已有 5156 次阅读 2020-3-14 10:59 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 传染病辨证体系, 明清时期, 伤寒学门派

（一）伤寒学的历史渊源

张仲景所著《伤寒杂病论》把医学理论和临床经验有机地结合起来，融理法方药为一体，从而确立了临床医学辨证论治的基本体系，为临床医学的发展奠定了基础。由于东汉末年战乱频仍，该书曾一度散佚，未能广泛流传。直到晋太医令王叔和通过收集整理，将其书中伤寒部分的内容重加编次，名曰《伤寒论》，成为流传后世的唯一传本。后世医家所藉以研究的正是经过王叔和重编的《伤寒论》，由此导致了后世医家在《伤寒论》条文真伪问题上长期争论不休。

总之，伤寒学派诸家以研究张仲景的《伤寒论》为指归，各自从不同的角度用不同的方法进行研究和发挥，形成了阵容强大的伤寒学派。根据其不同时期的学术研究特点，一般习惯分为宋金以前伤寒八家（即从晋迄宋，研治伤寒最有成就者八大家：王叔和、孙思邈、韩祗和、朱肱、庞安时、许叔微、郭雍、成无己）和明清时期伤寒三派。其历史梗概如下：

1. 晋唐时期的搜集整理

《伤寒论》成书不久，未及广泛流传就已开始散落，晋代王叔和是最早搜集整理该书的医家。他从脉、证、方、治入手，按照张仲景辨证施治精神进行编次。唐代孙思邈在晚年见到《伤寒论》，按照太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病分类条文，每一经病中，又采用“方证同条，比类相附”的研究方法，突出主方，以方类证，提出了桂枝汤、麻黄汤、青龙汤为治疗伤寒的三纲思想，颇有见地。

2. 宋金时期的校正定型和研究

北宋校正医书局的林亿等，使《伤寒论》有定型版本，得以广泛传播。从宋代起，研究《伤寒论》蔚然成风，宋金时期研究该书并成一家之言这不下80余家，著名的有庞安时、韩祗和、朱肱、许叔微、郭雍、成无己、王好古等。庞安时撰《伤寒总病论》，着重病因发病的阐发，认为温病虽与六经有关，但不可“一例作伤寒”。韩祗和着《伤寒微旨论》，论伤寒辨脉及汗、下、温等法，颇多发明。朱肱着《南阳活人书》，认为《伤寒论》的六经即三阴三阳六条经络，并以经络说解释各个症状机理。许叔微着有《 伤寒百证歌 》、《伤寒九十论》、《伤寒发微论》等，在六经辨证基础上，着重发挥阴阳表里寒热虚实八纲辨证，八纲之中又尤以阴阳为总纲。郭雍《伤寒补亡论》，采收《素问》、《难经》、《备急千金要方》、《外台秘要》及朱肱、庞安时、常器之诸论，以补说张仲景阙略。成无己是全面注解《伤寒论》的第一人，他以《内经》、《难经》作为注释依据，又引《伤寒论》原文前后互相印证，撰成《注解伤寒论》一书。王好古撰《阴证略例》，指出伤寒的阴证尤为严重，阐述了阴证的鉴别和治疗方法，打破了伤寒与杂病的界限，扩大了六经的治疗范围。

3. 明清时期的流派纷起

由于研讨的深入，对该书的不同理解越来越多。理论上，就原文编次问题，有以方有执为首的认为原文错简，要重新修订的错简派和以张志聪、陈修园等为代表的认为原文不可增减一字、移换一节的维护旧论派；在六经实质问题上，有认为是脏腑经络、五运六气、形层部分、六区地面、八纲枢要等多种见解；临床上，有以柯韵伯、徐大椿等为代表的以方类证派，有以尤在泾为代表的按法类证派，有以钱潢为代表的按因类证派，有以沈金鳌为代表的按证类证派和以陈修园为代表的分经审证派。喻昌、张璐、程应旄、周扬俊、黄元御、吴仪洛、张遂辰、张锡驹、秦之祯等都是明清伤寒学派的重要人物。

