医疗保障工作是一项民生工程，为实现群众“小事不出村、大事不出镇”，享受“便民、优质、高效”的医保服务，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求“构建全国统一的省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办管理服务体系，大力推进医保经办服务下沉”，《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》进一步明确要“发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用”。

如何激活医保服务的“神经末梢”，让医保改革红利惠及千家万户？近年来，全国多地积极探索推进经办服务下沉的新路径，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进。

一、山东、江苏、江西等地发挥优势当好“示范者”

据不完全统计，山东有济南、青岛、菏泽、枣庄等9个地市开展乡镇医保服务站试点探索，江苏有镇江、南通、常州3市，市级垂直管理下江西赣州市医保局于都分局、信丰分局、安远分局等在经办服务下沉实践中都发挥了先行探路的作用。

探索乡镇医保服务站建设区域分布图

（截至2021年11月底）

2021年8月21日，学习强国平台-“中国医疗保险”学习强国号推送文章《市县垂管一体化的赣州经验》，文章详细介绍了赣州市率先实现市县医保部门行政和经办同步垂直管理的成功经验。2021年12月，河南焦作“医保经办服务下沉，让群众在‘家门口’享受医保服务”在人民网-人民资讯、河南日报客户端、大河网等编发。

二、结合实际，经办服务站载体选择多样化

服务站办公地点选择方面，各地区结合实际呈现多样化现象。有依托乡镇（街道）党群服务中心、乡镇（街道）便民服务中心、乡镇社保所、乡镇卫生院、村医诊所、银行、商业保险公司等。在服务站设置医保窗口，专柜专人办理医保业务，同时设置村级帮办，增加村级医保专干，受理群众医保经办事项，帮助群众办理医保事项，致力于打造县乡可办理、村级有帮办的三级医保经办格局。

医保服务站工作地点选择：

三、乡镇医保服务站落地运行实现“五个强化”

乡镇服务站通过确保医疗保障各项惠民政策落地实现了“五个强化”：强化经办队伍建设、强化参保征缴工作、强化医疗待遇保障、强化医保扶贫落实、强化服务群众意识。乡镇医保经办机构通过大力推动国家医保App的安装，微信、支付宝医保电子凭证的激活使用，群众使用“医保码”的医疗服务质量取得明显提升，医保购药、异地就医等业务都可通办，为群众实现了“看病不带卡，只用医保码”。在浙江绍兴，目前全市已建成各类医保办事点2717个，医保33个办事事项中，除医疗、生育费用审核报销等专业性较强的业务外，其余25个事项均可在村（社）基层平台办理。

（一）明确服务站设置标准与要求

服务站建设标准与要求：

（二）经办业务“小事不出村、大事不出乡”

根据医保制度改革赋予医保系统的新职能，明确县乡村三级工作内容与职责，与省、市实行有效衔接，逐步实现将群众办理量较高的高频事项业务在乡镇医保所也能办理，村一级代办员负责保费征收和其它业务的受理与转接，实现群众办医保“小事不出村、大事不出乡”。

乡镇级：主要承办城乡居民参保登记、参保人员参保信息查询与变更、异地安置备案、异地转诊备案、医疗救助、城乡居民医保基金征缴、医保政策宣传、指导村（居）医保协管员日常工作、医疗救助、外伤承诺、代办服务、反映社情民意等，并在做好服务事项的基础上，协助做好辖区内医保协议定点医药机构监督、核查和管理。

村级：主要承办本村（居）城乡居民医保基金征缴、医保政策宣传、医保业务咨询和医保有关线索收集等工作，参保登记、异地备案等的指导服务。

（三）制定《工作指南》规范办事流程，推进医保服务标准化

江西赣州市医疗保障局信丰分局制定统一的《信丰县县乡村医保业务经办一体化工作指南》，对每一项业务均制定标准化的办事流程图，明确每一项业务需提供的材料、办理要求、办理时限。对应每一事项制定一个内部运行控制图，一般包括申请与受理、承办、审核、批准、办结等五个环节,对于逾期没有办结的业务，设立提醒工作机制，督促业务人员加快办理提高办事效率。切实做到“只进一个门、只找一个人、只凭一张单、只跑一次腿的便民服务新格局。

福建宁德福安医保部门立足乡镇群众的实际需要，制作《福安市乡镇医保服务站群众办事指南》，上墙工作职责、业务经办流程，在半个月内完成22个乡镇接入医保经办服务平台系统调试。22个乡镇（街道）服务站工作人员经考核，达到熟悉医保政策、能够独立操作医保信息系统的水平。自乡镇服务站设立以来，工作人员共清理参保人数据60多万条，剔除死亡人员名单6921名，排查出重复参保人员8207名。

