大家好，我是鉴保司主理人墨公子。

昨天，和大家梳理总结了城乡居民医保和待遇。

传送门：《一文读懂「城乡居民医保」，这些待遇你都了解吗？》

今天，接着聊大家关心的职工医保和待遇。

本文目录：

一、什么是基本医疗保险？

二、什么是职工医保？

三、哪些人可以参加职工医保？

四、职工医保缴费

五、职工医保账户改革

六、职工医保个人账户

七、职工医保有哪些待遇？

下面开始进入正文，今天的文章干货较多，建议各位保子先转发、收藏，然后再阅读。

一、什么是基本医疗保险

基本医疗保险，是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

基本医疗保险，是由国家立法对公民实施的医疗保险制度，通过强制性社会保险原则和方法筹集资金，保障参保居民公平的获得适当的医疗服务。

我国的基本医疗保险制度，具有“低水平、广覆盖、保基本、保而不包”等特点。

目前，我国已初步建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。

二、什么是职工医保？

我国现行的基本医疗保险制度，按照参保人员身份的不同，主要分为两种类型：职工基本医疗保险制度（简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。

在这里，墨公子先和大家大致梳理一下我国职工医保的发展历程：

1993年，十四届三中全会通过了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，提出建立社会统筹基金和个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度。

1994年，国务院正式确定江苏省镇江市和江西省九江市，作为改革试点城市（俗称“两江”医改试点），并于当年12月开始实施试点方案。

1996年，国务院办公厅转发四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，开始在新增的57个城市中扩大推广。

1998年12月，国务院颁发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），提出在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

三、哪些人可以参保职工医保？

简言之，职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

1、应参加人员

用人单位（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、部队所属用人单位和有雇工的个体济组织等)职工；领取失业保险金期间的失业人员；军队文职人员；离休人员、老红军以及二等乙级以上革命伤残军人、退休人员；在内陆（大陆）依法注册或者登记的企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体经济组织等用人单位依法聘用、招用的港澳台居民；在中国境内依法注册或者登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织依法招用的外国人，以及与境外雇主订立雇佣合同后，被派遣到在中国境内注册或者登记的分支机构、代表机构（以下称“境内工作单位”）工作的外国人。

2、可以参加人员

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；在内陆（大陆）依法从事个体工商经营的港澳台居民、在内陆（大陆）灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民。

四、职工医保缴费

1、缴费义务人

《社会保险法》第二十三条规定：

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费用。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

领取失业保险金期间的失业人员的职工基本医疗保险费，由失业保险经办机构代缴，个人不缴费。

2、缴费基数

（1）单位缴费基数

用人单位的缴费基数，为上年度本单位职工工资总额。

用人单位的缴费基数，每年核定一次，年度内一般不作调整。

（2）职工个人缴费基数

一般以上年度个人月平均工资，作为职工个人缴费基数。

个人缴费基数实行“上有封顶、下有保底”原则，上限为当地职工月平均工资的300%，下限为当地职工月平均工资的60%。

（3）灵活就业人员缴费基数

城镇灵活就业人员，以当地上一年度职工平均工资或当地上一年度职工平均工资的一定比例作为缴费基数。

3、缴费比例（费率）

用人单位缴费比例，控制在职工工资总额的6%。

在职职工个人缴费比例，一般为本人工资收入的2%。

灵活就业人员的缴费比例，按照各统筹区规定的费率确定，一般为用人单位和职工费率之和。

领取失业保险金人员，按照各统筹区规定的费率确定。

4、缴费额

职工基本医疗保险应缴费额=职工基本医疗保险缴费基数x费率

5、缴费年限

基本医疗保险的缴费年限，是指职工实现退休后继续享受医疗保险待遇，不需要再缴纳基本医疗保险费所达到的最低缴纳基本医疗保险费的年限。

职工医保缴费年限（包括职工实际缴纳年限和职工参加基本医疗保险前的视同缴费年限，但不包括城乡居民医保的缴费年限），没有全国统一标准，由各统筹区结合本地情况自行确定。

一般要求达到退休年龄时，男性参保人员缴费年限要满25-30年，女性参保人员缴费年限要满20-25年。

参保职工缴足最低医保缴费年限，但仍未达到退休年龄，这种情况职工应继续缴纳医保，直到退休。

参保职工达到退休年龄，但未缴足最低缴费年限，这种情况有两种解决方法：

一是退休后继续缴纳，直至达到规定的年限；

二是一次性缴纳达到规定的最低缴费年限的费用。

同时满足退休年龄和医保最低缴费年限的参保职工，无需再缴纳医保，可以享受终生医保待遇。

五、职工医保账户改革

职工基本医疗保险，实行社会统筹和个人账户相结合。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。

这次医保改革，首当其冲的是职工医保个人账户。

改革之前，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分划入统筹基金账户，一部分划入职工个人账户。

改革之前，个人医疗保险账户=个人缴费+企业缴费x30%。

其中，个人缴费=缴费基数x2%；企业缴费=缴费基数x6%。

改革之后，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，缴纳比例为本人参保缴费基数的2%；用人单位缴纳的基本医疗保险费，全部计入统筹基金。退休人员个人账户，原则上由统筹基金按定额划入。