（二）伤寒学派的分野

宋金以前伤寒诸家治伤寒各擅其长而无争鸣。主要是对《伤寒论》原著进行搜集、整理、注释、阐发，自明代方有执倡言错简，实施重订，方启后世伤寒学术争鸣之端。至清代，诸家各张其说，在研究方法上展开了激烈的学术争鸣，在伤寒学派内部形成了不同的派系，从而促进了伤寒学派的发展，其影响较大者有错简重订派、维护旧论派和辨证论治派。

1. 错简重订派

认为世传本《伤寒论》有错简，主张考订重辑的观点为明末方有执首先提出，清初喻嘉言大力倡导之。而后从其说者甚众，形成错简重订一派。

方有执，明医家，著《伤寒论条辨》云：“曰伤寒论者，仲景之遗书也；条辨者，正叔和故方位而条还之之谓也。”其所重订，削去《伤寒例》；合《辨脉》《平脉》改置篇末；对六经证治诸篇大加改订，把太阳病三篇分别更名为《卫中风》、《营伤寒》和《营卫俱中伤风寒》，将桂枝汤证及其相关条文共66条20方列入《卫中风》，麻黄汤证及相关条文57条32方列入《营伤寒》，青龙汤证及相关条文38条18方列入《营卫俱中伤风寒》，六经之外，另增《辨温病风温杂病脉证并治篇》，计20条3方。以为如此便基本恢复了《伤寒论》原貌。

喻昌，清初三大家之一。著《尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法》。他推崇方有执错简重订的观点，并发挥为三纲鼎立之说，即四时外感以冬月伤寒为大纲，伤寒六经以太阳经为大纲，太阳经以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。以此三纲订正仲景《伤寒论》为397法，113方。其《尚论篇》虽保留叔和之《伤寒例》，但其意在驳之，对成无己之校注亦大加批评，与方有执尊重王叔和，含蓄地批评后世注家的做法不同。以致后来从其说者无不攻击王叔和，批驳成无己，喻氏可谓始作俑者。

此外，主张错简重订的还有：

张璐，清初三大家之一，著《伤寒缵论》《伤寒绪论》，观点悉从方、喻，尤以喻昌之说为法。

吴仪洛，著《伤寒分经》，推崇喻昌《尚论篇》，附和其三百九十七法之说。

吴谦，清初三大家之一，乾隆时任太医院院判。奉敕编著《医宗金鉴》，内有《订正仲景全书》，其中《订正伤寒论注》编次悉以方有执《条辨》为蓝本，取方、喻之注亦复不少。因其为御赐书名颁行天下，故其影响甚大。其后从方、喻之说者甚众，与此不无关系。

程应旄，崇尚方有执之说，故名其所著为《伤寒论后条辨直解》，医学教育网搜集整理倡伤寒六经统赅百病之旨。

章楠，著《伤寒论本旨》，依方有执风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫之例编定。

周扬俊，著《伤寒论三注》，兼采方、喻两家之说，合己见故名三注，而每篇首揭经脉环周之说为独创。

黄元御，著《伤寒悬解》，侈言错简尤甚，兼采方、喻之说，而以阐发五运六气见长。

总之，错简重订之说，自方、喻倡之，和者甚众，故而成派。诸家以错简为由，行重订之实。其所重订，大多围绕风寒中伤营卫之说为辨，虽然在一定程度上揭示了仲景伤寒六经辨证论治的规律性，但过分强调以恢复《伤寒论》旧貌为目的，不免有以己意强加于古人之嫌。

2. 维护旧论派

维护旧论派是指主张维护世传《伤寒论》旧本内容的完整性和权威性的众多医家。同讥讽王叔和、批评成无己的错简重订派诸家相反，维护旧论诸家对王叔和编次《伤寒论》和成无己首注《伤寒论》持基本肯定和褒扬的态度。认为王叔和编次，仍为长沙之旧，不必改弦更张，而成无己的注释，不仅未曲解仲景之说，其引经析奥，实为诸注家所不胜。因此，世传旧本《伤寒论》的内容不能随便改动。尤其是《伤寒论》中十篇即六经证治部分并无错简，无需重订，只可依照原文研究阐发，才能明其大意。主张仿照治经学的章句法进行注释，故称维护旧论派。该派代表医家有张遂辰、张志聪、张锡驹、陈念祖等。

