林澜曰：欲吐不吐，心烦，阳虚格越于上。但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深。要如此渴，与口燥舌干之渴不同。若兼腹满便闭谵语诸证，自当作阳邪传里治之。既里虚自利小便白，其为虚寒明甚。特曰下焦者，足见阴既盛于下，阳必格于上，岂可以烦渴而误攻其热哉！

汪琥曰：以全文观之大似热证，惟小便色白，知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同，其寐必不昏浊，其呼吸必促而细。曰属少阴者，以别其非阳邪之渴，乃内无津液引水自救之渴，试以冷水饮之，必不多也。细察其小便，若色白者，此少阴虚寒之证悉具也，非热邪可知矣。

沈明宗曰：此少阴虚寒，似乎热证之辨也。世但知四肢厥逆为虚寒证，讵知小便色白，乃为的验乎？

吴人驹曰：阳明之欲吐则不得寐，在少阴则但欲寐，引此以为盛虚之别。

清·柯琴《伤寒来苏集》

欲吐而不得吐者，枢病而开阖不利也，与喜呕同。少阳脉下胸中，故胸烦，是病在表之里也；少阴经出络心，故心烦，是病在里之里也。

欲吐不得吐，欲寐不得寐，少阴枢机之象也。五六日，正少阴发病之期。太阴从湿化，故自利不渴；少阴从火化，故自利而渴。少阴主下焦，输津液司闭藏者也。下焦虚，则坎中之阳，引水上交于离而未能，故心烦而渴。关门不闭，故自利。不能制火，由于不能制水故耳。然必验小便者，以少阴主水，热则黄赤，寒则清白也。若不于此详察之，则心烦而渴。但治上焦之实热，而罔顾下焦之虚寒，则热病未除，下利不止矣。

【按】

自利不渴属太阴，而渴则属少阴也。

清·黄元御《伤寒悬解》

心火上腾则生烦，肾水下旺故欲寐，五六日，自利而渴者，此属少阴也。利亡津液，于是作渴。津愈亡而阳愈泻，口虽作渴，而实属阳虚，阳虚津亡，故引水自救。若小便色白，则少阴病形悉具矣。小便之白者，以下焦阳虚而有寒，不能制水，故令色白也。制水者土，土郁则克水，湿热郁蒸而小便黄者，土色之下传也，土败阳亡，不能制水，故小便色白。

清·曹颖甫《伤寒发微》

少阴病欲吐不吐，三焦水道，因寒停止，蒸气不得上行也。水气不得上行，则上膈燥而不润，心营因燥而烦也。但欲寐者，阴寒在下而阳气不宣也。寒水在下，故自利。下寒则蒸气不得上行，故口燥渴。膈上下津液皆虚，所为引水自救也。考久病之人，小便必黄者，阳气未绝于内也。至下焦虚寒，不能制阴寒之水，则肾阳已绝，故不受阳热蒸化，而小便反白。固知久病而小便色白者，皆危证也。脉微细而沉，利不止，厥逆，干呕而烦，故曰少阴病形悉具。上有虚热，下有实寒，遽投热药，必将倾吐而出，非用苦寒之猪胆汁，及咸寒之人尿，引之下行，恐不能受，夫惟曲以调之，乃能尽白通汤之力而收其效。但令肾水得从温化，蒸气上行，则心烦燥渴愈。下行之小便，亦将色变矣。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述少阴病阳虚水火不济的证候，从中可以看出张仲景的辨证思想。

此病既像热证又像寒证，欲吐不吐，心烦，自利而渴很像热证，但它并不是热证，是一个少阴病虚寒证。条文最后以小便的颜色来确定寒热，在辨证上起到一锤定音的关键作用，小便色白者，少阴病形悉具，才知道它是少阴病的寒证。少阴抗邪无力，出现欲受不甘，欲拒不能的情形，就会欲吐不吐，且心烦。但欲寐，反映了少阴病的本质，阳气一虚，阴气用事，阴多阳少。此时，可见少阴病的主证：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。主证见之，应用四逆汤以温之，扶阳以消阴。