改革之后，个人医疗保险账户=个人缴费基数x2%。

直观感受，职工医保个人账户，损失了一部分用人单位缴纳的基本医疗保险费。用人单位缴的越多，个人损失也就越多。

六、职工医保个人账户

墨公子专门写过一篇职工医保个人账户的专题文章，传送门：

《一文读懂「职工医保个人账户」，职工医保门诊共济改革有哪些影响？》

（一）什么是个人账户资金？

职工医保参保人员的个人账户，由当年资金和历年资金组成。

以上海市职工医保为例，每年7月1日一个医保年度起始时，计入医保个人账户的资金，即为当年账户资金。

在次年6月30日年度末清算后，按规定结转至医保个人账户的资金，即为历年结余资金。

一个冷知识，职工医保个人账户中的余额，还有利息收入。

各地计息方式不同，以上海职工医保为例，职工个人医疗账户年末剩余资金，按照同期居民一年期银行定期储蓄存款的利率计息，并计入个人医疗账户历年结余资金部分。

（二）如何查询个人账户资金？

如果想要查询自己的医保账户资金和使用情况，怎么办？

方法很简单，申领、激活个人医保电子凭证（医保码），就可以在手机上方便快捷的查询个人医保信息，包括参保信息、医保账户信息、医保缴费记录、消费明细记录等。

如果还不知道医保电子凭证（医保码）的功能、申领和激活方法，请移步：

《一文读懂医保电子凭证（医保码），内附医保码申领、激活、使用等干货教程！》

（三）个人账户资金如何使用？

我国职工医保的统筹基金和个人账户，划定了各自的支付范围，分别核算，互不挤占。

个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内的自付费用，包括：

1、在定点医疗机构门（急）诊的医疗费用；

2、在定点零售药店购药的费用；

3、起付线标准以下的医疗费用；

4、起付线标准以上，最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用；

5、最高自付限额以上，应当由个人负担的医疗费用。

（四）职工医保个人账户家庭共济

职工医保门诊共济保障改革的一个重要举措，就是推动职工医保个人账户家庭共济。

职工医保参保人，通过个人账户家庭共济授权后，个人账户中的历年结余资金，可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女等家庭成员，在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等由个人负担的费用及参加居民医保、购买商业保险等个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

简言之，职工医保个人账户里的钱，可以和家人用。

但是，具体该怎么用？各省市医保部门，划了一些条条框框的规则，需要特别留意。

各位保子，可以打电话给参保地医保部门，咨询当地「医保家庭共济」政策。

医保咨询服务热线：参保地区号+12393。

如果还不清楚职工医保个人账户家庭共济的功能、规则，请移步：

《一文读懂「医保家庭共济」，医保卡里的钱如何给家人用？》

七、职工医保都有哪些待遇？

参加职工医保，可以获得三重医疗保障，即：职工医保待遇+职工大额医疗费用补助+医疗救助。

职工医保待遇，高于城乡居民医保待遇。

（一）职工医保待遇

很多保子对职工医保究竟都有哪些待遇，并不是特别清楚。

和城乡居民医保类似，各省市职工医保的待遇种类也大致一样，不同之处在于：

一是由于各统筹区的经济发展、居民收入、消费水平、医疗资源（特别是优质医疗资源）等不均衡，同时各统筹区的基本医疗保险基金收、支也各有差异，因而各统筹区的医保的起付标准（起付线）、报销比例、最高支付限额（封顶线）、支付限制条件会有一些差异。

二是比如像慢性病、特殊疾病等病种，也会有所不同。

三是除了药品目录外，医疗服务项目目录、医用耗材目录会有所不同。

传送门：《医保都能报销啥？一文读懂什么是医保三大目录？》

当然，具体的职工医保待遇，以参保地医疗保障局发布的相关医保报销政策为准。

职工医保待遇，包括门（急）诊待遇和住院待遇，两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额、支付限制条件等。

