惠民保不同于纯粹的商业保险，要想体现出社会价值和保障功能，就需要充分融入全民医保的服务体系中。如何让商保和医保形成合力，是医疗保障体系发展的关键，而突破口在哪里？中国劳动和社会保障科学研究院副研究员李常印从全民医保的角度为惠民保如何步入全民医保的轨道，实现与基本医保真正意义上的衔接，给出了解决问题的具体方案和路径。

　　《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出促进多层次医疗保障体系发展，要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。惠民保作为多层次医保体系中的商业保险产品，近年来发展可谓迅猛。惠民保，也称城市定制险，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。从各地惠民保产品情况来看，惠民保秉承商业健康险自愿参保性质，投保人对惠民保的信心源自政府背书和站台，出于对政府信任购买，产品多具有投保门槛低、价格便宜、保障额度高等优点。据不完全统计，截至2021年底，有近60家保险机构在27个省参与了100余个“惠民保”项目，保障人数超过8000万，保费规模超过80亿。

　　在肯定惠民保发展成效的同时，业界对于惠民保的发展也存在较大的争论：一是各地各产品间产品差异性较大，相互间存在不良竞争迹象；二是统筹层次较低，大部分为市级统筹；三是由于缺乏顶层设计和统筹安排，且参保人获得感不强，赔付率与群众期望值有较大差距等，导致惠民保的可持续性存在一定问题；四是保障程度有效，作为基本医保的有益补充的作用不明显。等等。相关专家对上述问题和发展思路研究较多，这里不再赘述。本文从经办服务管理的角度，就惠民保在发展过程中支付端议价、信息化管理和控费三方面内容进行理论探讨。

　　问题一：惠民保的支付端如何进行议价？议价主体是谁？议价方式和议价内容又包括哪些？

　　所谓惠民保支付端议价，主要是指惠民保支付给医疗机构诊疗和药企药品费用的服务与管理。

　　关于议价主体，鉴于目前惠民保承办机构或者说参与服务的主体较多，比如保险公司、特药直付平台等，相互间存在竞争关系，各主体之间没有建立协作发展机制，如果由各个惠民保产品承办机构去进行议价，显然不具备可操作性，同时还会加大市场不良竞争，导致发展受阻，可能会出现“把好事办坏”的情况。从我国医保经办服务发展经验来看，应该建立一个惠民保支付端议价的组织联盟牵头人，类似于“带头大哥”或“盟主”。至于这个牵头人是医保部门、银保监、保险公司联盟，还是第三方机构，只要能是能够做好方案设计，把职能职责做到各方都满意，上述几个主体都可以。

　　2018年，国家医保局组建后，医保目录的调整权全部收归国家医保局，各省市15%的调整权限不复存在，国家医保局对于医保支付方式改革等也有统一的制度安排。因此，笔者更倾向于由国家医保局来做这个牵头人。其优点在于医保部门可以一次性解决基本医保和补充保险的议价问题，既能发挥出政府站台的作用，也是贯彻国务院“放管服”要求和中发〔2020〕5号 文精神，为市场主体提供规范、便利、高效的政务服务的具体体现。如果以医保部门作为支付端议价主体，各地的各类惠民保产品提供公司要跟国家医保局这个最高行政部门进行谈判，确定双方的职能职责、支付内容和方式，以及超支分担等内容。但是，这需要将目前各地各种类型的惠民保产品形成规范化，包括筹资、待遇享受、特殊药品目录等均需要进行相对统一和规范。在此基础上，再去跟医保部门进行谈如何协作，如何推动多层次医保体系发展。而且，对于商业保险机构来讲，推动多层次医保体系发展对于惠民保服务机构要求会很高。因为一旦作为国家认可的多层次医疗保障体系中的一部分，定位就不再是普通的商业保险，而是国家医疗保障体系的重要组成，就要按照医疗保障体系整体发展要求去执行。如按照《优化营商环境条例》和国务院深化“放管服”要求，减环节、减材料、减时限的要求，推行当场办结、一次办结、限时办结等制度，实现集中办理、就近办理、网上办理、异地可办等。

　　现在的问题在于，虽然惠民保由地方医保部门或地方政府站台推动落地，但是国家医保局层面对于是否支持惠民保的发展并没有明确表态，因此，短期内由医保部门做惠民保支付端议价主体时机还未成熟。

　　关于议价的方式。无论是上述的哪种支付端的议价主体，去跟医疗机构或药品提供企业议价，都应该按照当前医保部门的做法去做，这样才能跟基本医保经办服务相结合，才能体现出多层次医疗保障制度的统一性和规范性。对于医疗机构，不能说今天医保部门来一套支付方式，明天商保部门又来一套，还有第三方机构等等，这么多付费主体都来跟医疗机构“指手画脚”，将会严重影响医疗机构服务效率。因此，需要根据《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）要求，深化医保服务“最多跑一次”改革，推行基本医保、大病保险、医疗救助和商业保险一单结算，最多跑一次。通过建立和基本医保统一规范的的支付方式，打造高效便民的多层次医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　问题二：惠民保如何实现信息管理？全国统一医保信息系统在推进惠民保发展中能发挥什么作用？

　　这里所指的信息管理，主要是指患者在医疗机构的就医信息，承办惠民保产品的商业保险公司和机构怎么能实时掌握，以及如何进行规范使用。目前大部分地区惠民保还处于手工报销阶段，没有与医疗机构或医保部门实现信息互通。因此，解决这个问题需要：

