引用：陈相宜，吴承艳.《脾胃论》治未病思想探讨[J].中医药导报,2018,24(4):25-27.

《素问·四气调神大论》有云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱[1]。”东汉医圣张仲景亦在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾[2]。”可见，中医治未病思想源远流长。善医者自古重视在疾病还未形成，或虽已成而病未进时即预防和治疗。金元医家李东垣即是典型的代表，其重要著作《脾胃论》更是蕴藏着丰富的治未病思想。

1 《脾胃论》之成书原由

李杲，字明之，晚号东垣老人，为金元四大家之一，“补土派”代表人物。年轻时，其母病，为医杂治而亡，遂从师名医张元素，不数年即精辨药制方。东垣所处时代，战乱频繁，人民流离失所，饥困劳逸。其学术思想也正是在这样的背景下萌生。《内外伤辨惑论》卷上提及，元壬辰年东垣避兵汴梁，都内患病者十有八九，然当时医家多以风寒外伤论治，妄用解表、寒凉，屡屡无效[3]。东垣观之，认为这些疾病与战乱年代分不开，病因并非伤寒，而为饮食劳倦及忧思所伤者甚多，从而提出从内伤脾胃论治。其施治多验，“所济活者，不可遍举”[4]。后为“免后人之横夭”[3]，乃撰《内外伤辨惑论》3卷、《脾胃论》3卷。晚年以所学及著述，传于弟子罗天益，并苦心交代：“此书付汝，非为李明之、罗天益，盖为天下后世，慎勿湮没”[5]。

《脾胃论》可谓东垣学说中理论最集中的部分，其秉《内经》《难经》之旨，并有所发挥，将张元素、张仲景、钱乙等前辈经验与自己的治验相结合,提出土生万物法天地，强调“内伤脾胃，百病由生”[6]，由此创立脾胃学说。书中详细论及饮食不节、劳倦内伤、喜怒忧恐太过等均可伤及脾胃，并指出重视饮食起居及顾护脾胃等，其内容折射出治未病、养生、摄生的重要理念，对于中医治未病颇具启发，意义深远。

2 《脾胃论》之治未病思想

2.1 脾土在中，后天之本 在中医治未病体系中，主要包含三方面内容：一者未病先防。强调一种养生理念，“正气存内，邪不可干”[1]，平素即预防为先，通过正确的养生保健来防止疾病的发生；二者既病防变。强调正确的医治方式，早诊早治，明确疾病发生、发展及传变规律，及时采取有效的治疗，防止疾病加重；三者病瘥防复。强调疾病痊愈后的调养，病愈不可掉以轻心，需积极扶助正气，以防疾病的复发。

《脾胃论》对于治未病的最大启发在于，无论未病、已病或病瘥，皆重视脾胃，以脾胃为本的思想。东垣于上卷“举经中言病从脾胃所生，及养生当实元气者，条陈之”[6]，以《黄帝内经》的理论为支持，援引仲景所说脾胃，重点阐述脾胃的特点及重要性。

脾胃为生化之源。《脾胃论》引《经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”[6]，指出气血化生来源于水谷，而水谷精微的濡养离不开脾胃的运化，胃为水谷之海，脾胃运化正常，则可源源不断地化生气血，以滋养五脏六腑、肌肉关窍。

脾胃为气机之枢纽。脾属太阴主升清，胃属阳明主降浊。“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”[6]，一升一降，运转四旁，则五脏气机升降正常。故而，东垣尤其重视阳气的升发，强调若清气不升，阳道不行，则四肢不实，九窍为之不利。

脾胃为后天之本。“元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”[6]，东垣认为此二者是相生相成的关系。肾为先天之本，先天之气充足，则五脏六腑本强，而脾胃之气无所伤，方能滋养元气。某种程度而言，甚至脾胃的功能占有更重要的作用。“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[6]，“风寒暑湿燥火，乃温热寒凉之别称也……其虚也，皆由脾胃之弱”[6]，指出脾胃功能的强弱决定了元气的盛衰，脾胃虚衰则元气亦衰，风寒暑湿燥火可犯之，百病可由此而生。

