形或地图状低信号，边界不清；3分：无法归为1、2分或4、5分的表现；4分：局限于前列腺包膜内分散的、均匀的低信号灶或肿块；5分：分散的、均匀的低信号灶，向包膜外生长、侵犯，或引起包膜局部隆起及与包膜接触范围>1？5cm。

前列腺中央带的评分标准：

1分：边界清楚的混杂信号肿瘤样结节；2分：有更多的均勻低信号，但边界仍清晰；3分：无法归为1、2分或4、5分的表现；4分：更多边界不清均匀低信号；5分：与4分相同影像表现，同时累及前纤维基质或外周带前角，常呈水滴状或凸透镜样改变。

DWI的PI-RADS评分标准：

1分：与正常腺体相比，DWI上信号增高（b≥800s/mm2），ADC值未下降；2分：DWI（b≥800s/mm2）图像上呈弥漫性高信号，ADC值降低，无局灶性特点，但可呈线性、三角形和地图状；3分：无法归类为1、 2分或4、5分；4分：局限性病变，DWI（b≥800s/mm2）呈等信号，ADC值降低；5分：DWI（b≥800s/mm2）呈现局限性高信号病变或肿块，ADC值降低。

DCE-MRI的PI-RADS评分标准：

1分：1型曲线（流人型）；2分：2型曲线（平台型）；3分：3型曲线（流出型）。+1分：2、3型曲线的局限性强化灶，非对称病变，或病变位于非好发部位。

MRS的PI-RADS评分标准：

MRS的PI-RADS定量评分标准（1.5T）： 1分：外周带CC/C值≤0.44，移行带CC/C值≤0.52；2分：外周带CC/C值>0.44且≤0.58，移行带CC/C值>0.52且≤0.66；3分：CC/C值>0.58且≤0.72，移行带CC/C值>0.66且≤0.80；4分：CC/C值>0.72且≤0.86，移行带CC/C值>0.80且≤0.94；5分：外周带CC/C值>0.86，移行带CC/C值>0.94。

MRS的PI-RADS定性评分标准： 1分：枸橼酸峰高度超过胆碱峰≥2倍；2分：枸橼酸峰高度超过胆碱峰