分析：通过阅读病历发现该患者是胃溃疡穿孔收住院并实施了胃溃疡部位缝合的手术，多器官功能衰竭不能作为主要诊断，因此该首页的主要诊断应修改为胃溃疡伴穿孔。

患者男性,54岁，住院科室神经外科，死亡病历首页主要 诊断:急性闭合性颅脑损伤，其他诊断:双侧硬膜下血肿，脑 疝，脑挫裂伤,颅骨骨折，失血性休克等,主要手术:硬膜下血 肿清除术,去骨瓣减压。

分析：通过阅读病历知道该患者由于被机动车撞伤造成 颅脑损伤，根据ICD-10编码原则颅脑损伤应以严重的颅内损伤作为主要诊断，故该死亡病历首页主要诊断应为创伤性硬膜下血肿，主要手术为硬膜下血肿清除术。

患者男性,86岁，住院12天，住院科室老年医学（综合） 科,死亡病历首页主要诊断:痴呆（混合型），其他诊断:前列腺 增生,慢性肾功能不全,肺炎，心律失常,肠道菌群失调，心力衰竭。

分析：通过阅读病历发现该患者此次住院期间对健康危 害最严重，花费医疗精力蕙多，住院时间最长的疾病是肺炎，此次住院并未对痴呆做针对性治疗，因此主要诊断应选择肺炎。

患者男性,72岁，住院7天,住院科室血管外科监护室， 死亡病历首页主要诊断:失血性休克，其他诊断依次为:腹主 动脉假性动脉瘤破裂，动脉粥样硬化，左锁骨下动脉闭塞，右 锁骨下动脉支架术后，冠心病支架术后,主要操作:腹主动脉 瘤支架修复术。

分析：失血性休克是由于腹主动脉假性动脉瘤破裂造成的，作为病因分类主要诊断应选择腹主动脉假性动脉瘤破裂。

两种特殊情况的说明

1.关于I46.9心脏停搏是否能做主诊断

心脏停搏可以作主要诊断，也可以作其他诊断，这取决于患者入院时的情况。如果患者因为心脏停搏入院，并且在出院或死亡之前未明确病因，I46.9可作为主要诊断；如果患者在住院期间发生心脏停搏，并且在出院或死亡之前未明确病因，I46.9可作为其他诊断；如果因心脏停搏入院并且明确了病因，如心肌梗死，则将心肌梗死作为主要诊断，心源性猝死作为其他诊断。

2. 关于疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断

这句话并不是说呼吸衰竭、循环衰竭等不能作主要诊断，而是患者临终时出现的呼吸衰竭、循环衰竭等状态原则上不能作主要诊断。

总结

1.临床医师应提升意识

临床医师作为对病案首页填写的主要负责人，应该对主要诊断的选择提高重视，正确规范的诊断书写，意识到正确填写疾病主要诊断的重要性，正确认识编码准确性的重要性。同时定时开展诊断书写及疾病分类知识培训，作为岗前培训的重点课程之一非常必要。

2.加强疾病分类编码员的再教育

编码人员不断进行专业培训和继续再教育是提高编码准确率的唯一途径。要求编码员通过参加ICD-10专业知识的学习和培训，不断更新病案编码的新理论、新方法,特别是主要诊断的选择与编码原则，提高编码水平。编目员在对疾病编码时要养成阅读、分析病案的良好习惯，认真仔细地査阅每份病历的病程记录、手术记录、 病理报告及各项检査报告等资料，严格遵循ICD-10主要诊断选择的原则进行准确编码。

3.加强编码员与临床医师的沟通交流

编目员在编码过程中如对 主要诊断选择有疑问，需及时与临床医师沟通,确定需要修改 主要诊断时通知临床医师及时修改，修改后编目员再进行正 确编码。

4.加强病案质量的监控

医院应加强运行病历和终末病历 的质控力度,聘请资深专家负责审核出院病案的书写质量。病案质检部门及ICD-10编目员最后负起核实把关的责任，确保出院死亡病历主要诊断的选择与编码的准确性。定期总结分析存在的问题，要有行之有效的奖惩制度，从而督促临床医师正确、规范地书写病案首页中的每一个诊断。

文章汇编自：1.中国病案《提高死亡病案主要诊断准确性的探讨》首都医科大学宣武医院病案统计科 王颖；2.老徐编码《死亡病例主要诊断的选择》版权归原作者所有，如有侵权请联系删除，谢谢！

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