1.主要诊断选择错误率

主要诊断选择错误率=主要诊断选择错误的人次数÷出院总人次数×100%

2.主要手术操作选择错误率

主要手术操作选择错误率=主要手术操作选择错误的人次数÷出院总人次数×100%。

3.其他诊断或手术操作多报或漏报率

其他诊断或手术操作多报或漏报率=其他诊断或手术操作多报或漏报的人次数÷出院总人次数×100%

4.诊断或手术操作编码错误率

诊断或手术操作编码错误率=诊断或手术操作编码错误的人次数÷出院总人次数×100%

5.结算清单返修率

结算清单返修率=按照监管规则需返修的结算清单数÷出院总人次数×100%

6.病例组合指数值（CMI值）

病例组合指数值（CMI值）=Σ（某DRG基准权重×该医院该DRG的病例数）÷（该医院全体病例数×100）

7.分解住院

分解住院是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种疾病再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。包括：

（1）无正当理由同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；

（2）病人出院后通过调整主诊断再次入院（危急重症除外）；

（3）可以一次完成的多个手术分解为多次手术；

（4）同一疾病结算后转科治疗，有功能障碍转康复和肿瘤患者转放化疗治疗等除外；

（5）将不符合出院条件的病人转至他院治疗；

（6）其他分解住院情况。

8.健康体检住院

健康体检住院是指以体检为主要目的；或无明显入院指征，仅以检查检验为主的医保住院结算。

9.挂名（床）住院

挂名（床）住院是指参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。包括：

（1）患者住院期间不在病房或未办理请假手续但不在医院的；

（2）住院费用中仅有检查费用、药品费用而无其他相应住院项目费用的；

（3）患者费用明细中仅有床位费等项目费用却未有具体诊疗行为的；

（4）患者单次住院期间，总请假天数超过总住院天数二分之一的；

（5）住院期间仍回家休养或回单位上班等情形；

（6）患者未实际入院前已经办理住院并产生医疗费用，符合规定的日间手术除外；

（7）其他各种形式的挂名（床）住院情形。

10.不符合入院指征住院

不符合入院指征住院是指无明显入院指征，入院后相关检查、用药、诊疗等与本次住院诊疗无关，或短期内无诊疗依据反复多次化验、检查。

11.高套分组

指医疗机构未按照医疗保障基金结算清单填写规范上传病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高的分组。

12.住院费用分解至门诊结算

住院费用分解至门诊结算是指患者住院期间所必需的药品、检验检查及诊疗等项目未按住院结算，让患者到门诊进行结算；或者术前检查费用分解至门诊结算。或者不按医疗规范给离院患者带药，让患者到门诊进行结算。

13.无正当理由，下列情形可视为推诿危重病人：

（1）在急诊室留观超过72小时，未被收入住院病房继续治疗的；

（2）患者及家属投诉查实的，医疗机构不予以接收危重病人事件的；

（3）经大数据分析，危重病人治疗病例不合理下降的；

（4）其他可以被认定的情形。

14.以骗取医疗保障基金为目的参考《医疗保障基金使用管理条例》第四十条规定进行认定：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

15.提供医疗服务不足或提前出院

提供医疗服务不足或提前出院是指为了获取更多利益，该用的药物不给使用，该进行的治疗不予治疗，或将不符合出院指征的病人出院，影响疾病治疗，甚或危及病人生命的行为。

16.人次人头比

人次人头比=住院总人次数÷住院总人数

17.患者满意度

患者满意度是指住院患者对医疗服务怀有的期望与其对医疗服务的实际感知的一致性程度。

18.低风险组死亡率

低风险组死亡率=低风险组和零风险组死亡的病例数÷低风险组和零风险组全部病例数量×100%

（1）低风险组

低风险组是指住院死亡率低于负一倍标准差的DRG组，其死亡风险评分为1分。

（2）零风险组

零风险组是指没有出现过死亡病例的DRG组。

19.时间消耗指数

时间消耗指数=Σ（该医疗机构该病组平均住院日÷全部医疗机构该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数

20.费效系数

费效系数=费用消耗指数÷CMI值

费用消耗指数=Σ（该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数

罕见病用药可不统计在内。

21.药品消耗指数

药品消耗指数=Σ（该医疗机构该病组次均药品费用÷全部医疗机构该病组次均药品费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数

罕见病用药可不统计在内。

22.耗材消耗指数

耗材消耗指数=Σ（该医疗机构该病组次均耗材费用÷全部医疗机构该病组次均耗材费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数

23.参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例

参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例=自费医药费用÷总医药费用

“政策范围外费用”包括：

（1）在医疗服务项目、医保药品、医保耗材三种目录范围之外的费用；

（2）虽在医疗服务项目、医保药品、医保耗材三种目录范围之内，但使用超出医保限定范围的费用。

医保目录外的罕见病用药、纳入工伤保险、大病保险、惠民性商业保险的药品、耗材及诊疗项目的自费费用以及超标床位费可不统计在内。

24.CMI标化的住院次均费用

CMI标化的住院次均费用=住院次均费用÷CMI值

罕见病用药可不统计在内。

25.住院费用基金实际支付比例

住院费用基金实际支付比例=实际住院基金支出总额÷住院总费用×100%

来源 | 浙江省医保局

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