来源：中国医疗保险

作者：《中国医疗保险》杂志社调研组

在新中国成立70周年的光辉历程中，医疗保障制度的建立和发展成为其中一道壮丽的人文风景线。参保的老年人、中年人、青年人，农民、市民，职业人群和非职业人群，谈起医保70年成就，人人洋溢幸福感，纷纷表示当铭记。本文记述的典型故事，来自本社调研组纪行见闻，是从参保群众获得感的视角，展示新中国成立70周年医疗保障不断发展的整个历程和重大成就。

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从劳保医疗到职工医保

一位退休老工人的全程经历和感慨

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新中国的医疗保障，是从建立企业劳保医疗、机关事业单位公费医疗制度开始的。医疗保障制度改革，是从建立职工基本医保制度开始的，其覆盖范围同劳保、公费医疗制度一样，仅为企业、事业和机关职工。对企业职工来说，经历过劳保医疗和职工医保全过程的人，自然有着既相同又不同的感受。

在云南曲靖市第二人民医院的一间内科病房里，调研组走访了今年87岁高龄的退休人员张德林。1951年10月招工时，他走进一家煤矿当了工人，靠自学企业管理，先后当上了班组长和单位的安全生产科长，1990年58岁退休。尽管年事已高，又在住院，但老张身体健康，性格开朗，爱说爱笑，不像年逾八旬的老人，更不像病号。当调研人员问他哪里不舒服时，老张笑着回答：“血压有点高，就跑到医院来了，有医保了么。”话音刚落，又是一串笑声。当调研组请他谈谈参加劳保医疗和职工医保的感受时，老张自豪地说：“你算找对人了，我是劳保医疗和职工医保改革全过程的亲历者。”接着，老张谈了他对劳保医疗和职工医保的感受。

“我一进煤矿，就赶上实行劳保医疗制度，看病自己不花钱，全由单位报销，实际上是免费医疗、福利医疗。”老张接着说，那个年代，能当上工人，看病又能报销医疗费，很受乡亲们的羡慕，自己也有光荣感，从参加工作到退休的40年，医疗费有多少报销多少，劳保医疗的好处足足享受了40年。老张还向调研组成员背诵了当时工友中流传的一串顺口溜：“劳保医疗，保得真好，看病吃药，全能报销，身体健康，生产高效，家人沾光，外人称道！”当调研组夸他记忆力强时，老张说，当时人人都会背，还登在矿上的黑板报上。

说到这里，老张话锋一转：“没料到，我退休后的那几年，情况全变了。”他接着介绍说，以前挖出来的煤，有多少卖多少，政府包销。后来靠矿里自己去卖，不是卖不出去，就是卖出去收不回钱，矿里没钱，工人的医疗费就报销不了，退休人员也不例外，看病都是自己垫钱。职工医保改革前，他有4200多元医疗费报不了，被大伙戏称为“医疗费白条”。当时矿上有80多名退休人员，人人都有“医疗费白条”。

回顾自己所经历的劳保医疗从兴盛到难以为继的全过程，老张用总结性的口气说：“劳保医疗的甜和酸，我都尝过，总的看，甜多于酸。”他还进一步解释说，“甜，刚才我背的那串顺口溜就是最好的说明。酸，指的就是‘医疗费白条’。可酸又引来甜，这个甜就是新建立的职工医保。”

谈到职工医保制度改革，老张介绍说，当时煤矿破产了，青年人都另找了工作，退休的老工人怎么办？当时他真的忧虑了一阵子，好在国家政策好，用矿上变卖资产的钱让退休人员参加了职工医保，还解决了积压几年的“医疗费白条”问题。老张说：“我觉得，职工医保的好处很多，最大的好处是单位医保变成了社会医保，把我们内心的忧虑彻底除掉了。”

张德林所说的“甜变酸”与“酸变甜”的故事具有代表性。经历过劳保医疗的老职工，都尝过劳保医疗的甜，也大都有过“医疗费白条”的酸。这种“白条”不仅云南存在，更是全国各地的一种普遍现象。北京市的“医疗费白条”曾达10个亿。苏州当时对20家企业调查，拖欠职工医疗费3个亿。1994年镇江启动医保改革试点时，全市有三分之一的企业报不了职工的医疗费。

