（4）国家有义务确保收集数据的质量，即能够及时、可靠、有效的实现公共卫生预期目标。

（5）应根据透明的政府工作重点（priority setting）制定公共卫生监测规划。

（6）国际社会有义务为那些缺乏资源实施监测的国家提供支持。

（7）在监测的规划、实施以及数据使用过程中应考虑社群的价值观及其关切的问题。

（8）监测相关责任人应在监测活动开展前，识别、评估、最小化相关伤害的风险，并及时做出声明。相关伤害应当被持续性监查（monitoring），一旦发现，及时采取应对措施。

（9）对疾病高危人群或个人的监测，尤其需要关注伤害或不公平，要仔细监管以避免增加额外的负担。

（10）政府或持有监测数据的相关方必须确保可识别数据的安全。

（11）在特殊情况下，收集姓名或可识别的数据可以得到辩护。

（12）如果可靠、有效、完全的数据集是必须的，且相关保护措施得当，那么，个人有义务为监测做出贡献。在这些情况下，知情同意不一定是伦理上必须的。

（13）监测结果必须有效地传达给相关受众人群。

（14）在安全措施得当且理由合理的前提下，公共卫生监测相关责任人有义务与其他国家和国际公共卫生机构共享数据。

（15）面临公共卫生突发事件，参与监测的相关各方都有及时共享数据的道德责任。

（16）在存在合理辩护理由及保护措施的前提下，公共卫生机构可能基于研究的目的使用或共享监测数据。

（17）如果某些特定的机构有可能使用数据对个人采取行动或将其用于与公共卫生无关的目的，那么就不能跟这些机构分享带有个人身份的可识别信息的监测数据。

4对《指南》的简要评述及反思

2017年发表的一篇综述总结了公共卫生监测全过程可能涉及的86个伦理问题[7]。其中最核心的问题是整体上缺少有效的规范框架。在设计和实施阶段，主要与监测议程的优先性设置相关，加之，欠佳的设计和实施过程中存在的各种困难和障碍也带来一系列问题。在数据收集和分析阶段，除了反复出现的隐私侵犯和前期知情同意的合法性问题之外，低质量的数据以及将部分群体不恰当地排除在监测之外都是日益突显的问题。在数据使用阶段面临更加两难的悖论：不充分使用数据会造成浪费，而共享使用数据又很可能会带来歧视、污名化等额外风险。对此，《指南》尝试建构一个针对公共卫生监测的伦理框架，并重点围绕以下七个问题展开：（1）从整体上强调开展公共卫生监测是国家的道德义务，国家不但有义务建立公共卫生监测系统，还有责任确保监测伦理地进行；（2）实施疾病监测的群体获益要大于可能带来的风险，这些风险必须及时进行识别、管理和声明，同时进行动态评估；（3）社群参与公共卫生监测规划制定；（4）监测相关方具有确保监测数据保密性的义务；（5）与公共卫生职能部门、公共卫生研究者、有所贡献的社群及个体等相关方分享监测结果的道德义务；（6）数据共享必须严格禁止的情形；（7）在数据收集、使用和传播之前，应建立系统性应对监测相关伦理问题的监管机制的要求[2]。上述这些议题对公共卫生监测的规范化建设与伦理监管有着重要的指导意义。

《指南》强调，这些原则的主要意义在于进一步引发公共卫生监测相关的伦理探讨，而非提供一套具体的解决方案。因此，在肯定《指南》积极影响的前提下，进一步澄清、探讨和拓展是必要且有意义的。

总体来讲，《指南》在传统公共卫生伦理的基础上着重强调了社群参与以及善治传统的重要性。人群健康既是公共卫生监测的直接对象，更是服务对象。社群参与不仅有利于明确监测的工作重点，促进资源优化配置，还有助于建设一种更加平等的伙伴关系，提升监测的依从性，增加公众信任。另一方面，在当代公共卫生监测的语境中，必须突出和强调“善治”的伦理意义。善治作为一种伦理的管理理念，其最为核心的两种价值表现为 “公开透明”和“负责任”。尽管政府一直扮演着公共卫生责任主体的重要角色，随着公共卫生监测的不断发展，非政府组织、宗教团体、行业组织、科研机构、基金会、超国组织（supranational agencies）等都越来越多地参与监测活动，甚至有的监测活动已外包给私人公司。监测主体多样化带来一个最直接的问题是监测数据不再仅由政府部门所有。加上全球化的迅速发展，监测数据的处理、保存与流动，不仅可能跨越不同的国界和政府，也跨越了传统意义上的公共与私人领域。这既是对善治的直接诉求，更是对善治的极大挑战。

此外，《指南》提出“国家有义务建设一套合理有效的机制以确保公共卫生监测的伦理合理性”，然而，这样一套机制还需要不断细化、探讨和尝试。公共卫生监测伦理监管的必要性已经得到广泛共识，但尚未形成一套公认且可行的伦理监管机制。美国、英国、加拿大、世界卫生组织等国家和机构已经开始进行探索。其中，加拿大安大略省的《公共卫生项目伦理实施框架》[8]曾尝试建构一个综合性的伦理监管框架，主张打破公共卫生“实践”与“研究”之间的划分，强调关注二者在伦理问题上存在的共性而非差异。总而言之，具体的监管机制必须因地制宜，考虑到公共卫生监测的特殊性和差异性，伦理监管机制也会多样化。由此，监测相关方有共同的责任和义务，一起探索并实践有效的监管措施，确保监测活动的计划、实施等全过程都符合伦理标准。

