癌痛规范化治疗示范病房标准解读  华中科技大学同济医学院附属同济医院于世英第二军医大学附属长征医院 王杰军

癌痛治疗是姑息治疗中非常重要的内容，癌症初诊患者疼痛发生率约25%，晚期患者发生率高达70%~90%。目前国内对癌痛治疗的临床实践存在诸多不甚规范之处，很多问题需要完善和解决。为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生活质量，保障医疗质量和安全，卫生部医政司发起了到2013 年底在全国范围内创建150 个“癌痛规范化治疗示范病房”活动，CSCO 推动活动的实施。目前，该活动已全面启动并备受关注，癌痛规范化治疗示范病房执行标准也为大家所期盼，本文从创建癌痛规范化治疗示范病房背景、意义及重点和如何创建癌痛规范化治疗示范病房三个方面进行阐述。 创建癌痛规范化治疗示范病房背景 我国癌痛治疗工作开展有较长历史，1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。1991 年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。2002 年，我国国家药品监督管理局颁布《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》及《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》。2007 年，卫生部颁布《处方管理办法》。该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可处方15 日量。这些法规和管理办法的出台，保证了我们的癌症病人能得到更有效、更好的癌痛控制。 但我国癌痛治疗现状仍然存在诸多问题：多数地区癌痛治疗处于普及阶段；止痛治疗不充分现象仍然非常普遍；临床医师对止痛药物认知仍然不足，缺乏足够的使用经验；逐步开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据。这些都是我们需要重视和推动的工作。 影响疼痛治疗的障碍，包括来自患者及家属（缺乏癌痛治疗知识、阿片”成瘾”恐惧、缺少社会及心理支持）、医护人员（忽视疼痛治疗、癌痛规范化治疗知识不足、阿片”成瘾”恐惧）、药品供应及管理部门（阿片类镇痛药合理用药知识不足、阿片”成瘾”恐惧、阿片类镇痛药管制过严，供应不足）的障碍因素，仍然没有解决。 如何联合各方面力量来推动癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台，这就是创建癌痛规范化治疗示范病房的大背景和出发点。 “癌痛规范化治疗示范病房”意义及重点 为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生活质量，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部医政司决定于2011~2013 年在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。拟至2013 年底，在全国范围内创建150 个“癌痛规范化治疗示范病房”，受卫生部医政司委托，北京市希思科临床肿瘤学研究基金会承办和萌蒂（中国）制药有限公司协办此次负责“示范病房”创建活动的具体实施工作。各省级卫生行政部门负责组织和指导辖区内医院“示范病房”创建相关工作。 2011 年3 月31 日卫生部办公厅下发文件到各省。该项目有非常明确的时间表，计划三年时间分三批在全国范围内各创建50 个示范病房，第一批在三级医院创建40 个示范病房，地市级二级和县级二级医院创建10 个，第二批和第三批三级医院均创建30 个，地市级二级和县级二级医院均创建20 个。2011 年8月22日，在山西太原召开了全国“癌痛规范化治疗示范病房创建活动”医政启动会，在2011 年9 月CSCO学术年会上，举行了医生的启动会，全国的创建活动正式启动。 该项目对提高癌痛规范化治疗水平、保障医疗质量和医疗安全、改善医疗服务、提高患者生活质量、科普宣教癌痛知识、专科医护人才培训、推动肿瘤姑息与支持治疗、创建学科品牌等有非常重要的意义。“癌痛规范治疗示范病房”项目重点开展三方面工作：普及医生和护士的镇痛知识，提高镇痛水平；加强对患者及家属的宣教；药品供应部门能提供足量、齐全的止痛药物。定期检查，考核，最终使癌痛患者得到规范治疗，提高患者疼痛控制率，改善患者生活质量。确立定期检查、定期考核机制。 如何创建“癌痛规范化治疗示范病房” 科室基本标准 要求申请科室为二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。 肿瘤科要求三级肿瘤专科医院和三级综合医院：①开展肿瘤科临床诊疗工作5 年以上，床位不少于30 张，年收治中晚期肿瘤患者800 例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；②具有独立设置的肿瘤门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240 例或1500 例次以上；③技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院处于领先地位；④具有丰富的教学经验，具有每年培训5 名以上癌痛治疗医师、6 名以上癌痛治疗护士的能力。二级肿瘤专科医院和二级综合医院：①开展肿瘤临床诊疗工作5 年以上，床位不少于20 张，年收治肿瘤患者400 例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；②具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150 例或900 例次以上；③技术水平在本省自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；④具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 疼痛科要求开展疼痛科诊疗工作2 年以上，设置疼痛门诊。要求三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或1000 例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50 例以上；具有年培训3 名以上癌痛治疗医师、4 名以上癌痛治疗护士的能力。要求二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80 例或500 例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。 人员基本标准 对科室人员配备上也有一定标准。三级医院至少有5 名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3 名护士。二级医院至少有3 名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有名1 医师、2 名护士。医生有≥ 5 年肿瘤科临床诊疗工作，或≥ 2 年疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。护士要求有≥ 3 年肿瘤科护理工作经验，或≥ 2 年疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。 科室基本管理标准 对科室管理上也有明确标准：科室要建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度，按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。 建立健全癌痛规范化治疗相关制度。建立癌痛动态评估机制，癌痛患者入院后，医师及护士在8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率≥ 90%。落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。实施癌痛个体化治疗，根据《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO 三阶梯止痛原则、NCCN 成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率≥ 75%。建立癌痛规范化诊疗流程，建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理选择治疗方案。癌痛患者规范化诊疗率≥80%。建立疑难复杂癌痛患者会诊制度，建立会诊机制, 根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率≥ 70%，门诊癌痛患者疼痛评估率≥ 95%。 建立健全医护人员培训制度。①建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相关医护人员每年接受一次癌痛规范化治疗培训。三级医院每年培训医护和药学人员300 人次以上；二级医院培训100 人次以上。②编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。 建立患者宣教制度。①建立癌痛患者宣教制度。定期举办癌痛患者宣教讲座（每季度至少开展一次）、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。②设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容。要求在病人床头张贴脸谱图和疼痛评分尺等，强调疼痛评估的重要性，做到及时、动态评估。科室张贴有关宣教活动的表格，制定宣教计划，定期开展患者教育活动。 其他要求 对医务部门、药剂科和麻醉科等也有一定要求。医院院长和科室主任协调有关科室做好癌痛规范化治疗相关工作。（1）医务部门要指定专人负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，定期组织对活动开展情况进行检查，不断总结经验，及时发现问题并整改，重点检查医师癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等。（2）药剂科要严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等法律法规、规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。能够按照 WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少3个品种阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，指导临床合理使用。定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。至少有1名临床药师负责癌痛药物用药指导。临床药师有1年以上临床药师工作经验。（3）麻醉科要开展麻醉科临床诊疗工作5年以上，配备有与麻醉科业务相应的麻醉、监护与急救设备；三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上、神经阻滞麻醉1500例以上；二级医院每年独立开展全身麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上。 具体申报流程为创建——>培训——>申报——>评审——>挂牌。目前该活动在很多城市已开始，文件下发后可能更多城市会参与进来。 通过上述介绍，希望同仁们能对“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动以及标准有更深入的认识，相关学会、协会共同推进以及临床一线广大医务工作者的共同努力，使得该项目能进一步顺利开展，实现提高我国癌痛规范化综合治疗水平的目标。

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