应了“早改革早受益”那句话，镇江搞医保改革试点时，将破产企业全部纳入医保覆盖范围。当时镇江规定，破产企业退休人员一次性缴纳10年医保费，在职职工一次性缴纳2年。其资金通过变卖破产企业资产的收入解决，对停产半停产企业通过单建统筹基金纳入医保。这些创新举措，解决了破产企业、停产半停产企业退休人员和职工参保难题，有力支持了国企改革和经济体制改革。张德林介绍的通过变卖煤矿资产为退休人员缴纳医保费的办法，就是“两江试点”探索的路子。

回顾参加职工医保20年的历程，张德林感受最深的是：“单位医保势单力薄，社会医保才是越走越宽阔的可靠之路”。这也是千千万万个张德林的共同感受！我们搞医保改革，就是要建立社会医保制度。

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从职工医保到全民医保

一位教师的经历和感慨

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“我参加的是职工医保，但我对城乡居民医保的感受同样很深。”调研组在湖北省走访时，在职业技术学校任数控专业教师的赵军谈了他的经历和感受。

赵军2000年大学毕业走上教师岗位，参加了职工医保。2001年9月14日，他因患阑尾炎住院做了手术，共产生医疗费3200元，医保基金支付2560元，个人自付640元，自付比例为20%，赵军并未感到个人负担沉重。用他的话说，“参加医保真管用，我这辈子看病有保障了”。

但是，赵军家在农村，父母和正在读初中的弟弟当时都没有医疗保险，家庭也无稳定的收入来源，是村里的低保户。2001年12月，其父被确诊为胃癌，仅住院做手术的医疗费就达1.1万元。因赵军刚参加工作，手中无积蓄，其父的医疗费都是向同事借的钱。父亲出院后化疗的费用、后来父亲因患肺炎住院的医疗费，也都是赵军省吃俭用节约下来的钱。虽说父亲终因多病去世，但赵军尽了孝心，并无遗憾之感。

“正当我为还债发愁的时候，我弟弟又患了大病。”赵军接着介绍说，2002年3月，弟弟被查出患有尿毒症，每周需要3次透析，每次透析费190元，一个月就需要2280元，一年需要近3万元，而且需要周复一周、月复一月、年复一年地长期透析。这对赵军来说如同雪上加霜。一筹莫展之际，他产生了一种联想：“疾病风险人人有之，职工有医保、农民无医保，作为‘半边户’（一个家庭中职工有医保，农民无医保）的职工同样有后顾之忧，为农民建立医保制度势在必行。”他不仅这么想，还以自己的经历给媒体写信，呼吁早日建立农村居民医保制度。与此同时，他“盘算”着如何筹钱为弟弟治病。说是“盘算”，其实只有一个办法——借钱。从2002年3月弟弟被确诊为尿毒症到2003年10月，赵军为弟弟治病先后借款近3万元。加上为父亲治病借的钱，欠款总额达到5万多元，这对当时月工资仅有2100元的赵军来说无疑是个沉重的负担。用他的话说，“从2001年为父亲治病到2003年10月的两年间，我一直在困境中度日”。

2003年，对赵军一家和全国8亿多农民来说，都是值得留下历史记忆的一年。这年，全国各地都在按照国家的统一部署，开始建立新农合。10月，赵军的母亲和弟弟通过医疗救助的资助参加了新农合，弟弟的透析费从10月开始每次能报销96元，个人自付114元，在一定程度上减轻了赵军的经济负担。2009年国家实施新医改之后，不断提高城乡居民医保筹资标准，年年为城乡居民增加参保的财政补助， 保障水平也相应提高。到2012年，赵军弟弟的透析费每次可由新农合基金报销130元，个人自付80元。2013年，新农合办发挥团购优势，经过与医疗机构谈判，将尿毒症患者的透析费用降至每次120元，其中基金支付85元，个人自付35元。这一创新举措不仅彻底减轻了赵军的经济负担，而且其弟因有了医疗保障，减轻了哥哥的负担，从而增强了生活的信心。2014年，弟弟从技师学院计算机专业毕业后，被一家公司招聘为网络技师，月收入从当年1860元增加到2018年的5200多元，不仅不再需要哥哥为自己筹钱治病，而且还承担起全家的生活开销，并月月有结余。赵军也早已还清了借款，由于家庭无负担，再加上工资和奖金增加，也是月月有存款。2018年暑假期间，赵军还带着母亲、妻子和弟弟到新西兰旅游。全家正在向小康迈进。