福建宁德福鼎医保部门联合福鼎市行政服务中心、各乡镇（街道）便民服务中心等，成立医保城乡通办工作专班，联合印发《福鼎市医保城乡通办实施方案》，对“城乡通办”的工作目标、工作具体流程、组织领导及工作步骤进行明确。福鼎充分发挥原乡镇“合医办”和村级医保征缴队伍作用，已协助清查核实未参保人员6424名，协助收集重复参保人员退费申请材料1023人次，协助无户籍人员城乡居民医保2021年度参保缴费483人次。

四川广元市各县区均依照业务范围建立乡镇医保工作业务规范、经办流程、管理制度、运行机制，全面加强乡镇业务指导和管理，切实规范乡镇医保经办服务工作。同时积极落实减证便民各项措施，优化乡镇医保经办服务体验。

（四）服务站建设探索中的特色职能让医保经办服务更加便民高效

特色职能更加便民高效：

四、工作保障：增强乡镇医保经办能力，让医保问题解决在乡镇

一是加强组织保障。浙江温州乐清市积极争取财政、人社等部门支持，着力克服解决人员工资待遇、经费保障难点问题，组建由687名乡镇专职、村社兼职劳动保障协管员组成的医保服务队，通过专职协管员定点专人办、兼职协管员全程代跑代办，为全市522个村居（社区）参保群众提供“家门口办理式”医保便民服务。江西赣南于都县在全县23个乡镇设立医保所，共有工作人员102人。在每个行政村和居委会设立医保工作服务站，共设立村级医保工作人员376人。为留住人才，该县投入700万元，将乡镇医保所的运行经费列入财政预算，各乡镇医保所每位聘用人员按每年3.6万元的标准发放工资，各村级医保工作人员按人平均每月350元的标准给予补助。为扩大受益人群，该县按照每人每年3元的标准给予医保征缴补助；由财政出资为全县60周岁以上户籍人口购买疾病医疗商业补充保险，为老年患者增加一道医疗保障线。2020年1月，四川广元市委七届十一次全会作出了《关于深入贯彻落实党的十九届四中全会和省委十一届六次全会精神推进城乡基层治理制度创新和能力建设的决定》，明确“推进乡镇便民服务中心规范化标准化智能化建设，建立集综合治理、市场监管、综合执法、社会保障、医疗保障和其他公共服务、政务公开等功能于一体的统一平台”，将医疗保障能力建设写入推进乡镇便民服务中心规范化标准化智能化建设内容，着力弥补乡镇医保经办服务体系不健全和经办能力短缺制度短板。抓住四川全省乡镇行政区划调整契机，市、县（区）医保、编制部门提出乡镇医保经办能力建设建议方案，市委书记专题听取汇报，提出明确要求。围绕完善组织机构、充实经办力量、明晰职能职责、规范经办服务等方面发力，为基层医保经办服务能力建设提供了坚强的政治保障。

二是强化政策和网络平台支撑。试点地市全面梳理下沉服务事项经办政策文件，制定县乡村医保业务经办一体化工作指南，确保乡镇经办机构全面掌握政策文件，在政策范围内办理各项业务。加强网络建设，确保信息畅通，按照“一站式办理、一条龙服务”的要求，建立科学合理、规范高效的联网同步公共服务平台运行模式。2019年，北京市延庆区开展了城乡居民医保部分业务下沉试点工作时，铺设专网，并对基层经办人员进行业务指导。2020年1月，浙江绍兴市智慧医保信息系统顺利切换上线并成功上“阿里云”，为全国第一家省市共建并成功上“云”的智慧医保试点项目。系统把原来分散在全市6个区（市、县）和相关市级部门的10多套信息系统，整合成集经办、管理、监督等于一体的全市集中统一的智慧医保系统，不仅实现医保部门的基本医疗保险、大病保险、医疗救助等信息一体化管理，还对接了总工会、民政局、卫生健康委等部门单位的信息平台。

三是强化政策执行。加强乡镇医保队伍建设，按计划分主题举办业务培训班，同时分批次安排乡镇医保人员到县区级经办大厅轮岗学习，提升业务经办水平，形成稳定的镇村医疗保障业务经办人员队伍，确保经办工作有人干、能干好。为最快速度提升乡镇一级经办人员业务经办能力，熟练操作医保系统，江西赣州市医疗保障局安远分局开展培训班进行跟班学习，同时，该分局26名干部结对指导各乡镇，让乡镇经办人员在县级经办大厅实战演练，实际操作医保系统，直面参保群众医保问题。福建宁德市医保局制定并下发《关于推进服务下沉构建乡村医保经办服务体系的通知》，下放部分医保经办事项审批权限，创新推进医保经办服务向乡村两级延伸，力争在2021年12月底前，按照“有固定服务场所、有专兼职人员、有明确岗位职责、有固定办公经费、有科学管理制度、有统一办事规程、有统一受理平台、有统一形象标志、能为群众办实事”等“八有一能”的要求，宁德市各县（市）的乡镇（街道）均设立医保服务站，健全医保服务队伍，打通医保经办服务“最后一公里”，让老百姓在家门口就能享受到“便捷、高效、温馨、优质”的医保服务。

