图2血液透析患者规范化抗凝流程

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规范抗凝治疗重头戏：抗凝药物的选择

临床上应用于血液透析的抗凝药物主要包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、阿加曲班、枸橼酸钠以及抗血小板药物等⁶。一项流行病学调查显示，我国大部分血液透析患者使用肝素或LMWH进行抗凝治疗，仅3.1%的患者使用了其他抗凝药物治疗⁷。普通肝素是过去临床最常用于血液透析抗凝的药物，但伴随着使用的积累，问题也逐渐暴露，包括出血风险高、骨质疏松风险高、血小板减少风险高等⁷,⁸。

图3普通肝素长期应用与可导致多种不良反应

LMWH为UFH的裂解产物，临床使用更为方便，临床应用逐渐增多。一项纳入38例维持血透患者的随机研究，比较了依诺肝素和UFH对血透患者结局的影响，结果显示，与UFH相比，透析患者应用依诺肝素抗凝更少发生出血和血凝块⁹。肝素诱导的血小板减少症（HIT）是应用UFH过程中一种不容忽视的并发症。一项长达7年的3期前瞻性研究显示，LMWH长期用于血透对血小板水平影响小，相比UFH，LMWH在血小板方面表现出更好的趋势%uB9%uBA。另外，多项研究发现，相比UFH，LMWH还有降低骨质疏松风险、高血钾症风险以及矫正脂代谢紊乱等良好获益%uB9%uB9,%uB9%uB2,%uB9%uB3。

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都是低分子肝素，却有大不同

值得注意的是，LMWH是一类药物而并非一种药物，应注意用药区别。目前国内临床常用的LMWH有依诺肝素、那屈肝素和达肝素，它们所采用的制备方式并不相同，理化性质存在差异。作为LMWH的重要一员，依诺肝素的抗Xa/Ⅱa活性比高于其他LMWH，抗凝活性更优%uB9⁴。一项前瞻性随机对照研究发现，依诺肝素较那屈肝素发生剂量过量、出血和其他不良事件的风险更低%uB9⁵。既然药物不同，使用方式当然亦有区别，常用的LMWH用法用量如下表所示%uB9⁶,%uB9⁷,%uB9⁸。

表1 常用LMWH用法用量

总的来说，血液透析患者血液暴露于体外时易发生凝血，同时应用抗凝药物可有效避免体外凝血事件的发生，保障血液透析顺利进行。在实施抗凝治疗时，需要保障流程规范，平衡血栓形成与出血风险，选择合适的抗凝药物，确保患者获益更佳。

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