4C原则：颜色（color）、韧性（consistency）、出血（capacity to bleed）、收缩性（contractility）。

3．肌腱评估：

（1）有活力：主动、被动活动正常；（2）无活力：失去张力或呈绿色。

4．骨与骨膜评估：

（1）危险可能需要清除：骨膜内瘀斑；（2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。

5．神经评估：

（1）神经受压：剧痛、感觉迟钝；（2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；（3）神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。

6．探查评估注意事项：

（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位开放伤可应用止血带；（2）麻醉：若伤口较深需探查伤口，需麻醉；（3）应尽可能清除伤口内的各种异物，有时需辅助检查帮助定位；（4）多学科会诊：对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科医师协助评估清创和治疗。

（二）伤口周围清洗消毒

处理伤口内部前，尤其是污染较重的伤口，先要将伤口周围至少15 cm范围的皮肤做清洗消毒。具体步骤：先用无菌敷料盖住伤口，然后清水+肥皂水/去污剂清洗伤口周围至少2遍。然后用碘酒+酒精或者碘伏2遍消毒。伤口周围处理后，再去掉保护伤口的无菌敷料，准备处理伤口（图1）。

▲图1 伤口周围清洗消毒

（三）麻醉

麻醉的主要目的为减轻患者痛苦，提高清创准确性。对于较大、较深的伤口，直接冲洗较为疼痛，所以根据伤情及患者耐受力，可酌情给予局部麻醉。若伤口很大，需要镇静或全身麻醉清创，应请麻醉师进行麻醉。对于儿童的急诊伤口，通常注射局部麻醉配合度较差，可选用表面麻醉剂。尤其适用于头面部5 cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）应谨慎一期缝合；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24~48 h后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。

（六）伤口敷料覆盖

伤口敷料覆盖是防止感染的关键，伤口敷料的作用是覆盖伤口，等待皮肤愈合（保护伤口），同时具有减少感染、促进愈合（释放抗生素、清创）等治疗伤口作用。急诊开放性伤口闭合后敷料的选择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程度、伤口污染程度及患者经济状况等。目前缺乏循证医学证据证明某种敷料为最佳且适用于所有伤口。封闭敷料价格虽比传统纱布要高，但其疼痛轻、应用方便、加速愈合，且需要更换的频率较低，可能会使总成本下降。对于大面积创面常需同种异体皮肤等生物敷料临时覆盖，为皮肤移植或皮瓣转移赢得时间。对于大块组织缺损的开放性骨折等还需负压封闭引流敷料（VAC）。

三、抗生素的规范使用

单纯急诊开放性伤口感染率很低，为2%~5%。研究表明对于清洁伤口，全身预防性应用抗生素并不能改善其预后。因此对于大多数急诊开放性伤口，无需全身应用抗生素。局部外用抗生素可降低轻微污染伤口（包括咬伤伤口）的感染风险。

出于以下考虑，不推荐常规服用抗生素：伤口局部血运差，药物不易到达；药物全身吸收，引起不良反应；引起耐药；菌群失调。推荐外用抗生素，这是因为：局部浓度高；全身吸收少，副作用小；避免肠内菌群紊乱；应用总量少；更好的经济性。

理想外用抗生素应具备的优点：安全性高，全身吸收率低；强效杀菌，快速渗透，局部浓度高；不影响创面愈合；维护皮肤微生态；不易发生过敏；不易耐药。

对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素。具体伤口感染的分类和口服/静脉应用抗生素的指征见表3。

