1、病案工作制度、人员岗位职责和病案工作流程。

2、工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

3、人员病案制度培训的规划。

4、参加病案专业继续教育。

5、病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

6、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

7、职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量 和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用 相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内 容和时限。

实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、 安全等级保护等管理制度。

医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

鼓励推行病历无纸化。

病案设备设施

病案库房：有3年病案存放的发展空间。

工作场所：病案整理、病案编码、病案查询、阅读浏览、借阅复印窗口 设备：信息系统、复印、扫描、缩微

消防、防盗、监控、防潮湿设施

过程管理思维导图

《病历书写基本规范》

门诊、急诊、住院患者写书病历方面：

1、医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2、保存每一位来院就诊患者的基本信息。

3、患者个人的基本信息。项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代 身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

4、每一位医师知晓有关病历书写的要求。

5、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建 立留观病历。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

5、质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺 陷提出整改措施。

6、职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

住院患者病案建立并保存方面：

1、每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份 证号。

2、有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。保证病案的完整性、连续性。

3、职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

4、职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提 供服务满意度高

病案的可获得性方面：

1、有病案示踪系统控制每份病案的去向，

2、病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。

3、3年病案存放的发展空间。

4、对未归的病案有催还的实际记录。

5、对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

6、患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

7、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障 回归率。

8、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%

病历书写规范管理流程

1、《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

2、病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。

3、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。

4、有病历书写的相关培训与训练计划。

5、有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

6、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。

病案分类编码

1、出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2、疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3、建立疾病分类与手术操作分类编码培训计划。落实培训计划，提供技术支持，提升培训与 教育质量。

4、病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。编码员编码准确性不断提高。

5、临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

6、有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

病案借阅、复印

1、建立病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。

2、病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院 等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、 司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核 查。

3、有回避与保护患者隐私的规范与措施。

4、有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的 内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

5、职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、 篡改，保护患者隐私。

电子病历管理

1、建立电子病历系统建设方案与计划。包括电子病历信息系统需求分析文件。

2、建立电子病历系统。

3、电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。

4、建立基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能 满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。

5、对电子病历系统文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。

6、对电子病历禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。

7、电子病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。

8、计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控 制。

9、有职能部门对电子病历系统进行监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结。

病案及信息的安全

1、建立保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。

2、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

3、病案库配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

4、病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

5、病案科指定专人负责病案及信息安全管理。

6、病案科定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

7、病案管理职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

结果管理

一

病案首页质控

2016年《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》

第一章 基本要求：明确对病案首页数据填写的原则性要求。

第二章 填写规范：明确诊断名称等选择规范。

第三章 填报人员要求：明确病案首页数据填写人员职责。

为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费 方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民 共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定住院病案首页数据填写质 量规范。

对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。在对病案首页数据的实际使用 过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题， 导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现， 严重阻碍了医疗行业信息化进程。为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数 据的规范化、同质化管理，国家卫生计生委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织 起草了《病案首页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政部 门意见的基础上进行了完善，最终形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和

《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》（以下简称《规范》）并印发，对加 强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。

住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016年版） （点击进入链接）

一、住院病案首页填报完整率

定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份 数占同期出院病案总数的比例。

二、主要诊断选择正确率

定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

三、主要手术及操作选择正确率

定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出 院病案总数的比例。

四、其他诊断填写完整正确率

定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

五、主要诊断编码正确率

定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

六、其他诊断编码正确率

定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

七、手术及操作编码正确率

定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病 案总数的比例。

八、病案首页数据质量优秀率

定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。

九、医疗费用信息准确率

定义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。

十、病案首页数据上传率

定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016年版）

附件1：住院病案首页必填项目列表

附件2：住院病案首页数据质量评分标准

患者基本信息 （18分）

住院过程信息 （26分）

诊疗信息（50分）

费用信息（6分）

二

病历质控

1、建立病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床 工作经历的人员主持。

2、建立病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

3、临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

4、主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

5、院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

6、医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。

7、医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。

8、院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数

≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

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