导读

慢性肾脏病（CKD）预后不良的主要原因是心血管疾病，而血管钙化是CKD患者发生心血管疾病的主要风险因素。目前，在我国透析患者中，血管钙化的患病率、进展风险以及对患者远期预后的影响尚缺乏足够循证依据，给CKD患者的治疗方案的建立带来了不利影响。

2023年5月1日，东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士团队在JAMA子刊上发表了中国透析钙化研究（CDCS） 随访数据（图1）。该研究是第一个（也是随访时间最长的）中国透析患者大型、前瞻性、多中心临床实践研究，首次明确了透析患者不同解剖部位血管钙化的进展情况；揭示了血管钙化的风险因素；明确了不同部位血管钙化与患者预后之间的关系。更为重要的是，该研究证实了患者血清钙、磷和甲状旁腺激素（iPTH）管理可改善血管钙化进展，降低死亡风险，为CKD患者的临床治疗和管理策略的制定提供了有力循证证据。

图1：东部战区总医院，国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士为通讯作者，东部战区总医院章海涛主任医师、四川省人民医院李贵森主任医师为共同第一作者。

研究设计

中国透析钙化研究（China Dialysis Calcification Study，CDCS）是一项由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士院士牵头的全国性、多中心（24家中心）、前瞻性、大型队列研究，在2014年5月1日至2015年4月30日期间，纳入了1489例患者，并随访4年。入组患者需满足2个条件：①年龄在18~74岁之间；②接受稳定血液/腹膜透析治疗时间≥6个月。

主要研究终点为全因死亡，心血管相关死亡以及全因死亡与非致命心血管事件的复合发生率。除此以外，研究还观察了患者不同解剖部位的血管钙化情况，包括冠状动脉钙化（CAC）、腹主动脉钙化（AAC）和心脏瓣膜钙化（CVC）。

总的血管钙化被定义为 CAC评分＞0，AAC评分＞0和/或 CVC评分为1或2。

研究结果

总计入组1489例患者，中位随访3.9（2.9~4.1）年。患者的中位年龄（IQR）为51.0（41.0~60.0）岁，有886例（59.5%）男性，603例（40.5%）女性。接受维持性血液透析或腹膜透析治疗的患者分别有1168例（78.4%）和321例（21.6%）。

随访4年，总的血管钙化患病率达90.7%，其中CAC、AAC、CVC的患病率分别为81.0%、74.5%和45.6%，基线血管钙化患病率均显著增高（P＜0.001）。

随访期间，有86.5%的患者出现了血管钙化进展，其中CAC、AAC、CVC出现进展的比例分别为69.6%、72.4%和33.4%。有趣的是，血透患者的CAC、AAC和CVC患病率均略微高于腹膜透析患者，但随访结束时血透和腹透患者各部位血管钙化的患病率却相似（图2）。

图2 CDCS患者在随访期间不同解剖部位血管钙化的进展情况

备注：图2 A为所有患者的血管钙化进展情况；图2 B为血透患者的血管钙化情况；图2 C为腹透患者的血管钙化情况

随访结束，入组患者全因死亡率为9.1%，心血管相关死亡发生率为3.6%。全因死亡和非致命心血管事件的复合发生率为9.6%（54.5例事件/1000病人年）。多因素分析显示，CAC进展是患者全因死亡、心血管相关死亡以及复合终点（全因死亡+非致命心血管事件）的独立风险因素（图3）。

图3 多因素分析的研究结果

备注：Model 1对年龄、性别、身体质量指数（BMI）进行了校正；Model 2校正了Model 1中的所有因素与吸烟状况、糖尿病病史和平均动脉压；Model 3校正了Model 2中所有因素与血钙、血磷、全段甲状旁腺激素和成纤维细胞因子23（FGF - 23）水平。

研究发现CAC进展与血钙、血磷和iPTH等3项生物标志物的达标密切相关。多因素分析表明，未达标、1~2项达标或3项达标患者的CAC进展风险有显著差异。简而言之，3项达标患者的CAC进展风险最低，而未达标患者的CAC进展风险最高（图4）。

图4 CAC进展的多因素分析

备注：Model 1对年龄、性别、BMI进行了校正；Model 2校正了Model 1中的所有因素与吸烟状况、糖尿病病史和平均动脉压；Model 3校正了Model 2中所有因素与血钙、血磷、FGF - 23水平。

研究讨论

CDCS研究是迄今为止，我国最大且随访期间最长的，有关透析患者血管钙化的研究。该研究创新点主要有3方面：①透析患者不同解剖部位血管钙化发生率和进展情况；②维持性透析患者血管钙化进展主要风险因素；③血清钙、磷和iPTH目标水平持续达标，是减少CAC进展和降低死亡率的关键因素。最重要的是，该研究有助于制定CKD患者的管理策略。

在本研究中，研究者发现血管钙化进展与年龄和FGF-23水平较高密切相关。既往研究表明，FGF-23是一种与重要的激素，能够调节血磷和维生素D的水平。值得注意的是，FGF-23水平的增加通常伴随着血磷水平的升高。在CKD患者中，FGF-23的水平显著高于非CKD患者，这可能与肾脏磷酸盐排泄减少相关。总的来说，FGF-23是一种可靠的生物标志物，其与CKD和血磷代谢相关，有利于改善血管钙化、心血管疾病、CKD以及慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）。此外，虽然不同解剖部位的血管钙化风险因素略有不同，但都与年龄、血磷、血钙、iPTH、血压等密切相关。

尽管KDIGO（2017版）指南推荐腹部血管造影和超声心动图是血管钙化检查的主要手段，但是不同解剖部位的血管钙化却存在差异，且不同位置血管钙化的评分系统也有所不同。此外，CAC检查的高昂成本以及可操作性不佳等原因导致临床医生难以全面了解患者CAC的情况，从而导致CAC管理不佳。而最近的相关研究表明，接受新型CAC检查的患者，其不良临床预后的发生风险降低。

目前，CKD-MBD的治疗准则为管理血磷、血钙和iPTH水平。本研究表明，这三种生物标志物均达标后，可显著延缓CAC的进展。这一结果与既往研究一致，并与其他正在进行研究的中期报告相符。因此，在未来的CKD治疗中，应注意保持患者血磷、血钙和iPTH水平在规定范围内，可延缓CAC进展，并改善临床预后。

综上所述，CDCS研究提示血管钙化在透析患者中进展迅速，而CAC进展与透析患者结局密切相关。持续维持患者血钙、血磷和iPTH在靶目标水平达标是降低CAC进展和减少死亡风险的重要因素。该研究为透析和CKD患者制定更加精准、长期和有效的临床治疗与管理策略提供了重要参考。

专家简介

刘志红院士

中国工程院院士

教授、博士生导师

中国医学科学院 学部委员

东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心 主任

浙江大学医学院 院长

中华医学会理事会 常务理事

中华医学会肾脏病学分会第九届 主任委员

国家“973”计划项目 首席科学家

国家“精准医学”重点研发计划项目 首席科学家

国际肾脏病学会（ISN） 常务理事

参考文献：

1. Zhang H, Li G, Yu X, et al. Progression of Vascular Calcification and Clinical Outcomes in Patients Receiving Maintenance Dialysis. JAMA Netw Open. 2023 May 1;6(5):e2310909.