在临床上见到欲吐不吐，心烦，但欲寐，搞不清是阴是阳，是寒是热，因而治疗不及时，就会使病拖延了。初得病时，欲吐不吐，心烦，正气还有抗邪之意，到了五六日时，阳气更虚，寒邪更盛，就自利而渴。自利为自发下利，少阴有寒，就有了里寒少阴火衰，寒盛于里，出现下利。为什么会渴？自利不渴属太阴也，自利而渴属少阴也。少阴主下焦，肾阳存于下焦，肾阳有气化津液的作用，肾阳一虚衰，不能气化津液，致津液缺乏，就会口渴。少阴病拖延到五六日，邪更盛，少阴正气更衰。肾主水，心主火。少阴阳虚在下，火无阳以温，就出现下利。肾水无阳气以蒸化津液，不能上升，就出现口渴，需引水自救，而饮下的水因少阴阳虚不化而不能变成正常的津液。

从心烦、口渴这些症状看，像是有阳热，但从腹泻下利、但欲寐来看，这人又是虚寒证。仲景举出关键症状：小便色白者，少阴病形悉具。凡小便不黄不赤，而是小便清白的，为少阴虚有寒，不能制水。此病下利，但欲寐，且小便色白，这是少阴寒证。心烦，欲吐不吐，口渴，皆为少阴阳虚气化不利，少阴想要抗邪而又无力，此实际为少阴阳虚的反映。以前曾学过第56条：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。就是以小便清分表里证的。此条小便清，色白，属少阴病。我们从小便就可辨证，分清表、里、寒、热。张景岳的十问歌就要问大小便的情况。第282条就说明少阴病在阳虚的情况下出现一些假热，实际不是热。第281条从脉从证说明少阴病，第282条从寒热分析少阴病。这些都反映少阴脏寒的本质。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这一段关照很多方面，少阴病里头要是停水的话，那么它就要吐，太阳病也有这种情形，可是又不得吐出，所以心烦。但欲寐是少阴病的本证，「少阴之为病，脉微细，但欲寐也」，是它的一个特征，就是说在少阴病存在的时候，已经得少阴病了，有这个但欲寐的症候的反应，同时欲吐而不吐，而心烦，那么就是外边表现为少阴病，同时里内头有停饮，所以要吐不吐而心烦，应该作这样一种体会。

那么这个少阴病本虚，它要传里呀，不等到八九日，咱们讲太阳病，五六天是传少阳病的时候，一般五六日、六七日常传少阳，七八日、八九日常传阳明。可是少阴病它是虚，尤其里头再有停饮、有寒饮，那传里非常快，这个少阴病传里呀，不像太阳，一传里头，多传太阴而发生呕吐下利的这些病。

太阳病传里呢常传阳明，发为胃家实这类的病，可是太阳病有时候也传太阴。那么少阴病呢，有时候传里，也传阳明，后头有的，但是这个都是比较特殊的，比较少。一般少阴病的这种表证，传里，常传太阴，尤其胃有停水，开始得病就是欲吐不吐而心烦，这个最终是传里发生太阴病了，不一定得到五六天的时候，这个少阴病支持在表的时间最短，往往二三日以后，四五日就常传里了。

到五六天，自下利而渴者，属少阴也，这句话是这个意思，这个渴呀，上次讲这个太阴病的时候也讲过，下利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，是不是有这么一节呀，这个虚寒在里，它不像热，所以它不渴。那么渴呢，都是有热，那么这一段这时它用的这个渴字呀，是让你作个参考呀，也有自下利而渴是属于太阴的，一般病在太阴发生虚寒在里的这种下利，它不应该渴，那么现在这个渴呢，是与少阴有关系，因为少阴呀本身就是津液虚，就是津虚血少呀，本来就虚，它一下利呀更丧失体液，所以作渴。

这个渴它底下有个注解，虚故引水自救，它说这个渴不是里热这个渴，它就是由于少阴易传里，一下利更使这个津液虚，本来就虚，那么这个下利让它更虚，它缺水呀，所以它引水自救。这么一种反应的渴，不是像里头有热的渴那么厉害，所以它搁个属少阴也。它这个书不好讲就在这个地方，假设你不前后这么看呀，没门，就给弄胡涂了。

所以这个阴寒下利应该不渴呀，为什么这里渴，它还主少阴呢，你要从字面上不能讲，它是要让你对照前面来看，它说这个渴呀是虚所造成的，所以我们辨证呀，也不能说这个人下利一渴，它就是热呀，你要好好看，那么这个怎么才能证明它不是热呢？它底下就说了，若小便色白者，以下焦虚有寒，小便白这肯定不是热，而是寒，是下焦虚有寒的问题，所以说它是少阴病的渴，它是虚的渴，这个前头也有。

