第二节主诉、现病史、既往史、个人和家族史的概念及内容

　　一、主诉  　　主诉为病人感受最明显最严重的症状与体征，以及症状自发生到就诊所持续时问，也就是本次就诊的最主要原因。主诉应简明扼要，避免使用诊断术语。通过主诉，常可初步了解患者所患的是哪一系统或何种性质的疾病。  二、现病史  　　现病史是病史中的主体部分，是指患者从发病开始到就诊时疾病发生、发展及变化的全过程。采取现病史可按以下顺序询问。  (1)发病情况及病情演变发病的时间、地点、环境、发病的缓急，发病原因或诱因，主要症状的部位、性质、持续时间和程度等。  (2)诊断治疗经过患者以前曾在何处诊断，被诊断为什么病，曾作过那些治疗，药物的名称、剂量、用法、用药时问、疗效如何、有无副作用等。  (3)其他情况对于发病后及现阶段的精神、体力、食欲、睡眠、体重增减及大小便等情况，均应详细询问作必要的记录。  三、既往史  　　既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。如患者目前表现为肾功能衰竭，就应详细询问患者既往是否患过有可能导致肾功能损伤的疾病，如肾小球疾病，高血压病、糖尿病、肾血管疾病，以及是否使用过损伤肾功能的药物等。对于与此次主症有直接关系的疾病，应在现病史中记录，如患者10年前患心肌梗死，此次因急性左心衰竭入院，现病史应从10年前记起。  1．个人史  个人史包括：  (1)社会经历  患者出生地、居住地和居留时问，尤其是疫源地和地方病流行区的居住史。  (2)职业及工作条件包括工种、劳动环境与工业毒物及放射性物质的接触情况及时问。  (3)习惯与嗜好  起居与饮食习惯，烟酒嗜好及程度，有无嗜好毒晶、麻药品。  (4)冶游史  有无不洁性交经历，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等性病史。  2．家族史  询问患者双亲、兄弟姐妹以及子女的健康情况，特别要询问是否有与患者同样的疾病、有尤染色体遗传或基因遗传性疾病。如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩，张症、家族性甲状腺功能减低症、高血压病、糖尿病、精神病等。对已死亡的亲属要问明死亡原因及死亡年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也需问明。若在几个成员或几代人中有嗣样疾病发生，应绘出家系图显示详细情况。