回顾自己家庭的变化，特别是看到医保增强了弟弟生活的勇气，并且走上了成才之路，赵军深有感慨。他专门给调研组写了一篇体会稿件，题目是《我对职工医保和全民医保的感受》。文中写道：“我家能从因病受穷的困境中逐步走向小康，靠的就是国家及时建立了专为农民提供医疗保障的新农合制度，并且实现了全民医保。我深深体会到，全民医保是全民之福，全民医保是实现全民健康进而全面建成小康社会的一项不可或缺的经济社会制度。我家的经历使我对习近平总书记关于‘没有全民健康，就没有全面小康’的精辟论述有了更深刻的理解，作为职工医保的参保者，我感到包括新农合在内的全民医保也是我的幸福。”

赵军的感慨和其家庭的变化，是我国医疗保障事业发展的一个缩影，反映了我国医疗保障改革20多年所取得的辉煌成就。它使千千万万个城乡家庭避免了因病致贫或走出因病致贫的困境，并走向小康之路。特别是在十几年前，8亿多农民就实现了社会医疗保障的从无到有，这是我国农民开天辟地的大喜事。其深远意义还在于缩小了城乡差别，体现公平，有利于人口流动、流动就业和城镇化，更在于为实现“两个一百年”目标中的第一个百年目标，即到中国共产党成立100年时全面建成小康社会奠定了全民健康的制度基础。中国实现全民医保，是我国改革开放40年和新中国成立70年的一项重大成就，也是对世界医疗保障体系建设的一项重大贡献。研究显示，近40年来，世界医疗保障的平均覆盖率，不包括中国，一直是50%，处于停滞状态。算上中国，达到61%。

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从城乡医保分建到城乡医保整合

几对夫妻的经历和感受

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在中央新医改精神的指导推动下，我国新农合、城镇居民医保早在2012年就基本实现城乡全覆盖，加上早就实现全覆盖的职工医保，标志着我国全民医保制度已经建立起来。

但是，我们初步建成的全民医保，还是城乡、人群分建的制度和管理体系，并未实现实质上的“六统一”。这种城乡分建的制度体系和管理体制所导致的不公平、不经济、不便捷等问题，不可避免地反映到众多的城乡居民家庭。

在江苏省调研采访时，发现一件曾经发生的“一家三制”和“夫妻两制”的往事，听起来像故事，其实是真人真事。

农村青年王宏波2005年从河南省信阳市的技工学校毕业后到江苏省苏州市打工，参加的是河南的新农合。由于王宏波学的是焊接技术，再加上他在岗位上勤学苦练，其焊接质量优秀率达到100%，年年被评为公司的先进生产者，备受工友们的喜欢，2007年初便与公司工会的女干部黄新玲结婚成家，并于2009年12月育有一子。妻子参加的是职工医保，儿子是居民医保。一家三口形成“一家三制”和“夫妻两制”。

谈起“一家三制”和“夫妻两制”的经历和感受，王宏波介绍说，按照苏州的医保政策，他也可以参加职工医保，但必须退掉在老家参加的新农合，否则就是重复参保。但是，由于年轻无病，当时参加医保的积极性不高，所以一直未能回乡办理退出新农合手续。为此，他遭到了妻子黄新玲的埋怨，有一次她板着脸、生气地说：“你哪点都好，就是这点差劲（指参加职工医保不积极），能参加职工医保为啥不参加，不就是每月多缴几十块钱的参保费嘛！哪有这么小气的男人？”妻子的责怪是严厉的，深深地触动了他的心。2010年，王宏波回老家办理了退出新农合的手续，参加了苏州的职工医保。从此，“一家三制”变成“一家两制”，“夫妻两制”变成“夫妻一制”。走访那天，黄新玲对调研人员说：“老公参加了苏州的职工医保，我有一种光荣感和平等感。因为与我同龄的本公司几个要好的姐妹，她们的老公参加的都是职工医保，在她们面前，我总感觉低人一等，这是我给老公发火的主要原因。”坐在一旁的王宏波则若有所思地对调研人员说：“将‘夫妻两制’变成‘夫妻一制’，除了国家要有统一的制度安排、进行城乡医保整合之外，公民个人也要有促进医保制度城乡统一的大局意识和责任担当。在这一点上，妻子比我强得多。”

