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NCN 2021精彩内容速递，不容错过

在2021年9月举行的中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上，来自四川大学华西医院的刘鸣教授，为我们提出了在急性脑卒中临床诊治工作中的主要难点和相关问题，并为我们带来了相应的解决方案和对策，接下来，我们一起来学习一下吧！

一、在临床研究中，以降低死亡/残疾率为主要目标的脑卒中治疗研究中，多数随机对照试验（RCT）结果显示为阴性

▌【目前存在的问题】

1、急性脑卒中相关的治疗研究中当前被国际公认的主要疗效指标，多数是用降低发病后三个月时的死亡或残疾率[ 用改良Rankin量表 （mRs） 测定]，或者是降低3个月时的病死率，刘鸣教授指出，这样的指标会不会较为简单粗暴了？

2、除了溶栓和取栓RCT试验获得阳性结果外，其他多数治疗研究为阴性结果，其可能的原因是：治疗方法本身效果不好；病情本身难以治好；研究设计与实施的问题导致了结果的假阴性？

▌【如何进行改善呢？】

1、治疗目标除了降低死亡或残疾率外，是否还可设定其他目标值得讨论，例如症状体征改善评分[美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS） ]、生活质量改善等。但这些目标因临床意义有限或测定的主观性尚未得到国际普遍公认。

目前国际上判断疗效指标的四个水平：①病理生理 （如实验室、影像学指标） ；②病损 （症状体征量表，如NIHSS量表） ；③生活能力[日常生活能力 （ADL） 评定量表、mRs是目前最常用的主要结局指标或称终点指标]；④生活质量 （quality of life） ，这些指标都各有优缺点；

那么疗效指标如何选择呢？刘鸣教授推荐：确诊性试验用远期终点指标（例如，死亡和残疾）；探索性研究可选用中间指标（例如，症状体征量表）。

2、刘鸣教授团队的研究“急性脑卒中的治疗目标：中国医务人员观点调查”主要目的为通过问卷调查了解中国医务人员对脑卒中急性期疗效判定指标选择的观点，结果显示：①降低死亡是中国医务人员最看重的疗效指标；②当死亡或残疾不能降低时，生活质量是可接受的结局指标，神经保护和中医药是最常选择疗法；③相对于其他结局指标，中国医务人员对出血转化的权重低于预期。

二、大面积、重症及危重症脑梗死是导致死亡/残疾的最主要类型，但治疗上却有很大的困难

▌【目前存在的问题】

重症、大面积、危重症脑梗死是致死致残的主要类型，往往治疗效果差。有证据表明有创的去骨瓣减压术能降低死亡和残疾率，但临床中使用率还是很低；无创的适宜疗法 （采用脱水剂、激素等） 使用方便，但却缺乏RCT证据；因此目前治疗上仍有很大困难。

▌【如何进行改善呢？】

1.治疗上困难大，因此重视预防是科学可行的策略；同时分类分阶段有侧重的采取预防措施是合理的思路。

在治疗方面：除重症监护处理外，从发病超早期开始就应预防危重症发生；

在预防方面：应从一级预防和青年期开始重视大面积和危重症脑梗死的特殊危险因素 （如心脏病及房颤、大动脉粥样硬化） 的预防。

2.需要理清相关概念和类型，采取更有针对性的防治措施。

目前国内外的相关概念模糊，名词术语及定义不统一；

因此刘鸣教授团队对相关概念进行了梳理，并总结了四个重要的临床实用可操作的概念：

①大面积脑梗死：基于影像学表现，

大脑半球梗死：CT平扫——发病6小时内平扫CT显示梗死区＞1/3大脑中动脉供血区，或发病6小时后至7天内CT平扫显示梗死区＞1/2大脑中动脉供血区；MRI——发病6小时内MR-DWI显示梗死体积＞80ml或发病14小时内梗死体积＞145ml；

小脑梗死：采用影像梗死直径＞3cm。

②重症脑梗死：基于临床表现定义，

可采用NIHSS评分总分≥15分或优势半球脑梗死NIHSS评分≥20分，非优势半球梗死≥15；

格拉斯哥昏迷评分 （GCS） ：大脑半球≤8分，小脑梗死≤9分。

③恶性脑水肿：基于临床+影像表现，

大面积+重症，是危重症状态；

定义：大面积脑梗死脑水肿进行性恶化，发生意识障碍和瞳孔不等大，影像显示中线移位或脑干受压，可导致脑疝、死亡或严重残疾的状态。

④危重症脑梗死：包括伴和不伴恶性脑水肿二类，

定义：脑梗死患者出现下列情况之一，（1）恶性脑水肿 （出现意识障碍、瞳孔改变和影像显示脑组织移位） ；（2）出现呼吸衰竭需要机械通气；（3）出现休克；（4）出现其他系统器官功能衰竭；（5）需要外科手术干预或ICU监护治疗。

