发表者：赵鹏 人已读

一、概述

踝关节扭伤是最常见的运动损伤，约占所有运动损伤的40%。据估计踝关节扭伤的发病率可高达急诊室就诊患者的10%，每天每30000人中就有1例踝关节内翻损伤发生，每年约200万人发生内翻损伤[1]。

踝关节扭伤后，大多数患者较受伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。骨科医师通常建议支具固定患肢2-4周，然后进行患肢功能康复锻炼。踝关节扭伤通常需要6-8周的康复期。在临床上，我们把踝关节扭伤两周以上，仍有明显疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，称为慢性踝关节损伤，效果往往很不错。

二、临床表现

1.慢性稳定型踝关节扭伤：

（1）症状：踝关节肿胀、酸痛乏力, 关节活动时可有摩擦感, 久行久立后及阴雨天时加重。

（2）体征：外踝前下方及内踝前外侧压痛，踝内翻、跖屈时活动可受限。

（3）辅助检查：包括踝关节X线和MRI，X线片可明确踝穴情况，并排除有无骨性结构损伤，MRI可明确韧带损伤情况。

2.慢性不稳定性踝关节扭伤：

（1）症状：①踝关节肿胀、慢性疼痛。②踝关节有不稳感，走路时打软腿，踝关节容易反复扭伤（特征性表现）。

（2）体征：①压痛：内外侧轻度压痛或压痛不明显。②抽屉试验和内外翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。

（3）辅助检查：包括踝关节X线和MRI。①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。

三、常规认知

1.慢性踝关节扭伤分类

根据患者踝关节韧带结构是否稳定，可分为慢性稳定型踝关节扭伤和慢性不稳定型踝关节扭伤，后者又可分为功能性踝关节不稳和机械性踝关节不稳。

2.功能性踝关节不稳定和机械性踝关节不稳定的主要区别：

（1）功能性不稳定就是患者走路时总感觉踝关节不稳，尤其是在不平的地面上行走，或者突然改变运动方向时，这种不稳定的感觉更强烈。但实际上，这种不稳定只是超越了自主控制能力，而关节整体活动度仍在生理活动范围之内。慢性功能性不稳除了韧带损伤以外，与腓骨长短肌软弱、平衡能力减退、本体感觉的反射紊乱有密切关系。

（2）机械性不稳定是不但病人自己觉得不能控制，由于踝关节稳定结构薄弱导致踝关节的活动范围超过生理活动范围。机械性不稳定一般为踝关节 III 度损伤，跟腓韧带和距腓前韧带均损伤，并可同时存在功能性因素。

（3）机械性不稳定主要考虑手术治疗，而功能性不稳定主要考虑保守治疗。

3.治疗

（1）慢性稳定型踝关节扭伤：踝关节结构相对稳定，对患者生活质量影响相对较小，治疗上以保守治疗为主，包括给予消肿、局部热敷、理疗，缓解局部症状，并行患肢肌力训练，注意避免病情发展为慢性踝关节不稳定。

（2）功能性踝关节不稳定：治疗上以保守治疗为主，最重要的是锻炼踝关节伸展、本体感觉和肌肉力量训练。外侧不稳定主要锻炼提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。内侧不稳定主要锻炼胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等肌力。保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。

（3）机械性踝关节不稳定：保守治疗效果不佳，以手术治疗为主。

4.慢性踝关节不稳研究进展

既往研究多认为踝关节外翻肌力下降是踝关节不稳的重要影响因素，但这些研究主要依靠手动测试肌力和个人主观评价[2]。随着等速测试设备和技术的发展，有研究发现，踝关节不稳患者外翻肌力并无下降表现，外翻肌力也非踝关节不稳病理机制中的重要因素[3]。而踝关节周围其它肌群，包括内翻、背伸、跖屈等肌群肌力的变化可能在踝关节不稳的病理机制中起一定作用[4]。

踝关节背伸肌力主要由胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌和第三腓骨肌产生，跖屈肌力主要由小腿三头肌、趾长屈肌、拇长屈肌和胫骨后肌等肌肉产生。有研究显示，踝关节跖屈和背伸与人的步态、平衡、跌倒关系密切[5]，McKnight的研究显示，正常成人踝关节背伸峰力矩仅为跖屈峰力矩的31.43%[6]。王向东等研究也发现，正常青年背伸肌群峰力矩仅为跖屈肌群峰力矩的1/3左右，并认为这可能是踝关节容易扭伤的原因之一[7]。Fox等研究发现，功能性踝关节不稳患者存在离心性跖屈力矩下降，但其内翻、外翻和背伸力矩与正常人无显著性差异[3]。而McKnight等发现，功能性不稳患者屈、伸肌群力矩和正常人无显著性差异[7]。

以往研究还发现，功能性踝关节不稳患者踝关节屈肌力矩也下降[3]。这可能由以下因素导致：（1）踝关节扭伤时导致周围肌肉和韧带同时损伤，进而使伸、屈肌肌力下降[8]；（2）踝关节扭伤后可以导致关节源性肌肉抑制[9]；（3）踝关节扭伤后传入反馈机制受损，肌肉运动单位应激性减退[10]；（4）肌肉－筋膜界面损伤可影响肌肉活动功能[10]。由于机械性踝关节不稳定往往较功能性不稳更严重，如存在额外的韧带损伤等，因此，机械不稳定患者跖屈肌群肌力下降可能比功能性不稳患者更严重。

但根据现有文献结果，尚不能明确跖屈肌群肌力下降与踝关节稳定性之间的关系。跖屈肌群肌力改变可能是踝关节不稳的参与因素，也可能是踝关节不稳的结果。

第二部分 浮针医学观点

一.浮针病理

急性踝关节扭伤（轻、中度）发病48小时以内，不宜浮针治疗。在充分休息48小时以后，可以采用浮针治疗。我们认为，在踝关节韧带等软组织扭伤后，出现出血、渗出等炎症反应，局部炎性物质波及邻近肌肉，而肌肉随之病理性紧张，形成患肌。同时，机体为了让踝关节得到充分休息，肌肉代偿性的持续性紧张，也会形成患肌。但是如果患肌长时间持续性存在，就会造成踝关节局部疼痛和其他问题形成恶性循环，无法完全缓解。通常，没有韧带撕裂伤的患者效果较好。

慢性踝关节扭伤多为没有及时治疗与休息，形成的患肌长久不能消除所致。通过浮针治疗，消除患肌，疼痛缓解或消失，为关节修复提供良好的环境。

二.常见患肌

腓肠肌、比目鱼肌、腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨前肌、趾长伸肌等。

浮针医学认为对于引起疼痛的患肌是第一现场，踝关节局部疼痛的位置通常是第二现场，所以我们并不处理踝关节疼痛的部位，处理小腿上的肌肉，即可取得良好的效果。如果病情超过半年，受到影响的患肌部位更多，往往还要考虑大腿、臀部和腰部的患肌。

三.注意事项

（1）治疗后10-20天内少走路，尤其不能穿高跟鞋走路。

（2）运动前做好热身活动，运动时可佩戴护踝相对固定踝关节，避免再次受伤。

（3）重视临床治疗的同时，注重踝关节功能训练。

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发表于：2020-04-14