王宏波所经历的“一家三制”或“夫妻两制”，在其他地方同样存在，曾经是一种普遍现象。城乡制度分建，适应不同人群的收入、需求等特点，成为快速实现全覆盖的一个重要因素。但城乡医保分建所导致的“一家多制”的弊端也是明显的。对此，几位外地到苏州打工的农民工深有同感。调研走访时，他们摆出了三个方面难以避免的“损失”。

一是难以避免损失效率。与王宏波有着同样经历、同是焊工、来自湖北农村的张明才说：“我家曾经也是‘一家三制’，每年缴纳医保费，我都要回老家缴纳新农合参合费，来回总要折腾几天，回来后还要去医保中心给儿子缴纳城镇居民医保费，费时费力，难免损失效率。自从2010年我参加了苏州的职工医保后，我和妻子参加的都是职工医保，个人的参保费由公司从工资中代扣，每年只要缴纳儿子的参保费就OK了。”

二是难以避免损失公平。张明才的老乡严小青在工作之余爱好钻研劳动关系，同时也热衷于统计分析，不久便被调到公司劳资科帮助工作。她说：“我觉得，‘一家多制’是在社保领域强化和固化了城乡差别，特别是公共服务，在城乡医保分割的情况下，难以实现均等化，难免损失公平。”

三是难以避免损失制度的稳定性。来自吉林省的农民工徐新义靠自修管理学，取得了硕士学位，他对城乡医保制度分割导致的“一家多制”有着更深一层的见解：“‘一家多制’意味着资源分散，管理难度加大，管理成本增加，难免损失制度的可持续。”

为解决“三个损失”的问题，许多地方从城乡经济社会统筹协调发展的科学发展观出发，先行先试，开始实施城乡居民医保制度整合。如天津、重庆、宁夏、青海等省级地区，成都、杭州、长沙等省会城市，鄂州、乐山、泰州等市（地）级城市，都是城乡居民医保整合的先行者。这些地方的成功探索，为后来全国各地的城乡居民医保整合提供了政策、管理、机制等方面的路径和步骤方法。

为提升效率、增进公平、增强可持续性，中央对城乡分建的居民医保制度早有整合的决策。

2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）就提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。”

2012年国务院出台的医改“十二五”规划，特别是2012年党的十八大报告、2013年党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，都明确提出“整合城乡居民基本医疗保险制度”。

2016年，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（国发〔2016〕3号，下称3号文件）出台。在3号文件的指引和推动下，城乡居民医保整合走上了快车道，千千万万个像王宏波、张明才那样的“一家三制”或“夫妻两制”家庭，变成了“一家两制”或“夫妻一制”家庭。整合前存在的“三个损失”转化为“三个促进”。

一是促进了应保尽保。重复参保和断保、漏保现象，通过整合得到解决，制度的稳定性增强。

二是促进了城乡公平。整合后的城乡居民医保实现了“六统一”，公平性明显增强。

三是促进了制度可持续。

城乡居民医保整合，是在新农合、城镇居民医保基本实现全覆盖的基础上，全民医保制度内部的自我完善和发展，其目的在于完善统一的城乡居民基本医保制度，使全民医保真正实现“六统一”，进一步增强制度的公平可持续性，使全民医保制度更加成熟更加定型。为实现这个目标，我们正在奋斗中。

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从全民医保到建设高质量医疗保障体系

一家三代的愿望

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把人民对美好生活的向往作为奋斗目标。这是习近平总书记在党的十九大报告中对全党提出的要求。人民对新时代医疗保障的向往，就是十九大报告提出的全面建成中国特色医疗保障体系，使人民在医疗保障方面的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