因此，重视脾胃、调养胃气应成为治未病的首要原则。

2.1.1 养神从脾胃调 东垣于《安养心神调治脾胃论》一篇中，引《灵兰秘典论》云：“心者君主之官，神明出焉。凡怒、忿、悲、思、恐惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”[6]，遵内经之解义，情志对元气影响甚大，喜怒忧思恐皆可以损伤元气，然心主神明，为君主之官，故七情与心君密切相关。七情不安缘于阴火炽盛，而阴火则是由于心脉不通，凝滞而化之。东垣认为“经营之气不能颐养于神，乃脉病也”[6]，并指出“善治斯疾者，惟在调和脾胃”[6]，胃中元气得以舒伸，则生化有源，气血得生，“血生则脉旺”[6]，脉中祥和从而心无凝滞，则情志可调。从脾胃出发调养心神，防治情志之疾，可谓东垣从脾胃治未病的一大启发。

2.1.2 方药从脾胃治 东垣创方59首，药味达103味，细审之，其用药倡导补中升阳、调治脾胃等法度，认为“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”[6]，不当于五脏中用药法治之，讲究升降浮沉法，随证用药。肝心肺肾有余不足，或补或泻，然脾胃不足，惟益脾胃之药为切。

所立方中，有辛甘温药者，非独用也，有甘苦大寒之剂，亦非独用。东垣之升降浮沉之道，是“以火酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复如于肾肝之下”[6]，再以诸味薄风药升发，以伸阳气，末用辛甘温药接其升药，使火发散于阳分，通过九窍走之。故而阳气得生，阴火得泻。

其升阳喜用升麻，认为升麻乃足阳明、太阴引经药，可行阳道；善用柴胡，生发阴阳之气，“少阳行春令……以滋春之和气也”[6]；肺气短促者，加人参、白芍药，提出中焦用白芍，则脾中升阳，使肝胆之气不敢犯。嘱服药后忌冷水及寒凉、淡渗之物及诸果，宜温食及薄滋味，禁渗泄淡味之药等，皆是以防损伤脾阳。

其滋胃主用辛甘之药，在《仲景引内经所说脾胃》篇中，云“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”[6]，对用药尤重性味。如言治痞，强调能食与不能食之分，能食而心下痞者可用黄连，不能食而心下痞者则忌黄连。恐胃气本虚，而苦寒重伤胃气。

其用药亦强调存胃中津液。如小便少者加猪苓、泽泻，汗多则勿加之，以使津液还于胃中；食少而小便少者，是津液不足，不可利之，应益气补胃。

注重升发阳气、苦寒败胃、谨防损伤脾阳、存胃中津液的用药思想，皆为东垣重视脾胃所蕴含中医治未病思想的体现。

2.2 未病病瘥，养生为先 东垣调理脾胃治未病，十分注重防患于未然，《脾胃论》中多次提及平素的养生之道，不仅有法于四时用药，慎劳役，更于下卷分篇重点提出饮食伤脾、饮酒过伤、摄养、远欲及省言等调养事项。

2.2.1 四时用药 除了重视脾胃用药，在《用药宜禁论》中，东垣尚提出治病用药的四大原则：时禁、经禁、病禁和药禁。其中时禁者，即强调凡用药须法于阴阳，本四时升降之理。顺从春发夏浮，秋收冬闭藏的自然规律，吐、汗、下、补法不可随意轻用。例如“冬不用白虎，夏不用青龙，春夏不服桂枝，秋冬不服麻黄”[6]；若是表虚自汗者，“春夏加黄芪，秋冬加桂”[6]；若是咳嗽，“春令大温，只加佛耳草，款冬花”[6]，“夏月病嗽，加五味子，麦门冬”[6]；而腹痛者，春夏可用芍药，冬月慎不可用，“盖大寒之药也，只加干姜或加半夏”[6]，如此之类，在书中屡见举例。在《随时用药加减法》一篇中，更有详细论述，治病服药唯有遵循万物浮沉之道，随时用药，才不至于逆其根，伐其本。顾护好人体正气，也才不惧外邪犯病或病瘥往复。

2.2.2 平日防摄 饮食为人体气血之来源，可供养精力也可致病。东垣在《饮食伤脾论》篇曰：“饮食劳倦则伤脾”[6]，主张饮食有节，避伤食，适寒温。认为饮食自倍，会伤及肠胃，肠胃既伤则饮食不化，或生痰湿或为飧泻，必须重视之。从而提出病后一二日不可饱食，以免胃气再伤；提倡薄滋味之食，或美食，滋胃气助药力；建议小役形体，使胃与药得转运升发；若胃气不够强壮，还可食果以助谷药。凡阳气不足阴气有余之病，忌湿面、酒之辛热以及生冷、损阳气之硬物；若阴火欲衰而退，当禁咸物，以大咸助火邪而泻肾水真阴；“白粥、粳米、绿豆、小豆、盐豉之类，皆淡渗利小便”[6]，可大泻阳气，因而不建议常服。在《论饮酒过伤》篇，尚提出“酒者大热有毒，气味俱阳”[6]，认为酒为大热之物，可伤元气而折人长命，忠告世人不可饮酒太过。