江苏常州出台《常州市医保中心业务办理层级分配的实施方案（暂行）》，梳理定型146项业务，制定出台37项参保管理业务经办流程，实现市、区、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务流程标准化管理。提优服务“规范办”。窗口现场管理引入企业5S管理理念，明确相关标识、经办设备放置位置。强化日常管理、窗口管理、内控管理三大规范化管理，完善窗口值班制度，优化窗口礼仪服务，提高窗口服务品质。

四是强化考核“指挥棒”作用。建立管用有效的监督机制，是画好“经办服务”这个完整“闭环”的重要环节，也是一项艰巨任务。例如，江西赣州市医疗保障局信丰分局建立镇村两级工作监督与考核激励机制，镇村工作情况纳入年终考核内容，考核方案由信丰县人民政府办公室或赣州市医疗保障局信丰分局制定，每年评选6个先进乡镇，分设一二三等奖，分别给予三万、二万、一万的资金激励，同时对业绩突出、担当实干的优秀干部给予表彰。山东胶州市医疗保障局通过强化制度建设，坚决去除经办服务中的“梗阻”。一是加强岗位制度建设。实行AB岗制度，确保不出现空岗、缺位的情况；实行首问负责制，做好转办衔接，确保事事有回音、件件有落实；实行无休延时服务制度，全力保障中午休息、下班以后、周末、节假日期间的经办服务工作；实行老年人优先办理制度，确保高龄参保群众第一时间获得优质高效服务。二是健全评价体系。印发《医保经办服务指南》，设置了便民服务盒，醒目处设立“意见箱”，并公布监督投诉电话，全方位接受群众监督。对于群众反映的问题，建立销号制度，能办理的现场办理，不能现场办理的实行限期办结。三是建立通报制度。将医保经办服务工作纳入全市对各镇街便民服务大厅考核体系，成立督查小组，对各镇街服务窗口经办业务进行检查督导，定期进行数据通报。推广先进经验，打造胶东、九龙、阜安3处经办服务示范窗口，总结推广医保经办服务中的先进经验和特色做法，发挥典型示范引领作用。

五、常见问题及解决

医保经办服务下沉乡镇、村（社区），着力解决了“三长”（群众办事路程长、时间长、流程长）、“三不”（基层医疗机构病源不多、群众不认可、服务质量不高）问题，确保基层服务网点有人会办、有事能办、服务便捷、工作高效，切实打通了医保经办服务“最后一公里”问题。

调研中发现，乡镇医保所遇到最突出的问题有三点：一是经办人员缺少培训、学习，业务掌握不到位。二是经办人员有部分是镇聘人员，且因为工作需要，镇里随时会做工作调整，岗位稳定性差，人员更换频繁。三是近年来医保工作重点放在医保制度改革、政策优化等方面，基层经办往往被忽视。比如在江西省赣州市信丰县安西镇，曾经该地区医保所工作人员两个医保所长（一正一副）和一个专干。专干有时是聘用人员，有时候又是在编人员，1年换2、3个人是常态；嘉定镇医保窗口两个经办人员也2020年是新换的，且属镇聘人员；最严重的万隆乡，一年换4、5个人，人员稳定性得不到保障。

（一）建立干部挂点联系机制，重视业务培训

为了破解乡镇医保这种经办人员业务不熟、人员更换频繁难题，江西赣州市医疗保障局信丰分局决定把更多的工作压力移向分局，建立分局干部挂点联系机制，规定每两个分局医保干部在不减原来工作量的情况下，挂点对接一个乡镇的医保工作，指导、帮助和督促乡镇解决疑难问题，既当乡镇医保的“指导员”，又当乡镇医保的“联络员”，同时还是线上的“操作员”。实行线上线下相结合的操作模式。如此一来，乡镇经办人员业务不熟，有分局干部带着，乡镇经办人员更换，分局挂点干部却固定不变。破解了乡镇只能办理少数业务的难题，解决了乡镇导致业务办不了的信息滞后、业务不熟、操作不当等诸多问题。