门（急）诊待遇包括：门诊统筹待遇、门诊急救抢救、门诊慢性病待遇、门诊特殊疾病待遇、门诊特殊检查治疗、中医门诊病种、门诊特殊药品待遇等。

如下图所示，一张图了解西安市职工医保待遇：

各地职工医保门诊待遇会有一些差异，大家有不清楚的细节，可以打电话咨询参保地医疗保障局。

医保咨询服务热线：参保地区号+12393。

1、门（急）诊待遇

（1）门诊统筹

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，同步完善城乡居民医保门诊统筹。

职工医保门诊统筹制度，即参保职工在门诊统筹定点医药机构就诊发生政策范围内门诊医疗费用，职工医保基金按规定给予支付。

职工门诊统筹待遇享受期，与职工医保待遇享受期一致。

以西安市职工医保为例：

I、起付线

一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。

II、支付比例

在职职工门诊统筹支付比例为：一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%。

退休人员支付比例，按医疗机构级别相应提高5%。

具体详见下图：

III、最高支付限额

在职职工门诊统筹每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。

年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

IV、门诊统筹医保支付金额，纳入年度统筹基金支付限额。

V、特别提示

参保人员凭定点医药机构处方，在西安市开通职工门诊统筹服务的定点零售药店，购买医保目录内药品发生的费用，由统筹基金按规定支付。

起付标准、支付比例和最高支付限额，执行与西安市一级医疗机构相同的医保待遇政策，定点零售药店与定点医疗机构门诊统筹年度支付限额合并计算。

（2）门诊慢特病待遇

门诊慢特病，是门诊慢性病和门诊特殊疾病的统称。

门诊慢性病、门诊特殊病、门诊慢特病，这些词其实都不是医学上的概念，而是医疗保障层面的概念。

总体来说，各地的门诊慢特病，一般指医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或治疗方式定义为门诊慢特病，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病等。

相比普通门诊统筹，门诊慢特病的报销待遇更高，能够减轻参保人员的经济负担。

需要注意的是，要享受门诊慢特病待遇，需要先办理门诊慢特病备案或认定。

目前，不同地区的门诊慢特病保障水平存在明显差异，具体表现为病种保障目录不统一、报销待遇差异大、不同险种之间差异明显等。

门诊慢特病覆盖的病种数量和具体支付规则如起付线、报销比例、封顶线、支付限制条件等，以各统筹地区政策为准。

墨公子专门写过门诊慢性病和门诊特殊疾病的专题文章，感兴趣的保子请移步：

《一文读懂「门诊慢性病」，这项隐藏的医保福利你知道吗？》

《一文读懂「门诊慢特病」，每年能省几十万！》

（3）门诊急救抢救

以西安市职工医保为例，门诊紧急抢救病种范围包括：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

参保居民因门诊急救抢救入住非定点医疗机构发生的费用，按照医疗机构等级及相应支付比例予以支付，不属于门诊急救抢救的费用不纳入住院统筹支付。

（4）门诊特殊检查治疗

以西安市职工医保为例，参保职工在定点医疗机构，发生的下列特殊检查治疗，可以享受门诊特殊检查治疗报销待遇，检查项目和报销比例见下表：

（5）中医门诊病种

以西安市职工医保为例，参保职工在西安市定点医疗机构门诊，使用中医适宜技术治疗面瘫病、中风病、腰痛病（限气滞血瘀型），产生的诊疗服务费纳入医保基金支付范围。

中医门诊病种、报销比例和年度支付限额，见下表：

（6）门诊特殊药品待遇

以西安市职工医保为例，参保职工门诊使用特殊药品治疗所发生的费用（必须符合西安市特殊药品政策规定和特殊药品适应症条件），须先由参保职工个人按4%的比例自付相应的费用后，再按76%比例进行报销。

其中：使用咪唑立宾、吗替麦考酚酯、麦考酚钠、西罗莫司4种特药，按门诊特殊病种流程报销；即先由参保职工个人按4%的比例自付相应的费用后，再按94%比例进行报销。

注意：患者使用价格高于支付标准的同通用名药品，超出支付标准的部分由患者自付。

2、住院待遇

职工医保住院待遇，同样设置起付标准、支付比例、最高支付限额、支付限制条件等，具体以参保地医保支付政策为准。

总体而言，医院等级越高，起付标准越高，报销比例越低。

以西安市职工医保为例，参保职工因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，根据医院级别和分级诊疗要求，按规定享受报销待遇。

（1）住院费用统筹基金起付标准，见下图：

在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。

（2）住院费用统筹基金支付比例，见下图：

（3）年度最高支付限额

在一个自然年度内，参保职工统筹基金年度最高支付限额为40万元。

（二）职工大额医疗费用补助

墨公子专门写过一篇关于职工大额医疗费用补助的专题文章，有兴趣的保子请移步：

《什么是补充医疗保险？什么是职工大额医疗费用补助》

1、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险，主要是保障参保居民基本医疗保险之外、个人负担的符合医保相关规定的医疗费用。

2021年1月，国家医疗保障局发布《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》。

同时发布的还有《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》，在这份清单中的「补充医疗保险制度」部分，明确提出：