调研组在江苏走访时，问起被访者对疗保障的建议和要求，南通市陈大林一家三代人的愿望令人鼓舞。今年59岁的陈大林是铁路建筑企业的一名管理人员，按照属地原则，陈大林所在的铁路建筑企业参加了南通市的职工医保。2011年至2012年，他因患肝癌三次住院，前前后后产生医疗费130多万元，医保基金和大病保险报销78万多元。调研组走访时，陈大林说的第一句话就是“我是医保的受益者。”他还说，尽管自己有稳定和较高的收入，但仍属于工薪族。如果没有医保，那是不可想象的。康复后的陈大林没有休息，仍在管理岗位上发挥自己的才能。他表示，党的好政策让他获得了新生，自己只有一个选择，重新上班，再干5年，以实际行动报答党和人民。从2014年重返工作岗位到2019年8月，5年已超过了，他仍在工作着。与调研人员道别时，陈大林说：“我就一个心愿，希望我们的医保制度能行稳致远，让子子孙孙都有医保。”陈大林的父亲、89岁高龄的陈洪林在铁路建筑行业工作了近40年，人称“老铁路”。他对调研人员说：“大林的心愿，也是我的心愿，还是我孙子的心愿。”老人的孙子、31岁的陈小林接着说：“我父亲陈大林受益于医保，我也想受益，但不是为了看病报销医疗费，我参加职工医保，图的是安全感。我还希望我的儿子一生有医保，一生都有安全感。”

这个家庭三代人的愿望，表达了亿万人民群众的心声。习近平总书记在十九大报告中提出的“使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续”的要求，是对人民心声的回应和承诺，也是对医疗保障制度建设寄予的厚望！

新组建的国家医保局不负党和人民的重托，为全面建成更加公平可持续的高质量医保，明确提出“三个转变”的总体思路，即推进新时代医疗保障工作，必须坚定信心，保持战略定力，转变发展理念，逐步从以增量为主转向更加关注存量改革、从被动支付转向主动购买、从碎片化转向更加强调统一性。强调“要坚定决心，向改革要红利”，并把“实现从规模扩张转向结构优化、从粗放管理转向内涵发展、从高速发展转向高质量发展”的“三转向”作为向改革要红利的必由路径。国家医保局组建以来，实施了一系列“人民有所呼、医保有所应”的改革创新举措。例如，将价格昂贵、患者必需的17种抗癌药通过谈判降价，纳入医保报销范围，极大提升了癌症患者用药可得性，将过去群众“望药兴叹”变成了实实在在的获得感；开展“4+7”国家药品集中采购和使用试点，在确保质量和疗效的前提下，采购和使用通过一致性评价的仿制药，极大地减轻了参保群众的用药负担；组织全系统开展史无前例的打击欺诈骗保专项行动，在追回大量被骗取的医保基金的同时，形成了震慑违法犯罪的高压态势，维护了基金使用安全和人民群众利益……这些举措实施后，人民群众看得见、摸得着，赢得广泛的社会美誉。

成都市肝癌患者郑林生，1989年从温州来到成都做服装生意。他说，“论收入，保守说我一年也有100多万元，但我仍然离不开医保，因为医保不仅为我报销了60%的医疗费，更可贵的是给我送来了党和政府及社会的温暖和力量，使我这个异乡人充满‘有助之感’。”他还分析说，抗癌药谈判降价并纳入医保报销范围、“4+7”试点等等，都是国家医保局成立后的大作为，是国家力量的体现，个人难以企及。可以说，没有医保，全国90%的人看不起病。虽说大家的收入都在增加，但赶不上医疗费的上涨、重大疾病的增加。没有医保的支付功能、监管作用和机制创新的力量是治不起病的。他对调研组表示：“我越想越离不开医保。请你们回京后，代我向国家医保局的同志问个好！他们心系老百姓，老百姓不会忘记他们。”调研组每到一地，听到的都是像郑林生这样参保人的问好声、赞扬声。

百尺竿头更进一步。我们所取得的成效与新时期全面建成高质量医保体系的目标相比，还只是一个开端。实现党的十九大提出的全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系的目标，任重道远。完善统一的城乡居民基本医保和大病保险制度，尚需付出不懈的努力；推进治理体系和治理能力现代化，尚需加大力度和加快步伐，尤其需要根据新组建的医保机构和队伍的实际，有针对性地加强专业化、标准化、信息化建设；建立科学合理的居民医保筹资机制和待遇调整机制，还有大量工作要做；维护基金安全，打击欺诈骗保，更是一项不可懈怠的长期任务，等等。但是，我们的有利条件和机遇胜过难点和挑战，最根本的优势是中央高度重视医疗保障和全国13亿以上的参保人支持医保。前述一家三代人的愿望就是证明。我们应以人民群众对美好生活的向往为动力，不忘初心，牢记使命，为全面建成高质量的医保体系而不懈奋斗！