图 1A 浆灰色云雾状，核偏位疑似浆细胞

图 1B 胞浆灰色云雾状，哑铃状核疑似浆细胞

图 1C 胞浆灰色泡沫感，双核疑似浆细胞

图 1D 胞浆灰色云雾状，2 个疑似浆细胞

1.2.5 骨髓活检示：造血组织增生极度活跃，容量约占 90vol%，脂肪组织增生减低。粒、红、巨三系增生，少见，分类不明细胞增生，胞体中等，胞浆少，核型不规则，成片分布，局灶区域疑似骨髓坏死，部分区域纤维组织增生明显（图 2A、B）。结论：分类不明细胞增生，建议加做免疫组化（PCK、CK8/18、CK5/6、EMA、CD56、CD138）进一步确诊。

图 2A 骨髓活检（10×10）

图 2B 骨髓活检：大量分类不明细胞

1.2.6骨髓流式细胞免疫分型示：在 CD45/SSC 点图上设门分析，淋巴细胞约占有核细胞的 29%，各淋巴亚群分部大致正常，原始区域细胞约占有核细胞的 1%，分部散在，单核细胞约占有核细胞的 9%，比例增改，表型成熟，粒细胞约占有核细胞的 59%，未见明显异常，请结合临床及其他辅助检查结果综合判断，（本次骨髓取材为稀释样本）。

1.2.7北京海斯特临床检验所免疫球蛋白定量：IgG：4.16 g/L，IgA：0.21 g/L，IgM：0.17 g/L，IgD：10.34 g/L，IgE：0 g/L，血清 κ：3.22 g/L，λ：4.43 g/L，kap/lam：0.73。

1.2.7血清蛋白电泳：白蛋白：54.4%，α1-球蛋白：3.6%，α2-球蛋白：14.5%，β-球蛋白：9.3%，γ-球蛋白：1.7%，M 蛋白：16.5%。

1.2.8免疫固定电泳示：ELP 上有两条 M 蛋白带，一条与抗 IgD 和抗 L 形成特异性反 应沉淀带，另一条与抗 L 形成特异性反应沉淀带（图 3A）；（图 3B）。尿液本周氏蛋白（BJP）测定：阳性，尿液：KAP：0.03 g/L，LAM：0.81 g/L，结果分析示：IgD-LAM+LAM 双 M 蛋白血症。

图 3A 血清免疫固定电泳、ELP 上有两条M蛋白带，一条与抗 IgD 和抗 L 形成特异性反应沉淀带，另一条与抗 L 形成特异性反应沉淀带。

图 3B 尿本周氏蛋白电泳：ELP 上有一条 M 蛋白带，与抗 L 和抗 Lf 形成特异性反应沉淀带。

1.2.9 综合诊断：1、IgDλ+λ 型双克隆多发性骨髓瘤 III 期；2、多发性骨髓瘤并骨病；3、肾功能不全；4、尿路感染；5、HP 阳性；6、胆汁反流并糜烂性胃炎”，于 2019 年 2 月 20 日行 BTD 方案化疗（硼替佐米针 2.0 mg,ih,dl,8,15,22，沙利度胺 100 mg，po,qn，地塞米松针 20mg，ivgtt,dl-2,d8-9,d15-16,d22-23），2019 年 8 月 26 日结束第六周期化疗，治疗期间患者病情平稳，一般情况较好，目前患者情况还在进一步随访中。

3、讨论 IgD：

IgD 型 MM 在 1965 首次被 Roweh 和 Fahey 发现 [7] ，该型患者以男性居多 [8] ，发病年龄较年轻化，一般为 52-60 岁 [9] 。IgD 型 MM 的临床症状与其它类型 MM 相似，主要表现为“CRAB”症状 [10] ，即高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨性骨质破坏 ，其它常见非特异性症状包括感染、出血、疲劳乏力、体重下降等 [11] 。本例患者为 56 岁女性，因反复中度正细胞性贫血、肾功能进展迅速，X 线骨密度检查显示：骨质疏松，CT 检查显示：头颅诸骨骨质未见明显异常，骨盆诸骨骨质未见明显异常，尿蛋白定性 2+，在贵州省盘州新兴医院多次治疗，贫血反复出现，肾功能不全进展迅速，不能明确诊断，于 2019-02-08 转入云南省曲靖市第二人民医院血液科。转入后该患者 2019-02-15 骨髓取材稀释，但可以见到成熟红细胞部分呈缗钱状分，浆细胞易见，形态以成熟浆细胞为主，建议更换部位穿刺涂片检查。2019 年 2 月 18 日再次骨髓穿刺发现疑似浆细胞样细胞占 9.0%，浆染灰色或灰蓝色，量较多呈网状，核偏位，其内可见紫红色粗大颗粒，幼稚浆细胞占 1%，片中可见约 2% 的裸核分类不明细胞，诊断意见为：MM 可能，建议流式细胞免疫分型、蛋白电泳进一步确诊。因国内目前多数实验室仅能检测 IgG，IgA，IgM，κ 和 λ，极易造成 IgD 型 MM 的漏诊。该病例经过北京海斯特临床检验所加做免疫球蛋白 IgD，血清蛋白电泳和免疫固定电泳而确诊。