张遂辰：明代医家，著《张卿子伤寒论》。他认为，王叔和所编次的《伤寒论》虽卷次略有出入，而内容仍是长沙之旧；成无己依旧本全加注释，其“引经析义，诸家莫能胜之”。故悉依成氏注本，篇卷次第及成氏注文一仍其旧，并选择性地增列了后世医家如朱肱、庞安时、许叔微、张元素、李杲、朱震亨、王履、王肯堂诸家之说。在伤寒诸家中，张氏可谓是尊王赞成之最为旗帜鲜明者。

张志聪：清代医家，张遂辰之高徒，著《伤寒论宗印》和《伤寒论集注》。他承其师说，认为《伤寒论》传本之条文编次不但没有错简，而且义理条贯，毫无阙漏。故就其原本“汇节分章”，然后“节解句释，阐幽发微”，如此则“理明义尽，至当不移”。此即所谓章句法，成为维护旧论的有力武器。但其认为《伤寒例》却属王叔和所作，初稿于论末，后竟删之，并将《辨脉》、《平脉》置于论末，是与其师不同处。医学教育网搜集整理张氏对方喻等人的三纲鼎立说大加反对，对成无己的某些注释也表示了不同见解。并首倡六经气化说，主张以五运六气、标本中气之理来理解伤寒六经的生理病理，则伤寒三阴三阳之病，多是人体六气之化，而人体六气之化，“本于司天在泉五运六气之旨”。自此，六经气化说成为伤寒六经研究的一个重要内容。

张锡驹：与张志聪同学于张遂辰。受其师门影响，成为力主维护旧论者。故其所著《伤寒论直解》，于三阴三阳诸篇悉依旧本次第，并依张志聪《集注》所分之章节为之阐扬。其于六经研究，亦持气化之说，认为六经六气有正邪两个方面，正气之行，由一而三，始于厥阴，终于太阳，运行不息，周而复始；邪气之传，由三而一，初犯太阳，终传厥阴，惟其传变有不以次，当随其证而治之。次为辨析六经传变之要旨。

陈念祖：清代医家，著《伤寒论浅注》《伤寒真方歌括》《长沙方歌括》和《伤寒医诀串解》等。他是继钱塘二张之后力主维护旧论，反对错简影响最大的一家，成为维护旧论派的中坚。并悉依隐庵所分章节，定为三百九十七法。自《太阳篇》至《劳复篇》十篇洁本《伤寒论》，自此风行。又对二张之从运气阐发六经之理颇为赞赏。

总之，维护旧论一派，反对重订，驳斥三纲，注重义理贯通。其阐发六经气化，又不乏新见。除张遂辰外，诸家一律删去《伤寒例》者，非为贬低王叔和，而是为突出张仲景不得已而为之，其尊王赞成的倾向也是显而易见的。

3. 辨证论治派

明清伤寒学派诸家中，另有一些医家着眼于对张仲景《伤寒论》辨证论治规律的探讨和发挥。他们对错简重订和维护旧论的观点均持反对意见，认为不必在孰为仲景原著，孰为叔和所增方面争论不休，而应当在发扬仲景心法上下工夫，形成了伤寒学术研究中的辨证论治派。根据其研究特点，大致可分为以柯琴、徐大椿为代表的以方类证派，以尤怡、钱潢为代表的以法类证派和以陈修园、包诚为代表的分经审证派。

（1）以方类证：以方类证的方法可以导源于唐代孙思邈的方证同条、比类相附，宋代朱肱亦曾用此法进行方证研究，至清代则有柯琴、徐大椿进行以方类证研究。柯琴著《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》，三书合称《伤寒来苏集》。他根据《伤寒论》中原有桂枝证、柴胡证等语，提出了汤证的概念，即将某汤方的主治证称作某汤证，如桂枝汤证、麻黄汤证等。并采用以方类证的方法，汇集方证条文分属于六经篇中。在六经研究上，以经界释六经，提出六经地面说，“凡风寒湿热，内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实，无乎不包”。并据此而提出了六经为百病立法：“伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制”。徐大椿著《伤寒论类方》，结合临床实践，提出仲景之辨证心法――“不类经而类方”。把论中113方分作桂枝、麻黄、葛根、柴胡、栀子、承气、泻心、白虎、五苓、四逆、理中、杂方等12类。除杂方外，11类各有主方与其主治条文，次列与主方有关的加减方。这种类方研究更切于临床应用。其类方虽未分经，但将六经主要脉证汇列于后，以便观览，并要求学者“熟记于心”。柯、徐二人均以方类证，惟柯氏以方名证，证从经分；徐氏更侧重于类方研究，方不分经。