1、城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2、职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

3、公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

2、职工大额医疗费用补助

城乡居民有大病保险护体，城镇职工也有大额医疗保险加持。

大额医疗保险，是指为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，政府组织和建立的一种补充医疗保险。

（1）保障对象

保障对象，职工医保的全部参保人。

（2）筹资方式

职工大额医疗费用补助，需要缴纳一定的费用。

I、筹资渠道：各统筹区不统一，一般由单位或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担。

II、筹资标准：各统筹区也不统一，有的统筹区按照职工医保缴费基数的一定比例筹资，有的统筹区按定额筹资。

从公开数据看，各地职工大额医疗费用补助的筹资费用并不高，人均每月10元左右。

（3）待遇支付

职工大额医疗费用补助的待遇支付，同样没有国家统一规定的标准。

起付标准、报销比例、最高支付限额（有的地方没有），具体由各统筹区自行制定，各位保子可以咨询当地医保部门。

以深圳市为例，2023年9月7日，深圳市医疗保障局发布《深圳市医疗保障办法》。

自2023年10月1日起，深圳市原补充医疗保险，调整为大病保险。

职工医保、城乡居民医保参保人，均可按规定享受大病保险待遇。

大病保险不再另外缴费，其待遇支出分别从职工医保、城乡居民医保统筹基金支付。

大病保险对住院及门诊特定病种等基本医疗费用中的个人自付合规高额费用进行「二次支付」，起付线为1万元，支付比例分段设定，1万元以上3万元以下为70%，3万元及以上部分为80%。

大病保险年度支付限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，连续参保时间越长，年度支付限额越高，连续参保时间满72个月以上的，年度支付限额为100万元。

（三）医疗救助待遇

墨公子专门写过一篇关于医疗救助的专题文章，有兴趣的保子请移步：

《什么是医疗救助？医疗救助都有哪些待遇？》

1、医疗救助

医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象，参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等报销后，个人负担的合规医疗费用，按规定予以报销，帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

医疗救助按照「先保险、后救助」的原则，对经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定分类实施救助。

2、医疗救助制度

在《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》的「医疗救助制度」部分，明确提出：

1、对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

2、对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》数据，2022年全国医疗救助支出626亿元，医疗救助基金资助参加基本医疗保险8186万人，实施门诊和住院救助11829万人次。

3、医疗救助待遇

2021年11月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），对夯实医疗保障制度托底保障功能做出系统安排。

（1）救助对象范围

医疗救助是医保三重保障的托底层，并不是每位参保人都能雨露均沾。

哪些人可以享受医疗救助待遇呢？国家为此也是操碎了心。

一是不断拓展救助对象范围，从收入型贫困向支出型贫困延伸。

二是优化救助对象分类，根据困难程度、医疗费用负担等情况，分类管理救助对象。

救助对象分为以下四类：

I、低保对象和特困人员；

II、低保边缘家庭和纳入监测范围的农村易返贫致贫人员；

III、因病致贫重病患者；

IV、县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

（2）资助参保

全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人员。

定额资助标准，由省级人民政府根据实际确定。

（3）救助费用保障范围

主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的以下三类费用：

I、住院费用；

II、因慢性病需要长期服药的费用；

III、患重特大疾病需要长期门诊治疗。

医疗救助基金支付费用包括，基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用。

医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医（诊）疗项目，原则上应符合国家有关基本医保基金支付范围的规定。

（4）起付标准

对不同救助对象，实施分类、分档救助。

参照统筹地区上年度居民人均可支配收入一定比例，分类设定救助起付标准。

I、低保对象和特困人员：

原则上取消起付标准，暂不具备取消条件的地区，起付标准不得高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%；

II、低保边缘家庭和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口：上年度居民人均可支配收入10%左右；

III、因病致贫重病患者：上年度居民人均可支配收入25%左右。

（5）救助比例

低保对象和特困人员，符合规定的医疗费用，可按不低于70%的比例给予救助；其他救助对象救助水平，原则上略低于低保对象。

（6）倾斜政策

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助比例由统筹区根据实际情况确定。

（7）筹资渠道

医疗救助基金，主要通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹资。

说个冷知识，社会救助、医疗救助、临时救助、住房救助等，属于社会保障，这些保障项目无需个人缴费。

4、符合条件的职工，可以享受医疗救助待遇

目前，国内多个省市发布相关文件或政策，符合条件的参保职工，同样可以享受医疗救助医保待遇。

西安市医疗救助，主要采取资助参保、门诊救助、住院救助相结合的方式进行。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担（不含跨省、跨年度情况）仍然较重的，实施二次救助。

符合西安市医疗救助相关政策的参保职工，可以享受门诊救助、住院救助和二次救助。

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