1.王丽红：全国名老中医陈学忠传承工作室双流传承班学员，双流区610200，E-mail:[email protected] 2.陈学忠：四川省第二中医医院 全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师，四川成都 610000，E-mail:[email protected]

摘要：患者赵某某，女，48岁。主因全身乏力、反复失眠10余年就诊。中医诊断：郁证。辨证属于肝郁气滞，肝胃不和，寒热错杂证。予以开郁和中合四逆汤治之效果显著。

关键词：开郁和中 四逆汤 郁证  陈学忠 

医案：患者赵某某，女，48岁，2022年8月23日初诊。

主诉：全身乏力、反复失眠10余年。

现病史：患者长期在高原工作生活，反复失眠10余年，入睡困难、多梦、记忆力下降、全身乏力、胃胀、畏寒、月经紊乱量少。日久出现精神抑郁，自诉如同行尸走肉，曾就诊于成都某医院诊断为“抑郁症”，曾口服抗焦虑抑郁药物不能缓解（具体用药不祥），患者不愿再服西药，经人介绍今日来陈老处就诊。

刻症：望患者面容焦虑，舌体胖大，舌质淡略偏暗，苔薄白，脉沉细。

中医诊断：郁证

辩证：肝郁气滞、肝胃不和、寒热错杂证

治法：开郁和中   

处方：开郁和中合四逆汤加减

柴  胡 15g  桂 枝 15g   白 芍 15g  黄 连 10g 法半夏 20g   党 参 30g    干 姜 20g  大 枣 30g 郁 金 15g     炙甘草 15g   附  片60g  龙 骨 30g 

牡 蛎 30g    代赭石30g    首乌藤 30g

4剂水煎服  1日1剂，1日3服，每次150ml。

二诊：2022年9月20日，患者一进诊室直呼“活过来了，我之前整日如同行尸走肉，现在终于活过来了，睡眠明显好转，精神好转，乏力畏寒、胃胀均得到缓解，月经量仍偏少，记忆力较前好转”，并今日将其家人带至陈老处就诊。

刻症：患者表情愉悦，舌体略胖大，苔薄白，脉稍沉。

效不更方，陈老续用前方巩固疗效，加当归12g养血调经，具体处方如下：

柴  胡 15g  桂 枝 15g   白 芍 15g   黄 连 10g 法半夏 20g    党 参 30g   干 姜 20g   大 枣 30g 郁 金 15g     炙甘草 15g    附  片60g  龙 骨 30g 

牡 蛎 30g    代赭石30g     首乌藤 30g  当 归12g

 7剂水煎服  1日1剂，1日3服，每次150ml。

讨论：

郁证是一组因情志不舒、气机郁滞引起的，有别于癫、狂、痫的轻性情志病，类似于现代医学的神经症。中医最早对郁证的认识是元、明、清医家对情志不舒、气机郁滞、不得发越而诱致的诸多症候，综合归纳后采用的病变名称。明代《医学正传》明确地提出了郁证的病名。

郁证的病因病机 《内经》认为，人的精神意识、思维活动，以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化为其表现形式。外有所触，则情有所变，内有所动。《景岳全书》指出：“怒郁者，气满腹胀，思郁者，上连肺胃而为咳喘、为失血、血膈噎、为呕吐；下连肝肾，则带浊、为崩淋、为不月、为劳损，忧郁者，神志不振”。由上可见，郁证多具有心情抑郁、情绪不宁、胸闷心悸、肋腹胀满、气逆咳嗽、寐少梦多、月经不调、悲伤欲哭、咽中如物梗塞等疾病症状。

“开郁和中法”为陈老针对肝郁气滞、枢机不利、气血阴阳失调、寒热错杂的复杂病机创立的一治疗方案，适用于一系列的情志失调伴有寒热错杂型的失眠、郁证、痞证等疑难病症。由柴胡桂枝汤合半夏泻心汤加减而成，柴胡桂枝汤出自《伤寒论》: “伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤各减半合而成之，小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调，外证得之，重在和解少阳，疏散外邪；内证得之，疏利三焦，调达上下，宣通内外。桂枝汤，外证得之，重在调和营卫，解肌祛风； 内证得之，调和气血阴阳。柴胡桂枝汤，以二方相合，故其功效当是二者之总结。本医案中患者无外证，为内证得之，故取柴胡桂枝汤疏利三焦，调达上下，宣通内外，调和气血阴阳之功效。半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》，具有调和肝脾，辛开苦降，寒热平调，消痞散结之功效。陈老自创的“开郁和中”去清上焦肺热的黄芩，独取黄连入心经，可清心除烦，去生姜保留干姜专于温中散寒，加郁金行气解郁、清心安神。统观全方具有疏肝解郁、调理阴阳、调和营卫、健运脾胃、补益气血、和中消痞、平调寒热之功。本方中加入龙骨、牡蛎潜阳安神，是取“柴胡桂枝龙骨牡蛎汤”之意，是陈老以“太少皆通于心”为理论临床治疗心悸、失眠等证略获奇效，方中加入首乌藤补益肝肾，养心安神，代赭石重镇降逆。

历代医家气多以“肝气郁结”来解释郁证病机，殊不知阳虚才是郁证的核心，忽略了阴盛阳虚脏腑功能低下造成气机郁滞，而气机郁滞进一步加重脏腑功能低下这一恶性循环式的基本病机。中医对阳虚与郁证的认识：《黄帝内经.素问.生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。彰：彰显，昭著的意思。所以人体失去了阳气，就不彰，就会表现出抑郁的症状。中医治疗要以温阳为主，基本方为四逆汤。“四逆汤”出自《伤寒论》：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。方中附子为君药，纯阳之体，就像天上的太阳，当空一照，阴霾自散。干姜为臣，增强附子的温阳作用。炙甘草为佐，缓和附子的燥烈之性。当阳气与阴气达到平衡的时候，郁症也就好转了。

本医案中患者为更年期女性，虽未详细透露因何故导致失眠，但从该患者西医诊断为抑郁症可知必有情志不畅，肝气不舒，肝气横逆犯胃，胃气不和，故胃胀嗳气。“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天葵将竭”，患者出现月经紊乱本属自然规律，又有“郁者下连肝肾，则带浊、为崩淋、为不月、为劳损，忧郁者，神志不振”，故伴有全身乏力、失眠多梦、记忆力下降。中医对形神合一的心身观认为，“无形则神无以生”、“无神则形不可活”。故患者形容自己之前如同行尸走肉并不为过。患者天葵将竭之年，阳气逐渐亏虚，加之长期居住于高原地带，寒气偏甚更加重阳虚，结合患者舌胖大，舌质淡偏暗，为阳虚之象，故陈老善于抓住病机以开郁和中为基础疏肝解郁，行气和胃，合用四逆汤温补阳气，从而达到温阳开郁的目的。患者第二次复诊得知效如桴鼓，故效不更方，加当归养血调经，后期随访患者诸症均得到明显改善。

对于复杂病机的病症，陈老反复强调临床需辩证为本，对于开郁和中的思路，我们也学习了老师不拘泥原方、不断创新与探索的精神。