（2）以法类证：以清代医家钱潢、尤怡为代表人物。钱潢著《伤寒论证治发明溯源集》，其以研究六经分证治法为指导思想，所归纳治法较为详细。其在以法类证研究中吸收了方、喻的风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫的观点。故其《太阳上篇》为中风证治，《太阳中篇》为伤寒证治，《太阳下篇》为风寒两伤营卫证治，是承袭三纲学说而以法类证者。尤怡著《伤寒贯珠集》，将三阳篇归纳为八法，曰正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法和刺法等；三阴经亦有表里温清诸法可辨。如此则一部《贯珠集》，以治法提纲挈领，归于一贯，颇受后人好评。尤怡与钱潢均注重《伤寒论》的治法研究，但钱潢墨守方喻三纲之说，所立治法亦过细；尤怡则超脱方喻之外，以治法为纲统领病证、病机与方药，别具一格。

（3）分经审证：以清代医家陈念祖、包诚为代表人物。陈念祖虽为维护旧论中坚，但对《伤寒论》的临床运用，采用分经审证的研究方法。如太阳病分作经证、腑证和变证，阳明、少阳皆分经腑，太阴有阴化阳化，少阴有水化火化，厥阴有寒化热化。如此分证深得六经六气之旨，对于掌握六经病机、传变特点和证治规律极有帮助。包诚著《伤寒审证表》，主张从六经审证。其将太阳经分作本病中风、本病伤寒、兼病、阳盛入腑、阴盛入脏、坏病、不治病等七证；阳明经分作腑病连经、腑病、虚证、不治病等四证；少阳经分作经病、本病、入三阴病、入阳明病、坏病等五证；三阴经均有脏病连经、脏病二证，少阴、厥阴各有不治病一证。综其分证特点，为经病主表，脏腑主里，腑病多实，脏病多虚而已。陈、包二氏之分经审证俱从六经分证。惟陈氏融入六经气化之说，将深奥的理论落实到临床证治，实属难能可贵；包氏注重从经、腑、脏的传变上分辨表里虚实，亦切于临床实用。

（三）经学传统与医学研究对象的异化

1. 经学与经学传统

经学是指以先秦六经（《乐》不存）以及后来扩大到十三经注疏、阐释的学问。宋代郑樵在《通志略・总序》中说：“百川异趣，必会于海，然后九州无浸淫之患。万国殊途。必通诸夏，然后八荒无壅滞之忧。会通之义大矣哉！自书契以来，立言者虽多，惟仲尼以天纵之圣，故总诗书礼乐而会于一手，然后能同天下之文。贯二帝三王而通为一家，然后能极古今之变”。可见“六经”为宗始的经学在宋代到了何等地位。

经学产生于西汉。由于秦始皇采纳李斯的建议的焚书坑儒，将全国图书以及学术集中到咸阳城，秦亡后，项羽焚烧咸阳，致使大量先秦典籍消失於历史舞台，六经除了《易经》之外，其它几未能幸免于难。汉代起初高祖刘邦并不重视这些儒家经典，从文景时期开始展开了大量的献书和古籍收集工作，部分年长的秦博士和其他儒生，或以口述方式默诵已遭焚毁的经典，或把秦时冒险隐藏的典籍重新拿出，使之传世。因为文字、传述和解释体系的不同，产生了不同的学派，但其版本上则基本相同，后来统称为今文经。

汉景帝末年鲁恭王兴建王府，坏孔子宅，从旧宅墙中发现一批经典；汉武帝时，河间献王刘德从民间收集了大批的古典文献，其中最重要的就是《周官》，皆收入秘府（即官方皇家图书馆）；汉宣帝时又有河内女子坏老屋，得几篇《尚书》。这些出土的文献都是用战国古文字书写，与通行的五经相比，不仅篇数、字数不同，而且内容上也有相当差异，此后即统称为古文经。