表3 伤口感染的分类和抗生素治疗方案

严重性

症状、体征

治疗方案

特别考虑

未感染

无脓性分泌物及炎症

局部外用即可

无

轻度感染

有伤口周围蜂窝组织炎，直径2 cm；深部组织脓肿；坏疽；感染累及筋膜或肌肉、肌腱、关节、骨骼；淋巴管炎

蜂窝组织炎：青霉素不过敏者：口服青霉素或第一代头孢菌素；对青霉素过敏者：口服克林霉素或红霉素

甲氧苄啶/磺胺甲唑治疗MRSA

咬伤创面：青霉素不过敏者口服阿莫西林/克拉维酸；对青霉素过敏者使用强力霉素或甲氧苄啶/磺胺甲唑或氟喹诺酮＋克林霉素

免疫功能低下或无法口服者需要静脉滴注抗生素

严重感染

酸中毒、发热、高血糖、低血压、白细胞增多、精神状态改变、心动过速、呕吐

在大多数情况下，住院治疗或急诊即输液治疗

MRSA引起的蜂窝组织炎：利奈唑啉、达托霉素或万古霉素

蜂窝织炎：青霉素、第一代头孢菌素、克林霉素或万古霉素

咬伤：氨苄西林/舒巴坦或头孢西丁

咬伤：氨苄西林/舒巴坦钠，厄他培南或强力霉素

尽管经验性治疗仍进行性感染

感染呈全身性，出现新症状（如发热，代谢不稳定）

治疗应以革兰染色和培养结果以及药敏结果为指导

MRSA感染：万古霉素、利奈唑啉或达托霉素

若伤口感染好转，考虑改用口服甲氧苄啶/磺胺甲唑

四、急诊开放性伤口

破伤风的预防

破伤风一旦发病，致死率高，若不治疗，重症患者死亡率接近100%；治疗后死亡率为30%~50%（美国11%）。但破伤风是完全可用疫苗预防的非传染病，因此外伤患者破伤风的预防尤为重要。其主要原则为强调主动免疫，必要时加用被动免疫。急诊伤口破伤风预防措施见表4。

表4 急诊伤口破伤风预防措施

既往免疫史

最后1剂疫苗注射至今时间

清洁伤口

不洁伤口及污染伤口

主动免疫

被动免疫

主动免疫

被动免疫

非全程免疫/不详

全程免疫

不需要

全程免疫

注射HTIG或TAT/F(ab′)2

10年

注射1剂TTCV

不需要

注射1剂TTCV

不需要

注：全程免疫是指既往至少注射过3剂含破伤风类毒素疫苗（TTCV），伤后来诊应于第0天和1、7个月后分别接种1剂TTCV，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射；TTCV是指含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破伤风疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗及吸附无细胞百白破联合疫苗等；HTIG为破伤风人免疫球蛋白；TAT/F（ab′）2为破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白

五、结语

综上所述，本共识对急诊开放性伤口清创缝合术的步骤流程进行归纳总结，并对一些常见易混淆问题进行了重点阐述，以期能对我国清创缝合术的实施起到一定的规范和指导作用，达到降低患者伤口感染率、提高伤口一期愈合率的目标。但是，本共识仅为国内外相关文献总结及部分专家专业建议，可作为临床工作参考和借鉴，清创缝合术的指南应在本共识基础上进一步讨论及论证。另外，本共识提出急诊开放性伤口清创缝合术的基本原则，对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取个性化治疗措施。

共识牵头专家：王传林（北京大学人民医院）

共识执笔者：魏蜀一（北京大学人民医院）；王艳华（北京大学人民医院）

共识制定专家委员会（按姓氏汉语拼音排序）：程树杰（河北大学附属医院）；都定元（重庆市急救医疗中心重庆市第四人民医院）；高福强（中日友好医院）；郝晓云（西安急救中心）；黄伟（北京大学人民医院）；蒋宜伟（甘肃中医药大学附属医院）；荆珏华（安徽医科大学第二附属医院）；黎檀实（解放军总医院）；李冰（广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院）；李开南（成都大学附属医院）；李连欣（山东省立医院）；连鸿凯（郑州大学附属郑州中心医院）；刘东明（沧州市中心医院）；刘寒松（郑州大学附属郑州中心医院）；刘斯（北京大学第一医院）；刘曦明（广州军区武汉总医院）；吕军（敦煌市医院）；马文生（包头市中心医院）；邵标（昆明市第一人民医院）；孙洪江（沧州市中心医院）；孙鸿涛（广东省第二人民医院）；田振彪（北京市红十字会紧急救援中心）；王传林（北京大学人民医院）；王芳（石家庄市120急救中心）；王继东（北大医疗鲁中医院）；王鹏（镇江市第一人民医院）；王天兵（北京大学人民医院）；王艳华（北京大学人民医院）；魏蜀一（北京大学人民医院）；徐峰（苏州大学附属第一医院）；张殿英（北京大学人民医院）；张进军（北京市急救中心）；张可（甘肃省人民医院）；张克云（湖南中医药学院附属医院）；张亚军（北京大学人民医院）；朱凤雪（北京大学人民医院）返回搜狐，查看更多