买了保险后生病做手术

却因为没有选择

合同约定的方式进行治疗

遭到保险公司拒赔

保险公司的做法合理、合法吗

基本案情

2014年10月11日，司女士以自己为被保险人在某保险公司处投保了长期健康保险合同。保险合同约定，若被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且在本公司认可医院实施手术治疗的，本公司对被保险人实际实施的每一次手术，按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金2万元。在保险合同释义部分约定，手术特指被保险人以治疗癌症为目的在手术室实施的外科手术，包括根治性手术、姑息性手术、减负荷手术等。

2023年2月14日，司女士在中国人民解放军总医院诊断为患有甲状腺癌。2023年2月15日，司女士在该院进行了甲状腺左叶中部内侧低回声结节细针穿刺抽吸细胞学手术、BRAF-V600E基因检测手术，左叶中部前外侧偏低回声结节射频消融术等。

治疗结束后司女士向保险公司申请理赔，但保险公司以司女士采用的治疗方式不属于保险合同约定的传统外科手术为由拒绝赔付。双方由此产生纠纷，司女士将保险公司诉至法院。

裁判结果

通辽铁路运输法院经审理认为，健康权是人固有的权利，原告有权根据自身病情接受或选择最有利于自身健康的最佳治疗方式。被告某保险公司在保险合同中明确限定了手术仅包括在手术室实施的外科手术，这显然排除了原告对疾病治疗方式的选择权。另外，随着医疗技术的发展，越来越多的先进冶疗方式已将很多传统治疗方式取代。案涉保险订立日期为2014年，所适用条款的备案时间为2010年，在保险合同订立之初被告便严格限定了疾病治疗方式，这也显然不符合医学发展规律。原告在罹患癌症疾病后，有权选择有利于生命健康的先进手术技术。因此，被告不应以原告没有接受传统外科手术为由免除自己的保险责任。

据此，通辽铁路运输法院判令保险公司应向原告司女士承担保险责任，向其给付癌症手术保险金20000元。

法官说法

近年来，随着经济社会的发展及人民群众保险意识、健康意识的提高，越来越多的人通过购买各类健康保险产品来转移疾病带来的经济风险，避免罹患疾病后陷入因病致贫、因病返贫的窘境。但此类保险产品有一个突出特点，就是保险周期较长，往往需要被保险人长达十年甚至更长时间的持续购买。但与此同时，医疗技术和治疗手段不断也在更新改进，面对同一种疾病的治疗方式也在不断进步，但合同中往往会设立一些限制治疗方式的条款，可能导致被保险人权益受到损害。

《中华人民共和国保险法》第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

本案中，被告以原告未采用传统外科手术方式治疗癌症疾病为由进行抗辩，对此法院不予支持。理由如下：

第一，该条款实际上排除了被保险人依法享有的权利。健康权是人固有的权利，被保险人有权根据自身病情接受或选择最有利于自身健康的最佳治疗方式。保险公司在保险合同中的相应约定，实际上排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权，属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效条款。

第二，不符合医学发展规律。随着医疗技术的发展进步，越来越多先进的治疗方式将原先的治疗方式取代，加上重疾险保险期间长，必然会出现对患者而言创伤更小、死亡率更低、并发症发生率更低的治疗方式。在双方签订保险合同之初，保险公司却限定了治疗方式，这显然不符合医学发展规律。

第三，违背合同目的。探究投保人购买健康保险的真实意思是转移被保险人因重大疾病带来的经济风险，因此从合同目的角度进行解释，保险公司即使在合同条款中列明治疗方式，也应当理解为双方约定的优先考虑的治疗方式，并非排除被保险人的其他选择。

原标题：《【以案释法】未采用合同约定的治疗方式 保险公司拒赔？》

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