经学研究的工作，主要就是注疏经书。所谓“注”，就是对经书文字的意义、意义等加以解释，但有些注因为太简要或年代久远，因此后人为注再作解释，称作“疏”。除了注疏之外，其他如“解”、“考证”、“集解”、“正义”等等，名虽不同，但作法大多类似，都是对於经书的一字一句详加研究，希望能了解它真正要表达的意思。

以历史观点来看，经学的研究是透过不可更动的文本，来阐发可以更动的注释，注释活动等同于士人思想的发表与阐述。历代政府取得“法统”之后，均希望能取得经学研究者，也就是知识份子的认同与支持，即为“圣统”，与由家法、师法观念衍生、象征经典诠释主导权威的“道统”不同，圣统的取得象征着一个政府除了在武力上取得统治权之外、同时也在社会文化、价值认同上取得合法性。一个最典型的例子就是清朝，以异族的地位，要突破“华夷”的春秋思想并不容易，他们以政治力积极运作，或杀戮（如文字狱）、或笼络（如开科取士、奖励学术）、或诠释（如编纂《四库全书》、《明史》、《大义觉迷录》）、或禁焚，以取得圣统的承认。士人要施展政治抱负，一方面要取得法统上政治力的支持，另一方面也要寻求道统上的立论依据，因此往往透过对神圣经典的诠释活动，来影响执政者的施政思考，在“士人与国君互相影响”的前提下，经学成为重要的政治互动媒介。

经学以其特有的稳定性、因袭性、包容性、自足性，对中国古代学术文化形态（学术风貌、学术品格、学术特质的总和）产生了重大而深刻的影响，并由此形成了一种经学传统。

2. 科学与宗教信仰的冲突

我们知道，科学是对客观世界规律性的认识，是从物质世界的各种存在形式和运动形式出发的，因而是可以接收实践检验的，也只有在实践检验的过程中才能不断改善和发展；宗教信仰宣扬的则是超自然、超物质的力量，归根结底不能接受实践检验。同时，科学的精神是理性的批判精神，倡导独立思考、质疑和探索，只有这样才能不断地提出问题、解决问题，以推动其科学进步；宗教信仰则需虔诚心理，不会怀疑神的存在。“有人坚持说，要弄清楚了才信，看见了才信。殊不知，在信仰问题上，逻辑恰恰相反：信了才能明白，信了才能看见！”只要你坚信有一个无处不在、无时不有、全知全能的上帝，那么上帝就一定是无所不能的。这样，你就可以轻而易举地来“论证”你的论断是正确的。

科学的精神所以是理性的，还因为领会科学的精神，不仅需要懂得一定的科学知识，还需要了解科学知识是从哪里来的，即了解科学研究的方法。否则你就弄不清哪些看法是科学的，哪些则是虚假的。但是，宗教信仰却否定科学的方法，“如果把这种重实验数据的研究方法，不恰当地由物质世界扩展到灵性世界、由研究被造的自然界扩展到探知造物主时，就成了谬误”，“如果没有神的启示，我们是无力认识宇宙的”。

3. 科学精神与经学传统的对立

实际上，“经学传统”并非一种特有的地域性概念，在西方泛指历代神学家在对基督教原始经典《圣经》的翻译、注释与论证过程中积淀起来的诠释取向与理解规范。这一传统是天主教神学与罗马教廷神权的理论基石，因此经学传统也是为宗教服务，并与宗教有着千丝万缕的联系，与科学精神背道而驰。