另一方面，公共卫生监测需要持续和系统性地对健康相关数据进行收集、分析和解释，必然涉及数据相关的伦理问题。相关数据可能涉及个人身份的可识别信息和/或其他敏感信息，因此，公共卫生监测必须坚持数据收集的最小必要原则，即在确保能实现监测目的的前提下，不给监测对象带来额外的风险，尤其是带有可识别标识的信息收集，必须严格控制在合理范围内。这要求监测的规划不仅要出于合法的公共卫生目的，还必须负责任的预先将可能的伦理风险纳入考量。带有可识别身份的标识信息的收集，一直是公共卫生监测的敏感问题，一方面，这是确保监测质量所必须的，包括避免个体信息重复收集，进行纵向数据以及多来源数据关联等；另一方面，可识别信息会给监测对象带来更大的隐私风险。于是，《指南》要求，对于必须收集可识别信息的公共卫生监测，必须有明确的管理计划，包括监测数据的管理。《指南》对监测数据的质量提出了要求，强调国家有义务采取必要的质量控制措施。相应地，必须有一套明确的标准操作规程对实践操作予以指导，即数据收集、处理相关人员的培训要求，数据收集、处理、汇总的操作流程，对于可识别数据或敏感数据的分层管理标准及传输要求，等等。

监测数据的二次使用是另一个重要话题。数据的二次使用可以大致区分为基于公共卫生目的和研究目的两大类。基于研究的使用必须遵循科研伦理相关规范，而对基于公共卫生目的的二次使用，其中最主要的关切聚焦在数据共享带来的伦理问题。《指南》第十四条指出“在安全措施得当及理由合理的前提下，公共卫生监测相关责任人有义务与其他国家和国际公共卫生机构共享数据”。固然及时的数据共享可以打破信息孤岛，更加高效地应对和解决公共卫生问题，但是，数据共享需要满足一系列重要前提，这些前提是确保其伦理合理性所必须的。因此，有必要进一步细化界定恰当的“安全措施”和可接受的辩护理由。对于数据共享相关安全措施的首要考虑是尽可能少的分享可识别信息和/或敏感信息，同时，还应注意避免给群体带来不必要的伤害，如可能的歧视、污名化等。在数据共享之前必须进行风险获益评估，确保风险最小化，且存在必要风险控制措施与持续监查计划。其次是有关公平性的考虑，各国对监测数据的分析能力参差不齐，如何尽可能地让数据共享成果真正惠及发展中国家或资源匮乏地区，而不仅仅是从他们那里获取数据，将是数据共享可辩护理由的底线标准。此外，还必须对拟分享数据的国家或国际机构进行资质评估。《指南》强调“带有个人可识别信息的监测数据不能分享给有可能使用数据对个人采取行动或将其用于与公共卫生无关的目的的机构”，而且还应对该国家或机构使用数据的能力进行评估，并界定数据使用权限。

综上所述，《指南》提出的十七条原则为公共卫生监测提供了第一个国际层面的伦理框架，迈出了从伦理上规范公共卫生监测重要的一步。《指南》强调的“善治”理念，对“公开透明”、“责任”、“社群参与”等价值的关注对伦理的开展监测有着重要的指导意义。尽管《指南》没有进一步明确具体的伦理监管措施，但是，相比于自上而下的外部监管，强调相关各方发挥主观能动性，各尽其责，负责任的行动，确保监测的伦理合理性，可能是更加切实可行的实践路径。此外，如前所述，全球化时代的监测主体不断朝多元化发展，加之信息技术带来的便利和数据来源的多样化，越来越多的私营部门（企业）收集并掌握了大量健康相关信息，它们是否有义务跟政府共享数据以促进公共卫生的发展，公共卫生数据相关伦理问题如何有效进行监管，等等，都是需要继续进行深入探讨的重要议题。

（致谢：衷心感谢世界卫生组织全球卫生伦理部的Andreas Alois Reis博士在本文选题及成稿过程中提供的支持和帮助。）

参考文献

[1]World Health Organization.WHO Guidelines on Ethical Issues in Public Health Surveillance[R/OL].(2017-06) [2018-09-23].http://www.who.int/ethics/publications/public-health-surveillance/en/.

[2]FAIRCHILD A L,HAGHOOST A A,BAYER R,et al.Ethics of public health surveillance:New guidelines[J].Lancet,2017,2(8):e348-e349.

[3]DECLICH S,CARTER A O.Public health surveillance:Historical origins,methods and evaluation[J].Bull World Health Organ,1994,72(2):285-304.

[4]LANGMUIR A D.The surveillance of communicable diseases of national importance[J].NEJM,1963,268(4):182-192.

[5]RAKA K.National and International Surveillance of Communicable Diseases[J].WHO Chronicle,1966,20(9):315-321.

[6]LANGMUIR A D.Evolution of the concept of surveillance in the United States[J].Pro Roy Soc Med,1971,64(6):681-684.

[7]KLINGLER C,SILVA D S,SCHUERMANN C,et al.Ethical issues in public health surveillance:A systematic qualitative review[J].BMC Public Health,2017,17:295.

[8]Ontario Agency for Health Protection and Promotion:Public Health Ontario.A Framework for the Ethical Conduct of Public Health Initiatives[EB/OL].[2018-09-23].http://www.publichealthontario.ca/en/pages/Results.aspx?k=A%20Framework%20for%20the%20Ethical%20Conduct%20of%20Public%20Health%20Initiatives.

原文标题：世界卫生组织《公共卫生监测伦理指南》要点及启示，发表于《医学与哲学》2018年第39卷第11A期（总第608期），第26-28页返回搜狐，查看更多