对于平素起居细节，东垣在《摄养》一篇中亦提出许多调护方法。如浴后、汗忌当风，认为风寒之邪最易从汗孔入，“须以手摩汗孔合”[6]，使汗孔周密而病不可侵；着衣要保暖适度，随天气变化而变，若遇卒风暴寒，衣薄，或“争努周身之气以当之”[6]，或添衣；气因寒而短，或久居高屋，可用沸汤一碗熏口鼻，宜食滋味汤饮以调胃气；大热渴喜寒饮，或者冬寒喜欢热物，应求适度，不可多食；因为饥饿无法入睡时，可少少饮食，因为过饱睡眠不安时，则可少少行坐；天气变更宜先避开，保暖避寒。并强调平时应少劳役，以免耗伤元气。如此之细的摄养嘱咐，可见东垣对生活之细致、对养生之讲究、对后人之用心。

2.2.3 精神之道 良好的心态对人体影响不容小觑，安于淡薄，少思寡欲可说是精神摄养最高之道，对于养生保健也极具意义。情志过之不及均可引起人体阴阳失调、气血逆乱，为此，东垣认为一者“远欲”以养神，二者要“省语”以保养精气，三者“不妄作劳以养形”[6]，四者“虚心以维神”[6]。气为神之祖，精为气之子。如此则血气谐和，毋庸担忧邪来病增。

2.3 已病防变，从五行治 脾胃病，则五脏六腑为病。“五脏之气上通九窍，五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃”[6]，东垣在重视脾土的中位意义同时，尤擅长从五行相生相克之道把握疾病的传变。如脾胃弱，心火亢盛可乘脾土，此时脉洪大而烦闷；若心火左迁可入肝木之分，风湿相搏致一身尽痛，此时脉洪大而弦；或者兼夹眩晕战摇，脉可见时缓；若木旺运行北越，助肾水，水得子助，“入脾为痰涎，自入为唾，入肝为泪，入肺为涕”[6]，此即肝木反克脾土的道理。告诫医者，已病要把握疾病的传变规律，从五行论治。

其次，处方用药亦从五行治。如《脾胃虚不可妄用吐药论》中，谈及“木郁达之”法，肝属厥阴风木，性条达，木郁于地中，大抵宜用吐法发之，实烦以瓜蒂散，因汗下而致的虚烦用栀子豉汤，但若是胃虚不足浊气在上的胀，反吐之则助风木之邪乘胃，危矣。再如《肺之脾胃虚论》中，秋燥见脾胃虚病，兼见肺病，东垣予升阳益胃汤，用人参、白术、芍药者，何也？答“脾胃虚，则肺最先受病”[6]，可谓典型的培土生金法。

3 结   语

《脾胃论》共3卷，仅41，000余字，但其中医学说思想丰富。虽然全书多在讨论脾胃的理法方药，然而以脾胃为后天之本、重视调护胃气无不蕴含着治未病的理念。东垣重视脾胃的学说应其时代背景而生，故对于人体保健本身即具备着极其重要的实用性，将保护脾胃元气置于首位，从脾胃调畅情志、用药顾护胃阳、存胃中津液，主张法于四时、食饮有节、避醉酒、起居有常、慎劳役、省语养神，加强平素防摄，从五行防治疾病等，这些都是预防为先、已病防变、病瘥养生的内容体现。挖掘《脾胃论》的治未病思想，对充实中医治未病之内涵具有不可估量的意义，可更好指导临床养生保健。

参考文献

[1]黄帝内经·素问[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：1，4.

[2]张仲景.金匮要略[M].何任，何若苹，整理.北京：人民卫生出版社，2005：3.

[3]李东垣.内外伤辨惑论[M].李一鸣，整理.北京：人民卫生出版社，2007：3.

[4]李杲.医学发明[M].北京：人民卫生出版社，1959：2.

[5]中医人物词典[Z].上海：上海辞书出版社，1988：210-211.

[6]李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，1957：9，4，16，37，33，34，29，7，8，25，15，13，6，18，21，45，54，45，55，34，35，10.

（收稿日期：2017-01-05 编辑：蒋凯彪）