解决业务培训不熟练的重要途径还在于重视业务培训。在多地市宣传报道中都有所体现。信丰分局举办县乡村医保业务经办一体化平台建设挂点干部培训班，全体在家干部职工参加了培训。授课老师对《县乡村医保业务经办一体化实施方案》和群众涉及医保业务高频办理的九项医保业务的经办方法与流程进行了详细讲解；举办县乡村三级经办一体化乡镇医保所所长、医保专干业务培训班、分局分批选调各乡镇医保经办人员到县医保窗口进行跟班学习。专业、系统化的培训增强了挂点干部和乡镇医保负责人、医保专干的责任心与使命感，强化业务知识，印发了上千本《信丰县县乡村医保业务经办一体化工作手册》，制作了30多块挂点干部或乡镇医保所工作职责牌，设计制作了多种多样的喷绘或写真，分发给各乡镇医保所，使乡镇医保所的服务形象与服务水平同时获得较大提升。另外，工作中注重收集、梳理大厅窗口及局本级经办业务人员及群众反映情况，统筹评估县乡村医保业务经办一体化平台建设实施效果，完善措施，解决工作中存在的困难和问题，并逐步提升完善平台建设功能。

北京延庆区医保局深刻认识医保宣传培训工作的重要性。一是在通过多种途径宣传医保政策的基础上，延庆区医保局编制了力求内容详实的经办业务手册，为参保单位和基层经办提供业务指导。在经办业务下沉工作中，发现社保所经办人员多为4050公益性就业人员，文化程度较低，流动性大，开展业务难度较大。这就需要制定精准到每一步操作的经办业务流程，加强对基层经办人员的培训和业务指导，确保工作效率和质量。二是加强督导，巩固提升基层服务水平。为了提升业务下沉后服务水平，区医保局积极履职，持续加强基层经办管理，开展居民医保下沉业务现场和线上督导检查。重点检查居民医保增减员、手工报销备案、个人信息变更、异地就医备案及档案管理情况，解读政府资助免缴人员参保、符合当年参保标识标准等政策流程。对于检查中发现的问题进行反馈，并要求社保所即时整改。同时，要求各社保所完善沟通机制，对把握不准的政策及系统操作问题多沟通多总结。定期开展自查自纠，及时更正参保过程中发现的问题，切实保障参保人权益。

（二）保障优质服务，“一个电话，一号响应，一站式解决”

医保服务电话是人民群众与医保部门联系沟通的桥梁纽带，是发现问题和改进工作的重要途径，是践行为民服务的具体举措。山东聊城冠县为避免服务电话“打不通、无人接、态度冷、说不清”，冠县医疗保障局多次举办政策业务培训，制定工作人员服务规范，严格执行文明用语和服务禁语。各业务科室建立电话接听台账，详细记录群众来电咨询和投诉，把认真办理群众来电作为维护群众切身利益的一项重要内容，畅通群众“连心线”，切实解决群众“堵心事”。2021年以来，共接到群众来电政策咨询1021次、投诉举报23次，对每一个电话、每一件事都进行调查核实，做到件件有回音、事事有落实、处理有反馈，答复率100%，办结率100%，群众非常满意度100%。

江苏镇江提出“畅通一条热线”。镇江12393医保服务热线率先在全省试点上线，与镇江市政府12345热线双号并行。市民通过拨打12393或12345热线，可以获得医保政策咨询、综合信息查询、即时业务办理、意见建议反馈等7×24小时全天候医保服务，实现了“一个电话，一号响应，一站式解决”。

（三）市级垂直管理，全市一盘棋，实现服务一体化

随着国家经济社会的发展，政府的行政管理体制模式不断调整，近年来改革实践表明，采用垂直管理模式还是属地管理模式进行政府治理，是根据职能部门的最大效益发挥为选择的价值取向。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了医保制度未来发展的五大趋势：管理层级上抬、回归风险共担、加强托底安全网、建设多元复合支付制度和深化供给侧改革。

实现部门垂直管理，按照全市一盘棋的思路，统一干部人事管理，统一各部门人财物配套，统一全市范围内的政策体系，统一集中基金征缴、支付、审计、监管，实现“前台受理、后台经办，统一受理、属地经办、全市通办”的一体化格局。通过市级统筹改革，并配套推进系列改革，全市区域医疗保障领域经办服务实现一体化格局，打破各县（市、区）零散化、围栏式的政策业务模式，消除城乡差异、缩小地域差别。围绕“省、市、县、乡、村”五级医保经办服务全覆盖目标，通过“市全面垂管县”、“压实县级责任”、“延伸镇村服务”等层面，实现待遇、经办、监管的全市一体化，打通医保政策落地的最后一公里。

六、发展趋势：“十五分钟医保服务圈”实现全覆盖

《“十四五”全民医疗保障规划》提出，未来五年要建设“五个医保”：公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，在重点任务上要健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。未来的乡镇、村医保经办工作，是要按照“五级十五同”工作要求，以基层参保群众的根本利益和切实需求为导向，构建并不断完善国家医保公共服务标准化体系，持续优化医保经办服务流程,扩大医保电子凭证使用场景，实现乡镇、村“十五分钟医保服务圈”公共服务到边到底全覆盖，更好地为参保群众提供精准化、精细化服务。

原标题：乡镇医保服务站：建设国家“十五分钟医保服务圈”

作者 | 河南省开封市通许县医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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