表3：单独EVT组不进行IV tPA的指征与分类（CABG，冠状动脉搭桥术；EVT，血管内治疗；GI，胃肠道; ICH，脑出血；tPA，组织纤溶酶原激活剂）。

数据收集

研究收集基线资料、影像资料、临床特征及不良安全结局发生率。基线资料包括年龄、性别、种族、入院NIHSS得分、发病时间、高血压病史、糖尿病史、心房纤颤史和吸烟史。不良安全结局事件包括症状性与非症状性颅内出血。症状性颅内出血被定义为24h CT提示颅内出血并且NIHSS评分增加4分或更多。非症状性出血定义为CT提示颅内出血而不伴随神经功能的恶化。所有患者在介入治疗24±4h 内进行MRI及非增强CT检测。临床预后指标包括出院时的mRS评分、住院时间和死亡率。影像学结局良好定义为再通成功（改良TICI评分≥2b）。

统计分析

两组和两个亚组分别进行单变量分析，连续变量（年龄，入院NIHSS得分）的t检验，合并症和结局的z检验，基线特征（性别，种族/民族）的卡方检验。logistic回归分析用于确定 EVT+ IV tPA 与 (1) 死亡率，(2) 出院结局良好(mRS score 0–2)， (3) TICI 评分良好 (2b–3)，(4)症状性ICH四者之间的相关性。

结果

在研究期间收集共189名患者，平均年龄70.44±12.90, 42.9%为女性。其中IV tPA + EVT组109例（平均年龄68.17±14.28岁，女性占41.3％），EVT组80例（平均年龄73.54±9.84岁，女性占45.0％）。患者基线资料见表1。

表1：单独EVT与EVT+IV tPA组基线与结局变量单因素分析（EVT，血管内治疗；mRS，改良Rankin量表；NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表；TICI，脑梗塞溶栓；tPA，组织纤溶酶原激活剂。

EVT+IV tPA组发病至溶栓的中位时间为1h 35min，IV tPA至EVT治疗的中位时间为1h 9min。EVT+IV tPA组及单纯EVT组的发病至EVT穿刺的中位时间分别为181min及172min (p=0.201）。EVT+IV tPA组及单纯EVT组发病至再通的中位时间分别为224min及206.5min（p=0.168）。EVT+IV tPA组症状性颅内出血比例为 13.8%，而单纯EVT组仅5% (p=0.0478)。两组间出院时的死亡率、平均NIHSS评分、成功再通(TICI 2b–3)率及出院时良好临床结局(mRS 得分 ≤2)比率无明显统计学差异。EVT+IV tPA组的整体住院时长 为11.02±8.42 天（中位数±SD），而单独EVT组为8.23±5.21 天 (中位数±SD)（p=0.0056）。

IV tPA +EVT中60分钟内亚组及61-270min亚组间在再通率、症状性颅内出血发生率、出院时的mRS评分等上无明显统计学差异（表2）。但是，由于样本量小，我们的亚组分析只是在此设计中产生的假设，并未提供任何确凿的证据。

表2：EVT+IV tPA亚组基线与结局变量单因素分析（mRS，改良兰金量表；MT，机械血取栓术；NIHSS，国家 卫生研究院卒中量表；TICI，脑梗塞溶栓；tPA，组织纤溶酶原激活剂）

在调整混杂因素后，多因素线性回归结果表示EVT+IV tPA组及单纯EVT组在死亡率、出院时临床结局及TICI得分上无明显统计学差异。而EVT+IV tPA组的症状性颅内出血比例更高（OR=1.346, 95%CI 1.031 to 1.96, p=0.039）（表4）。

表4：进行IV tPA对LVO患者EVT治疗结局的影响多因素回归分析（mRS，改良兰金量表；TICE，脑梗塞溶栓；tPA，组织纤溶酶原激活剂）

结论

本研究表明在EVT前进行IV tPA与单纯EVT治疗相比，有着更高的症状性颅内出血发生率及更长的住院时间，且与单纯EVT相比并不改善临床结局（两组间成功再通率、出院时死亡率及出院时mRS评分0–2比率间无明显统计学差异）。因此，需要进一步的随机临床试验对EVT前进行IV tPA的安全性及有效性进行评估。

专家点评

IV tPA可以预防微血管血栓形成，保持远端脑灌注，并可以为无法接受血管内治疗患者提供血管再通的可能性。目前国内外指南对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者均建议符合条件的患者首选静脉溶栓后桥接血管内治疗。然而，IV tPA增加脑出血概率，并可能延误机械取栓时机，从而提高了致残率和死亡率，并且需要的治疗费用更高。最近也不断有研究显示直接机械取栓可获得与桥接治疗相似的临床疗效。但鉴于目前研究的局限性，多中心前瞻性研究亟需开展，为IV tPA治疗大血管闭塞型急性脑卒中的疗效，是否该作为血管内治疗的预治疗，给药方案等提供确切证据。随着取栓技术的发展，机械取栓所需的手术时间不断缩短，再通成功率也在不断提高，在这种技术发展的背景下，桥接治疗的潜在优势是否还存在需要进一步验证，直接取栓技术是否可完全代替桥接治疗还需要更多的高质量多中心研究出现。此外，在直接取栓治疗疗效不断被研究认可的同时，仍需进一步研究甄别哪些患者将是支架取栓技术的最佳获益人群。

专家简介

JNIS中文版编委

蔡学礼

主任医师 在读医学博士 浙江大学研究生导师。丽水市中心医院神经内科主任。现任浙江省医师协会神经内科分会神经介入学组副组长；浙江省医学会神经病学分会神经介入学组副组长；国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会委员；国家卫健委缺血性卒中介入专业委员会委员；中国医师协会神经介入专业委员会委员；浙江省医师协会中西医结合分会第一届委员会常务委员；中国研究型医院神经介入专业委员会委员；浙江省卒中学会常务理事；浙江省卒中学会预防与控制分会副主任委员等；先后获国家卫生健康委脑防委全国“突出贡献专家奖”，“2019年度浙江大学好医生奖”、“浙江省卫生高层次创新人才”、“中国卒中青年科学家”等称号。

翻译者简介

陈柳静

浙江大学神经病学在读研究生，丽水市中心医院住院医师。

引用本文:

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原文相关信息

ContributorsAEH provided the research question, analyzed the data, and revised the paper. VMR developed the statistical analyses, drafted the paper, and revised the paper. LP, WT, and AQ revised the paper.

FundingThe authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

Competing interestsAEH: consultant for Medtronic, Microvention, Penumbra, Stryker, Genentech, Balt, Viz.ai, and GE Healthcare.

Patient consent for publicationNot required.

Provenance and peer reviewNot commissioned; externally peer reviewed.

Data availability statementData are available upon reasonable request. This includes individual participation data that underlie the results reported in this article, after deidentification. Data may be shared with investigators whose proposed use of the data has been approved by an independent review committee identified for this purpose and may be used for individual participant data meta-analysis. Contact corresponding author.

版权信息

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