恶性脑水肿属危重症，而危重症脑梗死不一定伴恶性脑水肿，防治的侧重点有所不同。

3.重症/大面积脑梗死诊断与评估流程 （见图1） 。

图1：重症/大面积脑梗死诊断与评估流程

三、急性脑梗死后出血转化：是再灌注治疗使用率低的主要原因

溶栓取栓疗效有证据支持但使用率仍不理想；

双重抗血小板更大的恰当使用范围和疗程待研究；

对个体患者治疗效益和出血副作用的利弊衡量是难点；

出血转化与结局的相关性及其高危个体的识别等研究有助于更加精准的进行脑梗死患者个体化治疗；

脑梗死出血转化患者抗血小板、抗凝更加精准的启动时间有待进一步研究。

四、急性脑小血管病个体化防治可行策略的关键问题是什么？

应理清思路，澄清易混淆的脑小血管病概念，研究工作需要更加紧密地与临床问题及可行防治策略相结合；

1、急性脑小血管病概念：发生了急性临床事件的脑小血管病，既属脑小血管也属脑卒中的特殊类型。分为缺血性和出血性二类：

1)急性缺血性脑小血管病（属脑梗死）的常用术语（互相重叠）：小动脉闭塞型脑梗死（从病变血管大小角度） ；腔梗（从梗死大小角度，3-20mm） ；新发皮质下小梗死（从梗死部位角度） ；微梗死（从梗死大小角度，＜5mm） ；穿支动脉粥样硬化性疾病（BAD） ；

2)急性出血性脑小血管病（占原发性脑出血的绝大多数）：高血压相关脑出血；淀粉样脑血管病相关脑出血。

2、急性脑小血管病个体化治疗的思考：总体原则与相应的脑卒中指南一致。但目前在高分辨磁共振等影像新技术帮助下，在活体 （以前只能通过尸检） 鉴别脑小动脉病理机制 （小动脉硬化或小动脉粥样硬化） 已成为可能。因而，根据脑小血管病病理机制选择个体化治疗方案有望成为现实例如：

1)急性缺血性脑小血管病（腔梗等） ：①单纯小动脉硬化 （玻璃样变） ：降压应更积极，而溶栓、长期强化他汀、长期双重抗血小板等致出血疗法应当谨慎；②动脉粥样硬化：可选择溶栓、长期强化他汀、较长期双抗血小板；③动脉源性栓塞：溶栓、长期强化他汀、较长期双抗血小板；④心源性栓塞：溶栓、抗凝；

2)急性出血性脑小血管病：①小动脉硬化 （玻璃样变） ：高血压相关脑出血应积极降压；②淀粉样变：有淀粉样血管病相关脑出血或微出血病史的脑梗死患者，在需要溶栓、抗凝或双抗血小板时需慎重，因为出血风险增高。

五、针对无典型卒中症状的影像缺血梗死灶（静止性脑梗死）患者的恰当处理方法尚不清楚

对于无典型卒中症状的影像“缺血梗死灶”患者 （常常因头昏头晕等症状或体检做头部影像后被发现） 不伴血管危险因素时，是否应该长期服用他汀和抗血小板药物？刘鸣教授给出了相关的建议：

1）诊断方面：需与影像专家达成共识提出指导意见，避免过度诊断或诊断不足。尽可能确定是否为急性梗死灶？若非急性梗死灶，怎样与其他原因的白质异常信号进行鉴别？

2）治疗方面：如果是急性梗死灶，治疗应与典型脑梗死相同；如果不是急性病灶，则抗血小板和他汀的长期使用需要制定指南或共识提供指导意见；

3）开展研究：为临床处理提供证据。

总结

1、以降低死亡或残疾为主要目标：大面积、重症、危重症是关键；

2、大面积、重症、危重症脑梗死需分类分阶段进行防治；

3、急性脑梗死后出血转化：治疗效果与副作用的平衡点待研究；

4、急性脑小血管病个体化防治关键：根据其病理机制，有待继续研究；

5、无典型卒中症状的影像缺血梗死灶患者 （不伴血管危险因素时） 临床处理：诊断——需与影像专家达成共识，避免过度或不足；治疗——抗血小板和他汀的长期使用需制定指南或共识；开展研究——提供证据。

专家简介

刘鸣教授

四川大学华西医院神经内科教授、博导、学科主任

华西医院脑血管病中心主任

曾任中华医学会神经病学分会常委及其脑血管病学组组长

四川省医学会神经病学专委会副主委及脑血管病学组组长，循证医学专委会主委

担任Lancet Neurology等5种SCI期刊编委

发表论文多篇，包括JAMA、The Lancet Neurology、中华神经科杂志等国内外知名期刊；主持国家自然科学基金重点国际项目、国家科技部重点专项课题、教育部、卫生部及省级课题多项；先后获多个部省级奖项（包括教育部自然科学一等奖,第一完成人）

主编研究生规划教材《神经内科学》等4部教材或专著

获省学术技术带头人、省卫生计生首席专家及卫生部突出贡献中青年专家等称号

注：本文内容整理自中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上刘鸣教授的讲座——《急性脑卒中诊治难点的思考》。

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：Saber

本文审核：刘鸣教授 四川大学华西医院

责任编辑：陆离先生

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