稳定性冠心病的诊断主要依据临床症状、冠心病危险因素和辅助检查。心绞痛诊断主要依据症状特征。

1.症状

（1）稳定性劳力型心绞痛的症状特征：

①部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨后，也可在心前区、咽部、下颌等部位，范围有手掌或拳头大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。不同患者症状的部位可有不同，但同一患者症状的部位常固定不变。胸部症状的部位游走多变往往不是心绞痛。

②性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不是针刺或刀扎样锐利性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状，如乏力或虚弱感等。呼吸困难可能为稳定性冠心病的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

③持续时间：通常持续数分钟至10余分钟，大多数情况下3~5 min，很少超过15 min，若症状仅持续数秒或以小时计算，则很可能不是心绞痛。

④诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走上坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳累或情绪激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在1~3 min缓解。

（2）劳力型心绞痛的两种特殊类型：

①晨间第一次劳力型心绞痛：患者可在晨起从事较轻的体力活动，如洗漱时出现心绞痛，而此后从事更大强度体力活动无心绞痛发生。

②走过性心绞痛（walking through angina）：患者在开始走路时发生典型心绞痛症状，在继续行走时心绞痛症状可消失。

2.体格检查：稳定性冠心病心绞痛发作时通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现一过性第三、第四心音和二尖瓣关闭不全。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病作为基础性疾病引发的心绞痛有重要意义

3.辅助检查：

（1）实验室检查：评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。可检查血糖和血脂，了解冠心病危险因素；查外周血常规注意有无贫血；必要时检查甲状腺功能；胸痛较明显患者，需查血肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），与ACS相鉴别，其中特异性与敏感性最高的是cTn。

（2）心电图检查：对于疑诊稳定性冠心病的患者在就诊时均建议行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等，它可作为患者病情发生变化时的心电参照。所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似心绞痛的患者均建议行静息心电图检查。

对稳定性心绞痛患者行运动心电图评估或心肺运动试验评估是安全的，并对指导运动处方有重要意义。

对疑似伴有心律失常的稳定性冠心病患者建议行动态心电图监测，也有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度以及发现变异型心绞痛发作时的心电图特异性改变。

稳定性冠心病心绞痛发作时特征性心电图异常为ST-T发生明显改变，发作后恢复至发作前水平。因心绞痛发作时心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（水平型或下斜型压低，≥0.1 mV），T波低平或倒置，ST段改变比T波改变更具特异性。少数在平时有T波持续倒置或低平的患者，发作时可变为直立（“假性正常化”）。如T波改变与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。

（3）胸部X线检查：胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于稳定性冠心病患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息，但对某些可疑心力衰竭患者的评估有意义，且有助于鉴别诊断肺部疾病。

（4）超声心动图检查：静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分稳定性冠心病患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚性心肌病等。稳定性冠心病患者的静息超声心动图大部分无异常表现，但在心绞痛发作时，超声心动图检查可发现缺血区心室壁运动异常，并可出现一过性心室收缩与舒张功能障碍的表现。

（5）诊断心肌缺血的负荷试验：

①心电图负荷试验：包括运动负荷试验和药物负荷试验（多巴酚丁胺、双嘧达莫或腺苷负荷试验）。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV。

②超声心动图负荷试验：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常和/或患者不能进行充分运动时，建议行多巴酚丁胺药物负荷检查。超声心动图负荷试验只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平。

③核素心肌负荷试验：99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）行运动负荷试验。SPECT较运动负荷心电图能更精确地诊断冠心病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷试验，常用负荷药物为双嘧达莫、腺苷和多巴酚丁胺。

应用正电子发射断层扫描（positron emission tomography， PET）进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT。但SPECT应用更为广泛，价格相对便宜。PET在诊断稳定性冠心病方面不常使用，但在微血管疾病中对于血流定量具有独特优势。

（6）冠状动脉CTA：CTA为显示冠状动脉解剖结构的无创影像技术，具有较高的阴性预测价值，若CTA未见狭窄病变，一般无需进行有创检查。对于根据临床症状诊断为稳定性冠心病患者可考虑行CTA检查以了解冠状动脉病变情况。CTA对狭窄部位病变程度的判断仍有一定局限性，特别当存在明显钙化病变时，会显著影响狭窄程度的判断，而冠状动脉钙化在冠心病患者中相当普遍，因此CTA对冠状动脉狭窄程度的显示仅能作为参考。有碘对比剂过敏，严重心、肾功能不全者，未经治疗的甲状腺功能亢进及妊娠期妇女禁忌行CTA检查。有哮喘、高敏体质、频发期前收缩或心房颤动者慎行CTA检查。

（7）冠状动脉造影：冠状动脉造影目前仍是诊断冠心病的金标准，可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。对无法进行负荷影像学检查、左心室射血分数（LVEF）50%，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。

稳定性冠心病需和ACS、非冠心病的心脏性疾病及消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神疾病导致的躯体化症状等进行鉴别，见表1［8］。

稳定性冠心病与其他疾病的鉴别诊断要点

稳定性冠心病与其他疾病的鉴别诊断要点

症状恶化加重，程度更剧烈或持续时间更长，含服硝酸甘油疗效变差，可伴心律失常、心力衰竭和/或休克。心电图ST段抬高或下移，或同时有异常Q波和/或T波改变。心肌损伤标志物（肌钙蛋白I或T）增高

严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、严重未控制的高血压、主动脉夹层、心包炎、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛，根据其他临床表现鉴别

消化系统疾病

食管疾病：反流性食管炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生；食道裂孔疝症状类似反流性食道炎

食管动力性疾病：包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后

胆道疾病：包括胆石症、胆囊炎、胆管炎，疼痛常在右上腹部，也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部B超异常溃疡病、胰腺病：有相应消化系统症状

胸壁疾病

肋骨炎、肋软骨炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎：局部常有肿胀和压痛

颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等：与颈、脊椎动作有关

肋间神经痛：疼痛常累及1~2个肋间，不一定局限胸前，多持续性刺痛或灼痛，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛

肺部疾病

肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查

肺部其他疾病：肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等

其他

心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、高血压、重度贫血、低氧血症等

短暂（几秒）刺痛或持久（几小时）隐痛，患者常喜欢深吸气或叹息性呼吸，以缓解症状，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在情绪波动后出现，体力活动时反觉舒适。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他焦虑和/或抑郁的临床表现

对诊断为稳定性冠心病的患者，应进行危险分层以指导治疗决策。可依据临床情况、各种无创性检查方法和冠状动脉造影检查判断预后风险。

1.临床症状评估：根据加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）分级方法，心绞痛严重程度分为四级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200 m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200 m以内，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

2.根据各种无创检查方法评估预后风险：低风险是指年死亡率3%。各种无创检查方法判断预后风险的定义见表2［1］。

各种无创性检查方法判断稳定性冠心病患者预后风险的定义

各种无创性检查方法判断稳定性冠心病患者预后风险的定义

注：a参照Duke运动平板评分进行风险分层，Duke活动平板评分=运动时间（min）-5×ST段下降（mm）-（4×心绞痛指数），其中心绞痛指数定义为运动中未出现心绞痛评0分，运动中出现心绞痛评1分，因心绞痛终止运动试验评2分；SPECT 单光子发射计算机断层显像；CMR 心脏核磁共振；高风险指年死亡率>3%，中风险指年死亡率1%~3%，低风险指年死亡率