1.6 栀子柏皮汤 本方由栀子豉汤去淡豆豉加黄柏而成。黄疸之湿热在表，其本在胃，栀子可入胃涤热下行而退黄；栀子质地轻清，清利中又兼宣透，可清利三焦湿热，又可除烦热。《本草经疏》云：“黄柏，主五脏肠胃中结热。”《长沙药解》谓其“泄己土之湿热，清乙木之郁蒸，调热利下重，理黄疸、腹满、伤寒”。方中栀子清上焦，泻心火，黄柏清下焦，泻相火，二药相配，功在清利三焦湿热而退黄。栀子、黄柏之苦寒，得炙甘草之甘缓，可消损伤脾胃之虞；同时炙甘草可“引药逗遛中焦，以清热而导湿也”(《伤寒寻源·栀子柏皮汤》)。

1.7 枳实栀子豉汤 本方由栀子豉汤重用淡豆豉加枳实而成。栀子豉汤为取吐之轻剂，功善散上焦之结热，此方重用豆豉，则重在清宣上焦之郁热。枳实“专泄胃实，开导坚结”(《药品化义》)，仲景每以其破心下之结气，疗心下之痞满。又煮取清浆酸苦走泻之性，以其煎药，协枳、栀、豉三物之苦寒，同主劳伤之复热。

2 栀子汤类方证治探析

2.1 栀子豉汤 在《伤寒论》所涉及6条原文，如76条：“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”77条：“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”228条：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”375条：“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”

纵观栀子豉汤证所涉条文，其中第76、77和78条病皆属于太阳，在上在表，医者以汗法治之，然汗之津液易损，津伤则虚热内生，又兼表热之邪未尽，乘虚而入，留扰胸膈，则郁而发热；抑或太阳表证，本当以汗法解之，然医者误投以吐下，表热之邪未解而伤及正气，邪热亦可趁虚而入，郁于胸膈，发为烦热。“虚烦”和“心中懊憹”是栀子豉汤证两大辨证要点，自古医家对此认识不一，解释各异。所谓“虚”，乃与“实”相对而言，由于误治，太阳表热之邪未尽，留滞于胸膈，扰动心神，故其“烦”是由无形之邪热所致，非实热内结之有形之邪所致。诚如刘渡舟[5]所言：“虚烦，指由无形邪热所致的心烦。阳邪内陷，不与痰水、宿食等有形实邪相结，郁而不伸，扰乱胸膈，故虚烦。”余邪留滞，扰神轻者，则“虚烦不得眠”；扰神重者，则“反复颠倒，心中懊憹”。后世医家对“心中懊憹”的解释多纠结于“心中”二字而论其病位在心，然细究仲景《伤寒论》134、199、221、228、234条，及《金匮要略》诸篇，确可易见“心中懊憹”病位当在于胃脘，其症应如《医学统旨》所言：“嘈者，似饥而甚，似躁而轻，有懊憹不自宁之况。”故笔者认为“心中懊憹”之“心中”当为胃脘而非心胸；“懊憹”实为胃中嘈杂而非“烦乱不宁”。且238条中明言“阳明病，下之，心中懊憹而烦”，仲景于此将“懊憹”与“烦”并列而言，言下之意“懊憹”不同于“烦”，由此亦可佐证“懊憹”并非“烦乱不宁”。第76、77和78条同为栀子豉汤证，其病情轻重程度有别：表热之邪不尽，邪留愈深，“烦热”愈重，故见“虚烦不眠—烦热—身热不去”逐渐加重之症，亦见“心中懊憹-胸中窒-心中结痛”气机郁滞加重之症[6]。然因其病理机制相同，故仲景仍均以栀子豉汤治之。

2.3 栀子生姜豉汤 《伤寒论》第76条：“若呕者，栀子生姜豉汤主之。”栀子生姜豉汤专为栀子豉汤证兼见呕吐而设。《诸病源候论·呕吐候》云：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”栀子豉汤证热郁胸膈，居于胃脘，郁热迫胃气挟饮气上逆，发为呕，《医宗金鉴》“热邪迫胃，饮气上逆，可以致呕”即根源于此。

第375条是厥阴病下利后形成的栀子豉汤证。厥阴病乃阴虚湿困，外感湿热之邪乘虚而入厥阴所致，湿热或入血分，导致血热，出现心烦；或留滞在胃肠，引起腹泻。此条下利或由病情发展而致，或由医者误治所为，下利后不烦，为病欲解，此却更烦，实为邪热未能尽解之故。按之心下濡者，同前所言，此“心下”乃指“胃中”而言，故烦虽加重，却非有形实邪所致，仍是虚烦所为，邪热乘虚，客于胸中，而成栀子豉汤证。

2.2 栀子甘草豉汤 《伤寒论》第76条：“若少气者，栀子甘草豉汤主之。”栀子甘草豉汤专为栀子豉汤证兼见少气者而设。火热为阳邪，最易耗气伤津。邪热郁于胸膈，则可耗气伤津，故吕震名亦谓本证之少气乃“津液被夺”所致。

