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在临床实践中，医生经常遇到心绞痛患者或无创性检查提示心肌缺血但没有阻塞性冠脉疾病的患者，这种缺血性心脏病被称为缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INOCA）。INOCA患者经常在没有得到适当管理的情况下反复出现胸痛，且与不良临床结局相关。INOCA有多种亚型，应根据其特定的潜在机制进行治疗。因此，识别INOCA并鉴别其潜在机制具有重要临床意义。近期，发表于JACC：Asia的综述对INOCA的重要意义、评估和管理进行了全面综述。医脉通将主要内容进行整理，以飨读者。

要点

在临床实践中，INOCA患者的诊断不足。

由于INOCA与不良临床结局相关，因此识别INOCA并鉴别其潜在的发病机制具有重要临床意义。

需要通过生理学评估和激发试验进行有创冠脉评估以诊断INOCA。

发病机制特异性管理可以有效改善INOCA患者的预后。

INOCA的重要性

➤INOCA患病率尚未得到充分证实，美国心脏病学会基金会国家心血管数据登记处（NCDR）报告称，在约40万例疑似缺血性心脏病的患者中，只有37.6%的患者患有阻塞性冠脉疾病，39.2%的患者没有冠脉疾病的证据。

➤ISCHEMIA试验事后分析显示，13%的患者没有阻塞性冠脉疾病，尽管无创检查显示有中至重度缺血证据。

➤最近的一项荟萃分析报告称，约50%的非阻塞性冠脉疾病患者被证实合并冠脉微血管疾病（CMVD）和/或冠脉痉挛，这表明在临床实践中，对INOCA患者的诊断不足。

➤在丹麦东部的一项回顾性队列研究中，INOCA与主要心血管不良事件（包括心血管原因死亡、心肌梗死、卒中或心力衰竭以及全因死亡）风险增加1.3~1.8倍相关。

INOCA分型

冠脉系统由心外膜冠脉、前小动脉和小动脉组成（图1），血供不足引起的心肌缺血可起源于冠脉系统的任何部分（表1）。

图1 冠脉解剖及INOCA可能的原因

表1 INOCA分型

1.冠脉微血管疾病（CMVD）

虽然阻塞性心外膜冠脉疾病是心肌缺血的最常见原因，但并非所有的阻塞性疾病都会导致心肌血流受限。在非血流受限的冠脉病变患者中，冠脉微血管异常可导致心肌缺血或心绞痛。微血管系统的异常有2种机制：结构和功能异常，可独立或同时发生。微血管异常与心血管疾病、潜在心室肥厚或潜在心肌病的危险因素相关，可导致微血管系统的血管舒张能力和绝对电导能力受限，从而减少心肌的血液和氧气供应。

2.血管痉挛型心绞痛

心外膜冠脉痉挛，也称为变异型心绞痛或血管痉挛型心绞痛，其特征是与心肌氧需求增加无关的静息性胸痛，胸痛常发生于夜间或清晨，对硝酸甘油反应迅速。与西方国家相比，亚洲国家心外膜冠脉痉挛的发生率更高。心外膜冠脉痉挛与心外膜冠脉对血管收缩刺激的高反应有关，也可由冠脉微血管痉挛引起。微血管痉挛的潜在机制是血管收缩物质释放增加、血管平滑肌细胞易感性增加或交感神经张力异常增加。心外膜和微血管痉挛可同时发生。

3.隐匿性弥漫性病变

INOCA患者在进行腔内影像学检查时常可见动脉粥样硬化。WISE研究血管内超声（IVUS）子研究报告称，79%的患者患有冠脉粥样硬化，冠脉造影检查则显示仅30%的女性非阻塞性冠脉疾病患者患有轻微的冠脉疾病。由于大多数病变表现出正性重塑和管腔保留，冠脉造影无法发现或低估弥漫性冠脉粥样硬化。腔内影像学检查或有创生理学分析有助于评估隐匿性弥漫性病变的存在和功能学意义。