众所周知，现代医学之所以突飞猛进，除开经济的、政治的诸种因素之外，其直接的原因，则是得力于具有创新精神的人才大批涌现。自十五、六世纪以来，维萨里、哈维、莫干尼、贝尔纳、巴斯德、施旺、科赫、魏尔啸、班丁、巴甫洛夫、克里克、华生等一大批医学家，标新立异，不断打破传统观点，把现代医学从一个高峰推向另一高峰。但是，中医的情况却与此不同。虽然在近几百年中涌现出一批著名学者，但他们大多长于考据与承袭，短于创新。特别是近代，尊经崇古思想一直占上风，其突出表现是明清考证、校注的宋学、汉学作风的盛行。一部《伤寒论》，有名的注本就有400多家，不少人随文衍释，考证条文顺序，相互传抄，空发议论，“不思现前事理，徒记纸上文字”。这种因循守旧、避实就虚的作风极大地扼杀了中医科学的独创精神，甚至象吴又可、王清任这样杰出的医学家也屡受攻击，时招漫骂。追溯其根源，主要是儒家的“贤人作风”和“学而不述，信而好古”思想的影响；其次，亦与古代中医教育的特点有关。中医知识的继承一般采用家传和师承，门户之见较甚，因此更加重视承袭而忽视创新了。对此，一些具有卓识远见的中医，早就有所感触了。例如，清代著名医家陆九芝曾在《世补斋医书》中对医家著述上的抄袭作风进行了猛烈的抨击；医家王清任也力主“著书立说，必亲治其证”，反对脱离实际而徒取虚名者。因此，从单纯的考据与承袭的治学方法中解脱出来，实乃当前发展中医的当务之急。

4. 经学传统对医药研究的消极影响

作为经典之学、诠释之学、信仰之学、经世之学的传统经学，长久以来形成了经学内容史学化、经学义理哲学化、经学品格崇古化的经学传统。我们曾经在“当代中医治学方式的转变”（见1987.6.3《中医药信息报》）一文中，探讨了其消极影响：一是崇古尊经的“述而不作，信而好古”，蔓延到医学界，“法宗仲景，方祖伤寒”，“言必内、难”。二是求同存异，孔子修性治学，以“中庸”为最高境界，涉及医学则形成传统理论的惯性与医家的排异心理构成了一种淹没力量，产生出明显的惰性。三是直观思辩，与哲学上注重“顿悟”和“直觉”相一致，中医学强调“心悟”和“医者意也”，理论建立在直观表象加思维猜辩基础之上，难以接受科学检验（证实或证伪）。四是烦琐考证，经学的考校风气影响到医学界，导致“束发就学，皓首穷经”者比比皆是。“不思现前事理，徒记纸上文辞”，埋头于经典著作的校勘、训诂、辩伪和辑佚，对一些虚无缥缈东西大做文章，争来吵去，莫衷一是。据统计，仅《伤寒论》一书考证发挥专著已逾千家，文章涉及者不计其数，甚至给人一种映象：医学研究的对象不是病人，而是书本，不是“伤寒病”而是《伤寒论》。传统经学的这种治学方式，而仅仅在注释活动中体现自己的临床经验和理论的做法，可以说是一种唯经典是从而异化研究对象――医学本身的行为。

理学是宋元时期的新儒学，它重视研究儒家经典著作，从经典中搜寻符合其思想理论需要的条文、篇章进行阐述跟发挥以适应时代的思想意识的需求，其主要代表人物有程颐、程颢兄弟、朱熹、陆九渊等。由于理学是具有思辨性的新儒学，有利于社会的稳定，因此倍受统治阶级的青睐，形成后便很快为统治阶级所接受，并成了官方的统治哲学，以至于之后的科举考试答题都要以理学家对古经典的解释为标准。由于受到统治阶级的青睐，其影响也就深深地渗透到国家政治、经济、社会生活、科学技术等的各个方面。这一时期的中医学也深深打上了理学的烙印。

“以经解经”在这一时期，《伤寒论》研究厥功甚伟的是金代的成无己。成氏《注解伤寒论》，首次博引《内经》诸说，以释仲景辨证施治的道理，开引经析论、以经解经的研究法之先例。宋代的朱肱、韩祗和、许叔微、庞安时等，均有著述，各抒心得。例如朱肱《类证活人书》认为，《伤寒论》的六经，就是足三阳、足三阴六条经络，这种以经络论六经的见解最先触及了《伤寒论》六经实质这一重要问题。但是后来关于“六经”的阐释仍然处于虚无缥缈的文字游戏，而缺少与疾病以及临床研究密切相关的实际探讨。

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