在临床实际工作中，IgD 和双克隆型在 MM 患者中均少见 [12] ，IgDλ+λ 双克隆多发性骨髓瘤就更为罕见。IgD 型 MM 在其骨髓克隆性浆细胞并非来源于干细胞或前 B 细胞的转化，而是由生发中心的 B 细胞分泌的免疫球蛋白重链可变区（IgHV）的广泛超突变形成 [13] 。据报道，在 IgD 型 MM 中，髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）的发生率约为 19%-63%，常见部位是口腔、胸壁、呼吸道，胃肠道及淋巴结，少数报道以单独的睾丸起病，此种类型较为罕见 [14] 。此外，Kyle 和 Nole 等人报告指出，IgD 型 MM 患者最终证进展成浆细胞白血病（plasma cell leukemia,PCL）约有 2%-5%，且通常都是老年人，他们患溶骨性病变和血小板减少的发生率较高，预后较差，其平均生存期为 1.3 个月 [15] ，本例患者目前已经确诊近 10 个月，经头颅、骨盆 CT 扫描检查均未见溶骨性骨质病变，血小板192x10 9 /L—326x10 9 /L 处于正常水平，血清钙：2.1 mmoL/L。于 2019 年 2 月 20 日行 BTD 方案化疗（硼替佐米针 2.0mg,ih,dl,8,15,22，沙利度胺 100mg，po,qn，地塞米松针 20mg，ivgtt,dl-2,d8-9,d15-16,d22-23，2019 年 8 月 26 日结束第六周期化疗，治疗期间患者病情平稳，一般情况较好，由于经济原因，患者未再次进行化疗，2019 年 9 月 23 日患者再次来我院复查，显示：UN：9.8 mmoL/L，CREA：180 UmmoL/L，HB：116 g/L，其余检查项目均显示正常，目前患者情况还在进一步随访中。

IgD 型 MM 分泌的 IgD 型免疫球蛋白峰值一般较小或缺失，导致通过血清蛋白电泳方法无法检测，需依赖于免疫固定电泳进行检测 [16] 。IgD 型 MM 电泳方式与轻链型 MM 相似，M 蛋白或者一个更小的的轻链均可检出，但由于 Fc 段和 Fab 之间的铰链区较长，IgD 型 M 蛋白易发生水解，这可能导致 M- 蛋白和部分片段在在电泳过程中出现弥散，隐藏在 β 或 α 区域的其它蛋白条带后面。因此，在血清蛋白电泳未出现明显条带时，应进一步进行免疫固定电泳方法检测。在临床工作中，如果只检测到单克隆轻链而没有明显的重链参与，需在诊断轻链型 MM 前进行 IgD 血清免疫固定电泳检测，正是由于 IgD 型 MM 发病率低和检测方法缺乏敏感性导致诊断非常困难，很多病人被误诊或延迟诊断，从而延误正确的治疗。

与其它类型 MM 的预后相比，应用传统化疗方案治疗 IgD 型 MM 预后较差，中位生存期一般小于 2 年 [11] 。近年来，随着对 MM 的生物学机制的深入研究以及在临床实践中引入了集中新型化疗药物 [17] ，如免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺）蛋白酶抑制剂（硼替佐米）等，为 IgD 型 MM 的治疗带来新的希望。大量研究表明，在新型化疗药物基础上联合自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantion,ASCT）,可使 IgD 型 MM 预后得到明显改善 [18] 。

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END

编辑：张博-陆军第八十三集团军医院

责编：茹进伟-乐昌市人民医院返回搜狐，查看更多