INOCA的诊断

胸痛和心肌缺血可由多种原因导致，容易漏诊或误诊。详细的病史采集、危险因素评估和体格检查是鉴别非心源性胸痛的先决条件。排除非心源性胸痛后，应评估心肌缺血的证据。典型症状、缺血性心电图、心肌灌注受损及应激诱导的局部室壁运动异常是心肌缺血的临床替代标志物。确定心肌缺血是诊断INOCA的第一步（图2）。

图2 INOCA的临床诊断流程

1.无创检测评估INOCA

评估心肌缺血的方式包括运动心电图、静息或负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注成像和心脏磁共振。但这些检查诊断CMVD或血管痉挛型心绞痛能力有限。此外，大多数无创检查无法提供解剖学信息，诊断INOCA还需要进行解剖评估以排除阻塞性冠脉疾病。

冠脉CT血管造影（CCTA）是一种有代表性的无创诊断工具，可检测显著的冠脉狭窄和粥样硬化斑块。然而，CCTA显著狭窄并不总是意味着存在导致缺血的狭窄。因此要认识到CCTA狭窄或动脉粥样硬化斑块并不能排除INOCA的可能性。

2.有创冠脉造影和生理检查诊断CMVD

有创冠脉造影是目前评估和指导阻塞性冠脉疾病治疗的“金标准”，可通过显示缓慢的冠脉血流，直观地提供微血管功能障碍的相关信息。然而，仅进行有创冠脉造影不能明确冠脉狭窄是否导致血流受限或患者是否存在微血管功能障碍。值得注意的是，诊断冠脉痉挛通常需要进行激发试验。

此外，使用压力导丝进行综合生理评估，可区分心外膜冠脉病变和CMVD引起的心肌缺血（图3，表2）。

血流储备分数（FFR）或非充血性压力指数（NHPR）是定义缺血性心外膜冠脉病变的标准有创方法。FFR≤0.80和NHPR≤0.89提示血流受限或缺血性心外膜冠脉狭窄。冠脉腔内影像学也可揭示隐匿性弥漫性冠脉粥样硬化（图4A）。定量血流分数（QFR）也有助于明确血流受限的心外膜冠脉疾病的程度。

图3 有创生理指标示意图

表2 有创生理学评估指数

排除血流受限性的阻塞性冠脉疾病后，需要评估微血管功能以确定CMVD（图3和4B，表1和2）。冠脉血流储备（CFR）是反映充血状态下冠脉血流较静息状态增加的指标（CFR=静息时生理盐水推注通过时间（Tmn）/充血时Tmn），受心外膜冠脉狭窄程度和微血管功能的影响。CFR≤2.0或2.5表示存在血流受限狭窄和/或微血管功能障碍。

图4 INOCA典型病例

热稀释技术可给出更具微血管特异性的指标，即微循环阻力指数（IMR）（图3，表2）。校正IMR=近端主动脉压×Tmn×（[1.35×远端冠脉压/近端主动脉压]-0.32）。IMR值>25被认为存在微血管功能障碍。

充血性微血管阻力指数（HMR）定义为充血期间远端冠脉压力和最大冠脉流速之间的比值（图3，表2）。既往研究报道，HMR>2.5mmHg/cm/s对CMVD有较好的预测价值。

3.激发试验诊断血管痉挛型心绞痛

进行有创冠脉造影有助于医生诊断CMVD，但不能提供血管痉挛型心绞痛的信息（表1）。如果有创生理学评估无法发现INOCA的具体机制，或存在血管痉挛型心绞痛的具体特征，则需行激发试验诊断。微血管痉挛型心绞痛可通过冠脉造影输注乙酰胆碱诊断，当乙酰胆碱输注后至少2个相邻导联出现心绞痛和缺血性心电图改变（ST段压低或抬高≥0.1mV），且心外膜冠脉无明显收缩（ /阅读下一篇/ 返回网易首页 下载网易新闻客户端