保险最大诚信原则案例分析

案例一：

1997

年

5

月，某公司

42

岁的员工丁力因胃痛入院治疗，医院确诊他患了胃癌，

但家属因害怕他知情后情绪波动，没有将实情告诉他，假称是胃病。丁力手术后出院，

回单

位正常上班。

7

月

22

日，

丁力在保险代理人的鼓动下，

向某保险公司投保了一份保险费为

2

万元的重大疾病和住院医疗保险。

丁力在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。

1998

年

1

月，丁力旧病复发，医治无效死亡。后来，丁力的妻子以指定受益人的身份，到保险公

司请求给付保险金。

保险公司通过到医院调查并调阅丁力病历档案，

发现丁力在投保前就已

患胃癌并动过手术，

于是拒绝给付保险金。

丁妻以丈夫投保时不知自己患癌症因此没有违反

告知义务为由，

要求保险公司支付保险金。双方争执不下，丁妻将保险公司告上法庭。

法院

经审理认为，投保人违反了如实告知义务，驳回了原告的诉讼请求。

案例二：

1996

年

9

月

1

日新学期开始，

13

岁的

B

上初中了，学校让新生每人交纳了保险

费

25

元，其申学生平安保险

10

元，砧加疾病险

15

元。

9

月

8

日凌晨，

B

腹部剧烈疼痛，

后经医院确诊为

"

左肾输尿管狭窄，左肾重度积水

"

，属于先天性疾病。

B

在

1996

年

12

月至

次年的

9

月，共动了三次手术。

1997

年

B

父两次向投保的

A

公司提出报销医药费的请求。

但

A

公司认为

B

是带病投保，对先天性疾病，保险公司有明文规定

(

《学生和幼儿园儿童疾

病住院医疗保险试行办法》

)

，不免责赔偿。

B

的父亲对保险公司的处理方法不服，诉至法

院，法院经过认真调查分析，最后判决

:

被告

A

保险公司于判决生效后

10

日内，给付原告

B

保险金

9790.50

元

;

驳回原告其他诉讼请求。

案例分析：

案例一：

被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗，

但因家属和医师的善意

隐瞒，

被保险人并不清楚自己患有何种疾病，

导致在投保时未予告知。

仔细推敲这保险案例

评析与思考种特殊情况，

保险人是有正当理由拒绝赔偿的。

因为根据保险法的一般理论，

告

知义务要求告知内容是对事实的陈述，

而非准确地阐明观点。

它并不苛刻地要求投保人的告

知完全准确无误，只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。

被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解

(

患某种疾病

)

，也可能不清楚自己

究竟患何种疾病。

在前一种情况下，

投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。

在本例中，

龚某不知自己巳患有胃癌，

仅从他末声明自己已患胃癌的角度看，

并不算违反告

知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实

(

这一事实对保险人来说无疑

是很重要的

)

是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，

在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，

倘若他对病情做了感知性陈述，

尽管这

种陈述不一定与事实相符

(

如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，而他告知其曾患

过胃病

)

，却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是，如果他隐瞒或虚假陈述了就

医或治疗等方面的事实。

则犯有末适当告知重要事实的过错，

应当承担违反告知义务的不利

后果。

保险人因此获得抗辩权，

拒绝给付保险金，

并视故意和过失的动机不同，决定是否退

还保费。

案例二《保险法》第十

A

条规定，保险合同中规定关于保险人责任免除条款的，保险人在

订立保险合同时应向被保险人明确说明，

末说明的该条款不产生效力。

而事实是保险公司在

委托学生

B

所在申学办理

"

学生平安附加疾病保险

"

业务时，没有按保险法的规定出据委托

书，与投保人签订保险合同，学校只有投保学生的名册，没有任何投保手续。

A

公司负责

人则认为，

学生家长没有履行如实告知义务，

隐瞒了病情。

但是在学生平安保险的实际操作

中，

业务员是直接莉学生

B

所在学校讲的，

有的老师可能宣传不到位，

多数情况是投保人在

不知保单条款的情况下，保险公司就收了保费，签了保单。显然，

A

保险公司的说法

站不住脚，

B

应该得到赔偿。