原创 孙宏涛 鞠明哲 民主与法制时报

作者|孙宏涛 鞠明哲

责编|薛应军

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4月11日，国家金融监督管理总局发布《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），进一步防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，推进保险业高质量发展。意见反馈截止时间为2024年5月11日。

《征求意见稿》建立了反欺诈监督管理、机构风险管理、行业协作、多方协同四位一体的工作体系。这有利于健全反欺诈体制机制、有效遏制保险欺诈违法犯罪、显著提升行业欺诈风险防范化解能力，促进保险行业健康有序发展，为消费者提供更加安全和可靠的保险服务。

监管框架与职责一体构建，监管评价与措施相互结合

搭建反欺诈监管框架，依法明确机构职责。在顶层设计上，《征求意见稿》要求金融监管总局及其派出机构建立反欺诈监管框架，健全反欺诈监管制度，加强对保险机构和行业组织反欺诈工作指导，推动与公安司法机关、相关行业主管部门及地方政府职能部门的沟通协作和信息交流，加强反欺诈跨境合作。同时，依法规定金融监管总局及其派出机构自身在反欺诈领域的监管职责，即应指导保险机构开展建立健全欺诈风险管理体系、防范和应对欺诈风险、开展反欺诈宣传教育和参与反欺诈行业协作，这使得监管部门可以全面把握保险公司的运营状况，及时发现潜在风险，从而采取有效的监管措施，防范和化解风险，形成反欺诈监管合力。

监管评价与处罚措施相结合。《征求意见稿》明确，金融监管总局及其派出机构可以通过监管评价、风险提示、通报、约谈等多种监管措施对保险机构欺诈风险管理进行持续性监管，尤其要强化监管评价；指出金融监管总局及其派出机构有权定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，重点关注保险机构对反欺诈监管规定的执行情况、内部欺诈风险管理制度的制定情况、欺诈风险管理组织架构的建立和人员履职情况、欺诈风险管理流程的完备性、可操作性和运行情况等，且保险机构违反规定，造成不良后果的，可依法采取监管措施或者予以行政处罚。

落实保险机构主体责任，推进风险管理制度建设

依法规定保险机构“第一线”责任。《征求意见稿》强调保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

搭建全流程风险管理制度体系。《征求意见稿》总结保险机构欺诈风险管理体系应具备的基本要素，并在每一项要素的完善上为保险机构的工作提供具体指引。在组织架构上，保险机构应制定欺诈风险管理制度，明确董事会、监事会或履行监事会职责的专业委员会、管理层、欺诈风险管理负责人和反欺诈职能部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度。在内部控制上，保险机构应合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，执行标准统一的业务流程和管理流程，将欺诈风险管控覆盖到各关键业务单元，强化承保端和理赔端风险信息核验，提升理赔质效。在风险识别评估与处置上，保险机构应建立欺诈风险识别机制，对关键业务单元面临的欺诈风险及风险发生的可能性和危害程度进行评估，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势，弥补资产损失，妥善化解风险。

加强反欺诈行业内协作，提升行业自律监管效能

以明确权责为核心，从中国保险行业协会、地方保险行业协会和反欺诈组织职责、大数据反欺诈等多方面促进反欺诈协作。这明确了相关行业组织反欺诈职责分工，规范了大数据反欺诈基本流程和各方的主体职责，可有效提升行业自律监管的效能。《征求意见稿》明确中国保险行业协会和地方保险业协会、反欺诈组织的职责，强化行业自律和协会协调推动作用。《征求意见稿》明确，保险行业协会的主要职责包括建立反欺诈联席会议制度、反欺诈专业人才库和案例库，组织开展反欺诈专题教育和公益宣传活动，加强与其他行业、自律组织或国际反欺诈组织的交流合作和组织开展反欺诈课题研究等。地方保险行业协会和反欺诈组织应在派出机构指导下秉承“服务、沟通、协调、自律”的工作方针，承担建立辖内反欺诈合作机制、探索建立辖内欺诈风险指标体系职责、探索建立辖内欺诈风险指标体系及建立地方反欺诈信息平台等具体职责。这有利于明确保险行业反欺诈的专业分工，有效推动反欺诈行业协作。

强调大数据反欺诈工作。《征求意见稿》规定，中国银行保险信息技术管理有限公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施，加强对行业欺诈风险的监测分析，定期对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的案件线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。涉嫌犯罪的，及时向公安机关报案。派出机构、地方保险行业协会和反欺诈组织可参照上述模式组织开展辖内大数据反欺诈工作。完善大数据反欺诈的工作流程，有利于发挥大数据平台在反欺诈监管中的优势作用，提升保险行业反欺诈工作效率。

重视反欺诈对外协作，形成反欺诈各方监管合力

《征求意见稿》专门规定反欺诈对外协作内容，涵盖行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作五个方面。

首先，在行刑衔接、案件移送与打击上，《征求意见稿》规定金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。其次，在行政部门监管协作与央地协同上，强调应加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作。同时，应加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。最后，在跨境合作方面，《征求意见稿》指出要加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

（作者单位：华东政法大学）

原标题：《保护消费者合法权益 完善反保险欺诈监管体系——浅谈《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》》

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