重症肺炎的机械通气

总结

改善死亡率（FLORALI试验）

可能降低最严重缺氧患者的插管率

耐受性优于NIV

NIV：

   影响分泌清除

   延迟插管，对患者造成损害

   仅在同时合并COPD或心脏病的患者中降低死亡率

   与增加“单纯性”肺炎死亡率相关

插管和有创通气：

    与死亡率增加相关（33%vs 6%），在老年人中更是如此

    插管的决定主要是由高碳酸血症（即疲乏）或神经功能衰竭（即谵妄或脑病）做出的。

     通常时间较长（平均通气10-13天）

关键事项：

分泌物清除很关键

氧加湿至关重要（防止分泌物浓缩）

交替左右复苏体位，促进体位引流

胸部理疗

肺炎引起的重度缺氧可能需要各种操作：

    最大限度提高分泌物清除

     加湿氧气

     交替左右复苏体位促进体位引流

      胸部理疗

      可用支气管镜检查（治疗性灌洗）

管理分流

      把“健康肺置于低位”

      差异性肺通气

     降低PEEP并液体复苏（如果患者血容量不足）

       肺血管扩张剂（一氧化氮或前列环素）

       俯卧位通气

在CICM住院医考试中从考过肺炎患者的机械通气，尽管这类机械通气在ICU中相当普遍，任何一个ICU，都可能找到这么一个患者。出卷者似乎对ARDS和严重哮喘持续状态等热门话题更感兴趣。然而，这可能不会持续很长时间。在某个阶段，试卷会出现肺炎问题，学员会为其提出一些呼吸机设置和其他策略的建议。

肺炎导致呼吸功能受损

肺炎引起的肺力学变化可总结为“一切恶化”：

病变肺分流，氧合恶化。细菌内毒素可损害正常的缺氧性血管收缩机制（Weir et al,1976）。因此，受累肺叶的循环障碍，肺血管阻力较低。即使在其他肺叶阻力正常，也会导致血流优先流向缺氧低通气的肺。结果就大量分流。更多返回体循环的血液甚至从流经通气的肺泡，而是流经充满脓液的实变肺。

肺容量减少增加呼吸功。因部分肺泡充满炎性渗出物，降低了肺总容量 （Light et al,1999）。因此，为了产生类似于正常功能的潮气量，肺的其余部分需更多的充气。故肺总顺应性降低，因此增加呼吸功。

由于损失了表面活性剂，降低顺应性。即使肺未完全实变，由于表面活性物质的损失，也会降低顺应性。

实变增加了耗氧量。除了增加呼吸功、增加耗氧量，实变肺只耗氧（中性粒细胞正在非常努力地工作）而不能氧合。

高流量鼻塞氧疗（HFNP）

高流量鼻氧疗提供一定程度的不可控压力、但可控浓度的温湿氧，其一般益处在其他地方已充分讨论。它对肺炎有什么帮助，证据是什么？

关于这一具体问题，规模最大和方法最优秀的研究是FLORALI试验（Frat et al,2015）。研究者的患者组中21%的病例单肺浸润，被诊断为“肺炎”（82%）。FLORALI试验本质上是对肺炎和高流量鼻塞氧疗的研究，足以使我们《底线》栏目抱怨他们的研究发现对其他类型的ARDS样的缺氧性呼吸衰竭的推广性较差，观察的主要结局是插管率。

因此，在以肺炎为主的患者中，HFNP对插管率有统计学上的显著影响，从44%（和NIV 的50%）降至仅38%。HFNP还使90天死亡率从72-77%提高到93%。作者推测死亡率的改善主要是由于严重缺氧患者（P\F比