看前头，在太阳篇有这么一段大家不知道还记得不记得，「伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤」，这个跟那个是一样的。真正要有热，小便必红赤不可，假设小便色清量多，这个病呀不是里热的问题，所以我说辨证呀不要片面看问题，就在这里。

所以这个渴到底是里热，还是因其虚而渴呢？因其虚而渴的下利，肯定是阴寒下利，如果因热而渴呢，那另当别论，那么这个拿什么方法来证明它呢？所以这个疑似之间呀，你得取其它的问题来判断了，或者以脉，或者以尿，尿也是验寒热的一个标准呀，因为头有讲过的，所以它在这提一提。那么这时候你看这个尿，如果它红赤，肯定它这个渴与阴证没关系，如果白是下焦虚寒，也就是里虚寒，下焦是在下面嘛，属于下焦的问题呀，所以这个下利属于这个虚寒，那是没问题的。

正因为小便色白，正因为下焦虚有寒，不能制水，就说这个水呀，比正常的这个包含的内容不一致，水的成分呀多少些胆汁呀，也因为水的代谢呀有些尿素等，所以色它不会白的，如果色白说明这个水的消化没有，这个机能的虚衰没有得到正常的消化，它是这么一个说法，它是古人的一看法，那么总而言之，这一段很重要。

第一个一般说是阴寒下利，它不渴，那么如果它渴呢，也有阴寒下利的，真正虚它也渴，这种渴不甚，怎么判断呢？那么你要看看它小便是黄赤，还是清白，黄赤肯定是里有热，那个既不是少阴，也不是太阴，不是少阴病转属太阴了，肯定它是以前发生少阴病，也要转属阳明了。那么它要是小便色白呢，肯定上面那个判断是对的，这是关于辨证的问题，所以这个书必须得整个看，你隔着看呀就什么也不是了。

那么由于太阴病它说了，下利要是不渴的话，这都是属于阴寒下利，宜服四逆辈也，那么这里它又提一个渴，也是病于太阴，可它怎么就渴了呢？也有这个情形的，那么这个津液特别虚，缺少水分，它是这么一种想水喝，那么这个可验以小便。这在太阳篇里也讲了，伤寒六七日不大便，这时候头痛有热，那肯定是阳明，它不大便了，但是这个了不一定呀，你看看这个小便如何，如果小便赤，肯定用承气汤，那么小便清，就是这里说色白了，那肯定里头没热。那么这脑袋痛呀，发热头痛，还是表证，那还是要解表。所以这个书要整个看，不然的话，你看看这个注家的解释都错了，它这道理在哪呢，它就光守这一段，就闹不清楚了。这是第二段，这段挺重要的。

这一段说明这个少阴病，要是内有停饮，是绝对要传里，传太阴的，发生自利的不渴，但也往往这种下利由于少阴病本虚呀，容易引水自救的这个渴，不要错看了，要好好辨证，验小便看怎么样，所以这段呀很不好讲，看这个本文常常闹错误。

子恒试注

患少阴病，想吐而不能吐，伴有心烦，看似是阴虚有热的表现，但同时还伴有但欲寐这一少阴阳虚的主证，一时寒热难辨。过了五六天，出现自发的下利伴有口渴，辨证属少阴虚寒下利，下利则津液受损，加之少阴阳虚，气化失常，津液无法上承，故见口渴，所以引水自救。此时也可以通过小便判断寒热，如果小便色白，说明是少阴虚寒之证，下焦虚寒气化不利，水湿不化从小便出，故见小便色白，少阴虚寒的症状表现全部具备，可以选择温法治疗。

反过来看，欲吐不吐正是因为少阴阳虚，气化不利，水饮停聚所致，而肾水不能上清心火，心火不能下温肾水，心火独盛于上故见心烦。肾阳得温，水邪可化，则心火得制，心烦可除。

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版权说明

版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要

第262条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

第263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

第264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

第265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。

第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

第267条：若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。

第268条：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

第269条：伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。

第270条：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。

第271条：伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。

第272条：少阳病欲解时，从寅至辰上。

第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

第274条：太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

第275条：太阴病欲解时，从亥至丑上。

第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

第277条：自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

第278条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

第280条：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

第281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

自我测验

第282条：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

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