1.2 栀子甘草豉汤 本方由栀子豉汤加甘草而成，专为栀子豉汤证兼见少气而设。炙甘草甘温平补而和缓，虽有参、芪补益之功，但并不助烦热。李杲言其“补三焦元气，而散表寒，除邪热”，故仲景弃参芪不用，而以炙甘草补气，即取其益中而存液之功。

2.4 栀子厚朴汤 《伤寒论》79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”伤寒下后，多属虚寒，然亦有表邪乘虚入里，郁于胸腹而为患者。邪气入里，热陷于腹，则腹满不心烦；邪气入里，热郁胸中，则为虚烦，心烦而不腹满；邪气壅于胸腹之间，则既烦且满。成无己言：“满则不能坐，烦则不能卧，故卧起不安。”此证为阴虚阳盛之证。

2.5 栀子干姜汤 《伤寒论》80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”本条由“医以丸药大下之”可推知，表里俱病，治当表里双解，然医者以丸药大下之，损伤阴气，胃中空虚，以致表邪乘虚入里，而成胸中热，胃中冷，上热下寒，上下格拒之态势。热邪郁于胸膈，外散于太阴脾土之形而身热不去，内扰于心而微烦，故栀子干姜汤证乃热在上而寒在中之证。

2.6 栀子柏皮汤 《伤寒论》261条：“伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”此条承第258、259和260条文内容，“发热”为理解之关键。仲景于《金匮要略》中言∶“黄家所起，从湿得之。”汗出热去，则不能发黄。今仍发热，乃湿热在表而未尽解，且热既发于外，则可知里证较轻，故而仅见身黄，而无腹满、小便不利等他证。故栀子柏皮汤证乃湿热发于外，热重湿轻之黄疸。

2.7 枳实栀子豉汤 《伤寒论》393条：“大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。若有宿食者，加大黄如博棋子五六枚。”笔者结合临床实证认为，“大病”并非局限于伤寒而言，急性病、危重病、慢性难治性疾病，经过积极救治，病情向愈，均可称为“大病差后”。外伤为感，内伤为劳，所谓劳复者，正如《注解伤寒论》云：“伤寒新瘥，血气未平，余热未尽，早作劳动病者，名曰劳复。”大病初愈，正气尚未全复，血气新虚，若调摄失宜，或妄动作劳，或房劳损伤，虚而生热，恰如病之复发，而非实发初病，病偏于表，予枳实栀子豉汤解之。若病体初愈，于热气浮越之际，勉强进食，则热气与谷气相搏结，郁于肠胃，两阳合而发病者，谓之“劳复”，病偏于里，加大黄下而除之。

3 结语

本文就《伤寒论》栀子豉汤的7个类方，从组方规律、证治演变角度系统探析，栀子汤证虽以热郁胸膈证为主治，但病机各异，临证需详加辨别。栀子豉汤是《伤寒论》治疗热郁胸膈证的代表方，具有清热除烦的作用，适用于伤寒汗吐下后，余热郁于胸膈，出现身热懊憹、虚烦不得眠、甚至胸中窒或心中结痛的证候；兼少气者，加甘草以补气益中；兼呕吐者，加生姜辛散止呕；兼腹满、卧起不安者，去豆豉加厚朴、枳实行气除满；兼中焦虚寒者，去豆豉加干姜温中益气；兼湿热身黄者，去豆豉加黄柏清热利湿退黄；劳而复作者，重用豆豉加枳实破气除痞；兼有宿食积滞者，再加大黄泻下通腑。由此而见，栀子豉汤7个类方，或加或减，其本皆不离栀子豉汤的范畴，所主之证，皆属无形之邪热郁于胸膈，此即《伤寒论》栀子汤证类方之体系。医者临证辨治，当透彻掌握栀子汤类方方证，详加审查，因方援证，按证索方，灵活化裁[1]，不可拘泥于一方一证一病，而使仲景之良方弃没于幽远！

［参考文献］

[1] 陈广坤，杨阳，李园白，等.《伤寒论》类方归类特点研究[J]．吉林中医药，2015，35(9)：965-968．

[2] 宋小莉，牛欣．类方配伍规律研究的意义[J]．山东中医药大学学报，2007，31(1)：6-7．

[3] 黄煌．论《伤寒论》类方研究的学术意义[J]．南京中医药大学学报，1995，11(2)：18-20．

[4] 刘晓倩，闫军堂，王雪茜，等．刘渡舟教授运用“栀子豉汤”类方证治经验[J]．国医论坛，2015，30(1)：3-5.

[5] 刘渡舟．伤寒论词典[M]．北京：解放军出版社，1988：253．

[6] 梁华龙．伤寒论评话第19章汗下留邪动膈扰神变通应用栀子豉汤——栀子豉汤类证的辨治[J]．中医学报，2013，28(7)：949-951．

转自《新中医》 2017年第6期 P160-162页返回搜狐，查看更多