经典总结:神经内科病历书写要求重点

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经典总结:神经内科病历书写要求重点

2024-07-16 14:26| 来源: 网络整理| 查看: 265

(5)眩晕:起病缓急、程度轻重、持久或短暂性,发作情况(有无自身或外物旋转感),发作与头位及运动的关系;伴随症状(恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等)。

(6)瘫痪:起病缓急、部位、程度、发展过程,伴随症状(发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等)。

(7)括约肌障碍:了解大小便是否费力,有无失禁或潴留、便秘、有无继发感染现象。

(8)睡眠障碍:有无嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后难以再入睡等情况,每天睡几小时,睡眠深度,有无妨碍睡眠的各种因素如情绪低落、抑郁、烦躁等,与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。有无多梦、梦魇、梦游。

(9)发热:病前有无发热及其变动规律.发热是在疾病早期还是在病程中。

2.既往史

有无传染病及恶性肿瘤病史(如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等),有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、癫痫、偏头痛等,儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发育史等。

3.个人史

注意左右利手,烟酒嗜好,有无有毒物质引起的慢性或急性中毒的职业、环境及其他因素存在,是否服用过某种药物(违禁毒品)。月经史及性功能情况。

4.家族史

有无类似病史,其他神经及精神病史,有无近亲婚配,有无遗传性疾病史。

(二)体格检查

神经系统检查为重点,要全面详细检查记录。

包括:一般状态、脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射等。脑部疾病所导致的器质性精神障碍以意识、记忆、智能、定向、人格异常为突出表现,应作为检查重点。

1.一般状态

意识(清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄状态、朦胧、漫游性自动症、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷等)。精神状态(精神欣快、情感淡漠或倒错、精神运动性兴奋或抑制、有无错觉、幻觉、幻想、妄想、联想散漫、思维迟缓、思维奔逸、逻辑障碍),对人物、地点、时间等是否有良好的定向力;记忆力、注意力、计算力、判断力及普通常识等。语言是否清楚、有无语言不流利、语言含糊不清或徐缓,可否听懂语言,有无口吃、失语(运动性、感觉性、混合性、命名性)。有无失认、失用表现。

2.头颅有无大小、形状异常,有无局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块等;对婴幼儿尤需注意有无囟门膨隆及颅缝分离。

3.脑神经

注意左右对比。

(1)嗅神经:正常、迟钝、消失、过敏。

(2)视神经:视力、视野、眼底。

(3)动眼、滑车、外展神经:有无眼险下垂(左右)、眼球位置(凹、凸、斜视、同向偏斜)、瞳孔(大小、形状、对称性)、对光反射(直接、间接)和调节反射、眼球震颤、复视等。

(4)三叉神经:感觉:正常、异常(减退、消失、过敏;左右)张口有无下颌偏歪(向左,向右)、咀嚼肌力度,有无萎缩;角膜反射:存在、迟钝、消失。

(5)面神经:运动:眼裂(大小、对称性),口角低垂,鼻唇沟对称否,鼓腮是否漏气,闭目、皱额有无额纹交浅或消失,有无面肌抽搐;味觉:正常、减退、消失。

(6)听神经:听力、音叉检查(任内试验、韦伯试验),有无眩晕、眼球震颤,必要时做前庭功能检查。

(7)舌咽、迷走神经:发音(正常、嘶哑)、软腭及悬雍垂(有力、居中、力弱、偏向左右),咽反射(存在、迟钝、消失)、舌后三分之一的一般感觉(正常、减退、消失)。吞咽运动(正常、困难、不能)。

(8)副神经:耸肩、转颈(左右、是否对称有力)。

(9)舌下神经:舌在口内的位置、伸舌偏向(左右)、舌肌纤颤(左右)、舌肌萎缩(左右)。

4.运动

肌肉萎缩(部位、程度)、主动运动及肌力(有无瘫痪,瘫痪的类型,肌力属几级)、肌张力(减低、增高)。不自主运动的类型(舞蹈样动作、手足徐动、抽搐、痉挛、震颤等)、部位(单肢、偏身、双上肢、四肢、头面部等)。共济运动(指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验及闭目站立试验等)。步态(痉挛步态、偏瘫步态、垂足步态、慌张步态、鸭步等)。

5.感觉

(1)浅感觉:正常、减退、消失、异常及其部位。

(2)深感觉:运功觉、音叉振动觉和关节位置觉(正常、减退、消失)。

(3)复合感觉:实体觉、形体觉、两点辨别觉、图形觉。

6.反射

(1)浅反射:腹壁反射(上、中、下、)、提睾反射、肛门反射(左右)。

(2)深反射:肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、尺骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及阵挛(左右)。

(3)锥体束征Hoffmann征,Rossolimo征,Balinski征,Chaddock征,Oppenheim征,Gordon征。阳性以(+)表示,阴性以(-)表示,并注明左右。

7.脑膜刺激征

有无颈部抵抗、Kenig逗征、Brudzinski征。

8.自主神经系统功能检查

皮肤颜色、温度,有无脱屑,指甲有无枯脆弯曲,皮肤划纹(白色、红色),有无多汗、

少汗或无汗及分布情况,膀胱、直肠功能(大小便失禁或潴留等)。

(三)辅助检查

按病情需要进行。

1.脑脊液:常规、生化及特殊检查(细胞学检查、蛋白电泳、免疫球蛋白、细菌、 真菌等)。包括腰椎穿刺初测压力,脑脊液裸眼所见表观。

2.神经放射学检查:头颅平片、气脑造影、脑室造影、脑血管造影(颈动脉、椎动脉)及全脑血管造影,脊柱平片,脊髓造影、CT、ECT、MRI等。

3.电生理检查:脑电图、脑血流图、脑诱发电位、肌电图、神经与肌肉电刺激检查。

4.脑超声检查

5.放射性同位素检查:脑闪烁图、局部脑血流流量测定。

6.其他。

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