　　首先，需要借鉴基本医保服务管理的经验实现医患信息管理。比如现在患者去医疗机构就医，患者只需要持社保卡（或医保电子凭证）等刷卡并支付个人自付部分，其他的由医疗机构按照政策要求与医保经办机构进行结算，异地就医住院也基本实现了持卡即时结算。医保经办机构通过在医疗机构端安装的医保信息管理系统实现患者就医信息实时同步。此外，不少统筹地区在医保信息管理系统中嵌入了智能监控子系统，内设医保规则和医学规则，医保规则包括频繁就医、过高费用、分解住院、病种分值监控等，医学规则包括过度诊疗、重复用药、超量用药、不合理用药、不合理诊疗、医学常识等，智能监控系统对于规范医生诊疗行为、控制医保费用合理支出起到了良好的效果。惠民保要想实现信息化管理，不能再另行开发建设新的信息系统。从方便患者就医的角度来讲，不管是基本医保、大病保险，还是惠民保等补充保险，持卡就医后直接结算，其他的统一由系统来结算；对于医疗机构来讲，不用再面对众多的结算系统，尤其是医生，不需要再了解患者参加了什么保险，哪些能报销，哪些不能报销，也无需因为诊疗行为引发纠纷和支付风险。最重要的是，这才是贯彻医保发〔2021〕39号文件精神，实现一站式结算的基本要求。

　　第二，惠民保需要借助全国统一的医保信息平台实现管理。国家医保局2019年开始开发建设全国统一的医保信息管理系统，截至2021年底，32个省份医保部门和医疗机构已基本实现全部上线。惠民保嵌入全国统一的医保信息系统好处无需多言，这里主要是探讨面临的几个难题：一是系统接入问题。惠民保想接入全国统一的医保系统，技术上不是什么问题，多一个结算模块而已，主要是看国家医保局意愿，需要国家医保局层面上先要认可惠民保制度；二是管理风险问题。如果嵌入全国统一的医保系统，负责惠民保服务提供和管理的商业保险公司和机构在管理权限上就要服从国家医保局分配。客观来讲，这对于追求利益的保险公司和机构来说，监管力度加强，权限受限，产品可持续的难度无疑将会加大；三是协调成本问题。如果惠民保有接入全国统一医保信息系统的预期，那么谁去跟国家医保局谈，不能一个个商保公司或机构自己去谈，国家医保局肯定没有这个精力，这时候可能需要银保信这样的部门去跟国家医保局进行协调对接。在这之前，全国目前承办惠民保产品的商保公司和机构内部意见要达成一致，相关政策、服务规范等药按照医保部门管理要求形成统一规范；四是资金要求。信息系统建设无疑需要资金投入，目前全国近100个惠民保产品接入全国统一的医保信息系统，需要进行信息系统升级改造和接口规范建设，这就需要钱，钱从哪里来？不能从惠民保基金里面出。每一个系统升级改造、系统接口规范建设需要多少投入？这些资金投入的成本都需要考虑到。

　　第三，惠民保和全国统一的医保信息系统对接需要解决自身的几个问题。“打铁还需自身硬”，惠民保要想解决可持续的问题，被广大群众接受，被国家医保局认可，需要从以下几个方面进行完善：首先是加快进行顶层设计。目前各地惠民保产品过于散乱，各地产品差异化较大。尤其是在待遇政策方面，有的是只保障基本医保目录内，有的只保障目录外。各产品起付线、封顶线、报销比例不一样。人群划分有的按照在职退休人员划分，有的按照有无患病史划分。特殊药品目录制定争议更大，目录范围大小不一，有的是制定黑名单，有的是白名单。表面上是体现各地经济发展水平的个性化、本地化，实则是机构间无序竞争的体现。目前这种政策很难得到国家医保局的认可，也不利于惠民保的发展。因此，需要由银保监部门牵头，对全国惠民保产品进行顶层设计，产品成熟了，具有可持续能力了，才有被国家、被市场、被群众认可的资本；其次是提升统筹层次。

　　目前惠民保主要以地市级统筹为主，虽然基本医保也是以地市级统筹为主，但是二者差别很大。各地基本医保制度是在国发〔1998〕44号文和国发〔2007〕20号的基础上建立的，各统筹地区间制度框架一致，这是惠民保不可比拟的。因此，惠民保的统筹层次应为全国统筹，在全国范围内制实现制度框架一致，借鉴基本医保制度，可在筹资标准、起付线、封顶线、报销比例方面体现出权利义务对等的原则；最后是技术对接。在完成顶层设计，制定全国统一的惠民保产品的基础上，技术对接问题将会迎刃而解。具体可以先找几个地方进行试点，通过试点查找问题，再通过不断完善优化产品和强化和医保部门协作，共同推动多层次医保体系发展。

　　问题三：惠民保如何实现有效控费？

　　医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，也是困扰基本医保的一大难题。国家医保局成立后开展的基本医保支付制度改革试点成效开始显现，医保支付制度改革开始进入“快车道”。但是，目前来看，没有哪种支付方式在控费方面是绝对有效的。笔者认为，素质教育则是支付制度改革“手铐脚镣”，第三方付费是支付制度改革的“绊脚石”，支付制度改革任重而道远。因此，对于惠民保来讲，实现有效控费为时尚早，重要的是吸取医保支付方式改革经验，结合商业保险公司自身优势，实现惠民保费用的最优管理。

　　作者：中国劳动和社会保障科学研究院副研究员李常印

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责任编辑：王进和